PPM It BHS Final PDF
PPM It BHS Final PDF
CATATAN PENULIS
Secara global, banyak negara yang menuju penyediaan jaminan pelayanan kesehatan universal sedang mencari bentuk
metode pembayaran penyedia layanan (MPPL) yang paling tepat untuk sistem kesehatan mereka. Salah satu kunci
sukses untuk memilih secara tepat adalah mengkaji dulu kesiapan sistem teknologi informasi dan komunikasi (STIK) di
tingkat nasional dan di tingkat individu penyedia layanan (provider), lintas operasional kedua sistem, dan rencana
investasi lanjutan di masa depan. Reformasi MPPL akan memicu perbaikan STIK karena adanya keterkaitan mekanisme
pembayaran dengan data. Kedua komponen sistem kesehatan ini saling terkait, menciptakan situasi dimana kita harus
memilih, "ayam atau telur" lebih dulu dalam mengawali proses reformasi.
Hasil analisa MPPL terpilih dan studi kasus terapan diungkapkan dalam buku berjudul Designing and Implementing
Health Care Provider Payment Systems (Disain dan Pelaksanaan Sistem Pembayaran Penyedia Layanan Kesehatan)
dengan editor John C. Langenbrunner, Cheryl Cashin dan Sheila O'Dougherty dan dipublikasikan oleh World Bank tahun
2009. Bab 5 (Health Management Information Systems: Linking Purchasers and Providers oleh Dennis J. Streveler dan
Sheila M. Sherlock) menyoroti tantangan STIK yang harus dihadapi dan pelajaran yang dapat diambil dari hasil terapan di
berbagai negara. Isi makalah ini merupakan lanjutan dari Bab tersebut. Tujuan utamanya adalah untuk menjawab
pertanyaan yang muncul di berbagai negara yang sedang menjalani reformasi, serta menyajikan data nyata untuk
mempermudah pembuat kebijakan dan pakar teknologi informasi (TI) memahami implikasi MPPL pada STIK.
Khususnya, tulisan ini menyajikan:
1) Kerangka konsep untuk memahami teknologi informasi (TI) yang dibutuhkan dalam menerapkan berbagai pilihan MPPL
serta pertukaran (trade-offs atau in exchange for), dan implikasi pilihan-pilihan tersebut.
2) Bukti manfaat peningkatan teknologi informasi (TI) untuk mendukung MPPL, diambil dari contoh-contoh terapan di
negara-negara yang telah melaksanakan.
3) Telaah studi kasus dari negara-negara yang melakukan investasi TI untuk mendukung reformasi, menggali pendukung
kunci (key enablers), langkah kebijakan, tindak lanjut teknis serta manfaat yang dihasilkan.
4) Pelajaran yang dilaporkan negara-negara ini dan langkah-langkah praktis dalam proses memasukkan investasi TI dalam
perencanaan reformasi.
Para penulis percaya bahwa kebijakan program dan pemilihan disain harus dipacu oleh kepentingan negara dan
warganya, dan para penentu kebijakan di tingkat nasional merupakan kelompok yang pada tempatnya untuk membuat
keputusan tersebut. Makalah ini tidak bermaksud menghakimi atau menawarkan rekomendasi metodologi PPM
tertentu untuk diadopsi ataupun teknologi informasi tertentu untuk diterapkan. Tujuan penulis hanya sebatas
menyoroti kompleksitas dan biaya yang mungkin muncul akibat dari keputusan yang diambil, dengan demikian
mempersiapkan para pembuat kebijakan untuk mampu membayangkan konteks pilihan sebelum diterapkan.
Ucapan terima kasih disampaikan kepada Abu Dhabi, Belanda, Filipina, Korea Selatan dan Thailand untuk sumbangan
pengalaman mereka. Makalah ini ditulis dengan dukungan dana dari Rockefeller Foundation sebagai bagian dari
Jaringan Belajar Bersama tentang Jaminan Kesehatan Universal (Universal Health Coverage). Anggota jaringan umumnya
pembuat kebijakan dan praktisi dari negara-nagara berpendapatan rendah dan menengah yang saling belajar satu sama
lain, bersama-sama memecahkan masalah, dan secara kolektif menghasilkan dan menggunakan pengetahuan baru, alat
bantu dan pendekatan inovatif lainnya untuk mempercepat pencapaian jaminan kesehatan universal.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................... 4
Apakah perbedaan persyaratan dan kemampuan Teknologi Informasi dan Komunikasi
menurut metode pembayaran penyedia layanan kesehatan yang diinginkan ................................................. 7
Dapatkah tingkat kecanggihan ditingkatkan ketika tingkat kemampuan bertambah? .............................................. 10
Bagaimana memprioritaskan pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi?................................................. 12
Seperti apakah gambaran di masa depan? ................................................... 17
Langkah-langkah praktis selanjutnya........................................................................................................................ 24
Kesimpulan .................................................... 26
Appendix.................................................... 27
Kata Pengantar
Studi kasus: Wakil Menteri Kesehatan di ibukota Jasmania2 meninjau kemajuan yang dicapai dan tantangan yang
dihadapi dalam membangun jaring pengaman sosial di negaranya. Dua tahun sebelumnya pemerintah mengeluarkan
undang-undang (UU) jaminan pelayanan kesehatan bagi semua warga negara. Keputusan ini menimbulkan perdebatan
yang berlarut-larut, termasuk protes dari profesi medis yang khawatir bagaimana rumah sakit (RS) dan dokter akan
dipilih, dibayar dan dievaluasi. Supaya disetujui parlemen (DPR), uraian tata-laksana di UU sengaja dibiarkan tidak terinci
dan Kementerian Kesehatan meneruskan sistem pembayaran fee-for-service dan tagihan klaim (claims-based) karena
kedua metode ini sudah berlangsung lama. Ternyata makin lama para penyedia layanan makin tidak suka dengan
rencana pemerintah. Keberadaan UU baru berhasil meningkatkan permintaan layanan sampai tiga kali lipat, berarti
mampu meningkatkan pendapatan lebih tinggi, namun sejauh ini yang terjadi adalah penundaan pembayaran bagi para
penyedia layanan kesehatan. Klaim yang tadinya terbayarkan dalam waktu 60-hari, sekarang proses pembayarannya
bisa tertunda sampai berbulan-bulan. Sistim pendaftaran pasien dan sistem pengolahan klaim kewalahan dengan
lonjakan volume permintaan yang tidak terduga. Tingkat kepuasan penyedia layanan maupun pasien jatuh terpuruk ke
titik terendah, dan pemimpin politik khawatir akan reaksi masyarakat. Kementerian Kesehatan paham bahwa kombinasi
metode pembayaran penyedia layanan dan STIK yang tepat bisa mengatasi hal ini, namun pilih yang mana dulu?
Untuk lebih memahami pertanyaan di atas, diadakan pertemuan kelompok kerja lintas-sektor guna membahas dan
menyarankan mekanisme baru pembayaran penyedia layanan kepada kementerian utama (seperti kesehatan dan
keuangan). Draft usulan yang dipertimbangkan memakai metode pembayaran kapitasi bagi pelayanan kesehatan primer
dan sekunder, dan pembayaran claim-based bagi pelayanan kesehatan tersier. Kelompok kerja ini terdiri dari pemangku
kepentingan di berbagai instansi pemerintah dan lembaga swadaya masyarakat, termasuk perwakilan penyedia layanan
medis dan kelompok advokasi pasien. Topik provider payment mix menjadi pokok perdebatan.
[2] Jasmania merupakan negara fiksi dalam studi kasus ini. Pertama kali digunakan di Lokakarya Joint Learning Network Expanding
Coverage di Mombasa, Kenya, Juni 2011. Uraian lebih rinci bisa dibaca di Joint Learning Networks website
www.jointlearningnetwork.org/resources/documents/jasmania-case-study.
Inti perdebatan adalah kekhawatiran masalah keberlanjutan (sustainability) dan pengendalian biaya. Bagaimana
memastikan bahwa metode pembayaran yang baru ini tetap mempertahankan pelayanan berkualitas namun tidak
membuat penyedia layanan menjadi bangkrut? Bagaimana menyesuaikan sistem teknologi informasi yang sudah megapmegap dalam memproses klaim-klaim yang ada untuk bisa mengakomodasi metode baru pembayaran penyedia
layanan? Apakah sistem TI dibangun berdasar apa yang sudah ada atau lebih baik dibangun baru samasekali; dan apa
dampaknya bagi sistem TI rumah sakit yang sudah berjalan? Perlukah Kementerian Kesehatan membentuk badan
penyelenggara asuransi kesehatan nasional yang terpisah untuk mengkonsolidasikan pilihan manfaat yang ada atau
cukup dengan menetapkan standar prosedur tentang informasi yang harus dipenuhi para penyedia layanan?
Sementara ini hanya ada sedikit pilihan skema cakupan pelayanan kesehatan universal, tidak sebanyak perusahaan
asuransi swasta; sedangkan undang-undang tidak menata perlu tidaknya skema-skema ini dikonsolidasikan dalam satu
program. Masing-masing skema memiliki metode pembayaran penyedia layanan yang berbeda, formulir klaim yang
berbeda dan mengumpulkan data yang juga berbeda. Rumah sakit dan penyedia layanan di Jasmania menganggap
sistem yang ada terlalu rumit, memerlukan banyak staf untuk mengisi dan memproses formulir yang berbeda.
Penyedia layanan kesehatan di Jasmania ingin melihat peningkatan efisiensi namun juga khawatir akan perubahanperubahan yang muncul. Kuatir akan kelangsungan hidup keuangan mereka, pembiayaan operasional dan sistem
informasi serta khawatir akan peran dan nasib investasi mereka dalam sistem informasi? Wakil menteri menghadapi
tugas sulit untuk memastikan apakah sistem baru ini mampu langsung berfungsi, mampu menunjang pelayanan
berkualitas, akurat dalam mengumpulkan data, mampu memproses pembayaran, serta sukses di mata para pemimpin
politik. Bagaimana para pemimpin Jasmania dapat menciptakan semua ini? Di mana sebaiknya mereka mulai?
Studi kasus di atas biasa ditemui praktisi kesehatan di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah yang saat ini
sedang menuju perluasan akses pelayanan kesehatan bagi semua warga negara melalui penyelenggaraan asuransi
kesehatan nasional atau program jaminan pelayanan kesehatan (mis., Indonesia, Ghana, Kenya dan Malaysia).
Memperluas jaringan pengaman sosial merupakan prioritas banyak negara di dunia, lebih dari 30 negara tahun lalu
melaksanakan upaya aktif untuk membuka jalan kearah perluasan akses atau jaminan kesehatan universal.
Perluasan cakupan pelayanan kesehatan yang nyata seringkali merupakan hasil perpaduan proses politik dan legislatif
yang rumit, dan bervariasi penerapannya sesuai pertimbangan dan rincian aturan tata cara pelaksanaan dan
administrasinya. Kadang-kadang reformasi muncul sendiri secara cepat luar biasa ("big bang") seperti di Taiwan,
Thailand dan Ghana. Sehingga, persetujuan politik dan penata-laksanaan sistem harus mengejar ketinggalan tersebut.
Di negara-negara lain (mis., Vietnam, Indonesia dan Filipina), proses perluasan cakupan berjalan setahap demi setahap
disertai perubahan undang-undang sedikit demi sedikit. Namun, bagaimana pun reformasi diundangkan, proses
memperluas cakupan yang efektif, pelaksanaan yang tidak terlalu rumit, dan tercapainya kemampuan keuangan untuk
bertahan dalam jangka panjang, memerlukan upaya keras tanpa lelah selama bertahun-tahun.
Keputusan pertama dan terpenting setelah berhasil melewati reformasi di tingkat politik adalah memilih metode
pembayaran penyedia layanan (MPPL). Pemilihan ini penting karena menentukan kemana aliran dana; apa jenis layanan
yang tepat; dan berapa insentif diperlukan untuk terselenggaranya pelayanan jaminan kesehatan yang efisien, mudah di
akses dan berkualitas. Metode pembayaran penyedia layanan (MPPL) mencerminkan besaran perubahan, dibandingkan
metode anggaran tradisional atau metode pembiayaan menurut besaran tagihan dari sisi suplai. Setelah terpilih,
metode pembayaran penyedia layanan perlu terus menerus diperbaiki berdasarkan umpan balik dari penyedia layanan,
pasien dan pendapat pembuat kebijakan dan pelaksana.
Ketersediaan dan kecanggihan STIK dan kemampuan teknologi informasi untuk terhubung satu dengan yang lain disebut
"interoperabilitas," dan menjadi faktor kunci untuk keberhasilan menyelenggarakan MPPL terpilih. Kemampuan sistem
untuk mendaftar pasien, mengkoding secara standar dan melacak pasien, memasukan klaim data pemanfaatan, serta
melakukan proses pembayaran dengan cepat apapun bentuk formulir atau sistem asuransi atau rumah sakit yang
5
terlibat, menentukan tingkat kepuasan penyedia layanan dan pasien secara keseluruhan. Bahkan, jika diterapkan dan
digunakan dengan tepat, STIK dan data yang dihasilkan dapat digunakan untuk memberi gambaran kualitas penyedia
layanan dan deteksi munculnya masalah kesehatan baru untuk ditambahkan pada sistem kesehatan secara
berkelanjutan dan penyediaan perangkat tambahan jika diperlukan. Strategi STIK dapat mengkatalisis reformasi MPPL
dan perencanaan tujuan program selanjutnya. Diperlukan kebijakan awal yang tidak terlalu rumit (jangan mudah gagal),
namun kebijakan yang memungkinkan penambahan kompleksitas secara bertahap dari waktu ke waktu sesuai peta
rencana STIK.
Metode pembayaran penyedia layanan (MPPL) dan STIK terkait seperti "ayam dan telur" - keduanya sangat tergantung
satu sama lain; keberhasilan yang satu akan terkait dengan keberhasilan yang lainnya. Namun, interaksi antara
keduanya belum cukup dipahami dan sering tidak matang dipertimbangkan dalam desain dan rencana reformasi.
Tujuan dari tulisan ini adalah untuk memberikan rujukan pemikiran kepada para pengambil keputusan baik mengenai
MPPL maupun desain STIK yang menunjang jaminan pelayanan kesehatan untuk semua. Halaman berikut akan
menyoroti hubungan sebab-akibat antara MPPL dan STIK, melalui sebuah kerangka kerja agar memudahkan memahami
persyaratan dan trade-offs dari pilihan-pilihan yang berbeda; sekaligus menyajikan contoh-contoh dari negara-negara
di mana MPPL dan STIK ayam dan telur nyatanya dapat berkembang bersama-sama.
[3] Kelompok terdiri dari 23 ahli asuransi kesehatan global dari berbagai organisasi termasuk Bill & Melinda Gates Foundation,
Eureko, HP Enterprise Solutions, National Health Insurance Fund, National Health Security Office (Thailand), PATH, PharmAccess
Foundation, Public Health Informatics Institute, Results for Development, Rockefeller Foundation, Vektis, dan World Health
Organization yang berkumpul di Amsterdam untuk pertemuan ini
Bagaimana menentukan pembayaran tarif dasar (base-payment)? Semua metode pembayaran yang mengandalkan
pembayaran kedepan (prospektif) dalam jumlah tetap (fixed) harus memiliki data dan mekanisme revisi tarif dasar
secara terus-menerus. Sedangkan metode anggaran global sederhana hanya menggunakan data volume pelayanan yang
dilaporkan penyedia pelyanan untuk menetapkan jumlah maksimum pembayaran keseluruhan; dan biaya-per-pelayanan
(fee-for-service) membutuhkan rumusan perhitungan yang lebih rinci dan negosiasi spesifik per tindakan atau jenis
layanan yang dicakup paket asuransi.
Apa saja penyesuaian untuk tarif dasar (base-payment)? Menentukan dan menghitung biaya tambahan pada tarif
dasar harus mempertimbangkan perbedaan-perbedaan yang dapat dibenarkan, misalnya, data karakteristik penduduk,
penyedia layanan, atau individu pasien. Metode kapitasi sederhana mungkin tidak menyesuaikan tarif dasar per kepala,
tetapi versi yang lebih canggih akan menyesuaikan dengan memasukkan faktor-faktor seperti struktur usia, jenis kelamin
populasi pasien yang dihadapi penyedia layanan, tingkat kejadian (preva lence) penyakit kronis, atau biaya hidup relatif
di wilayah tempat pelayanan (mis., pedesaan vs perkotaan).
Bagaimana, proses yang terjadi, ketika pasien didaftar oleh penyedia layanan? Fungsi utama terkait MPPL adalah
fungsi menetapkan dan mendaftarkan jumlah pasien cakupan per penyedia layanan. Metode anggaran global dan
kapitasi juga bersandar pada jumlah pasien yang terdaftar di penyedia layanan dalam menghitung besaran pembayaran.
Metode pembayaran fee-for-service atau case-based juga memerlukan daftar pasien per penyedia layanan.
Bagaimana kenyataannya, cara penyedia layanan menagih biaya pelayanan? Proses penagihan pembayaran oleh
penyedia layanan berdampak besar pada persyaratan administrasi dan teknologi informasi. Pembayaran fee-forservice contohnya menciptakan sejumlah besar klaim yang harus diperiksa dan dinilai keabsahannya tugas yang sulit
dan makan waktu lama jika tidak memiliki STIK tepat guna ( klaim elektronik. Metode case-based menciptakan lebih
sedikit jumlah klaim yang harus diperiksa namun klaim di sini lebih kompleks dan lebih mahal nilainya. Sebaliknya,
kapitasi dan metode anggaran global secara efektif tidak memerlukan unit penagihan terpisah, meskipun seharusnya
tetap perlu untuk persyaratan pelaporan dan keperluan monitoring dan evaluasi.
Bagaimana pembayaran final dihitung? Data yang dibutuhkan untuk menghitung besaran pembayaran akhir bervariasi
seperti contoh-contoh di atas. Untuk metode anggaran global dan kapitasi (yang biasanya menyediakan pembayaran
prospektif kepada penyedia layanan untuk jenis tindakan dalam periode tertentu) tidak ada informasi tambahan yang
diperlukan. Tapi untuk fee-for-service atau case-based (pembayaran retrospektif), hasil telaah data klaim akan
menentukan perhitungan pembayaran akhir, termasuk juga apakah maksimum biaya cakupan sudah tercapai.
Bagaimana penyedia layanan dipantau? Tugas pemantauan penyedia layanan kesehatan bukan fungsi utama asuransi,
tetapi merupakan aspek penting dari monitor dan evaluasi cakupan dan kinerja penyedia layanan yang berkelanjutan.
Sementara setiap program asuransi kesehatan dapat mengatur sendiri persyaratan pelaporan oleh penyedia layanan,
perlu dicatat bahwa kegiatan pokok asuransi kesehatan sendiri merupakan sumber informasi penting penilaian kualitas
pelayanan, identifikasi penipuan, dan akhirnya menganalisis tren penyakit yang mungkin mempengaruhi keberlanjutan
keuangan pada jangka panjang. Sistem claims-based menurut definisi memerlukan pelaporan rinci dari besarnya
pemanfaatan yang pada dan pada gilirannya dapat digunakan untuk monitoring, Metode pembayaran lainnya memiliki
persyaratan pelaporan yang lebih independen untuk memungkinkan pemantauan.
Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini akan berdampak dramatis dalam membantu penentuan kebutuhan
persyaratan STIK dan administrasi serta batasan cakupan program asuransi kesehatan. Tidak berarti bahwa bisa
ditemukan satu MPPL yang demikian sederhana sehingga tampak terbaik untuk dipilih. Di bab berikut akan dibahas
bagaimana masing-masing MPPL ternyata kompleks, memiliki fleksibilitas besar dan terbuka untuk kemungkinan
perbaikan yang berkelanjutan dan peningkatan kecanggihan dari waktu ke waktu.
10
Rumah sakit - rumah sakit besar juga memiliki anggaran STIK yang lebih besar dan sumber daya manusia dengan
kemampuan menggunakan teknologi informasi canggih yang lebih tinggi. Jadi lebih strategis untuk meluncurkan
program dengan rumah sakit terbesar yang mampu dengan cepat memanfaatkan konsep otomatisasi, membiarkan
rumah sakit lainnya mengikuti sejalan dengan waktu, menjalani pengalaman mendapat insentif atau denda, sementara
negara mengesahkan kamus data kesehatan nasional.5
Turunnya beban administrasi dengan otomatisasi rumah sakit besar akan mengurangi beban pengurusan klaim dan
pengumpulan data secara manual dari penyedia layanan lain.
Tantangan terakhir adalah ketika penyedia layanan menerima MPPL yang berbeda dari pembayar yang berbeda. Di
negara-negara OECD (penanda tangan konvensi Organisation for Economic Co-operation and Development) kebanyakan
sistem pembayaran berdasarkan kapitasi atau tunai langsung setelah pelayanan (fee for service); pembayaran dilakukan
setelah mencapai jumlah sasaran yang disepakati (pay for performance), hal mana membutuhkan data tambahan di luar
sistem pelaporan utama. Menggunakan MPPL yang berbeda untuk jenis penyedia layanan yang berbeda, seperti
kapitasi untuk pelayanan kesehatan primer dan pembayaran berbasis kasus (case-based) untuk pelayanan kesehatan
sekunder, mungkin lebih cocok untuk penyedia layanan dan lebih mudah untuk praktisi TI.
5
) Kamus data kesehatan nasional adalah kumpulan istilah dan protokol standar untuk pengumpulan data kesehatan yang
disepakati bersama. Menyepakati kamus data kesehatan nasional memungkinkan kedua pihak, penyedia layanan kesehatan dan
pembayar mengembangkan sistem yang lebih harmonis. Jaringan Belajar Bersama menerbitkan satu set makalah mengenai
penyusunan kamus data kesehatan nasional pada tahun 2010. Harap lihat di http://www.jointlearningnetwork.org/sites/
jlnstage.affinitybridge.com / file / HealthDataDictionarySeries.pdf
11
mereka akan enggan untuk mengubah STIK tersebut tanpa dukungan nyata dan pelatihan. Mungkinkah reformasi
asuransi kesehatan menyediakan tambahan dana untuk peluncuran STIK?
Setelah membahas panjang lebar beberapa pertanyaan kritis sekitar data dan informasi yang dibutuhkan untuk MPPL
yang sudah ada dan yang akan direncanakan, kita harusmemikirkan cara memetakan komponen khusus arsitektur
teknologi informasi dari skema asuransi kesehatan nasional. Gambar 4 menyajikan konsep arsitektur dengan fitur
lengkap asuransi kesehatan nasional - dikembangkan untuk Jaringan Belajar Bersama oleh Paul Stepney dari Systems
Architect. Didalamnya dijabarkan rangkaian fungsi, proses, dan database sebagai pokok-pokok kegiatan operasional
dalam menjalankan asuransi kesehatan, terlepas dari MPPL yang digunakan.
Walau Gambar 4 menampilkan gambaran sistem yang tampak luar biasa kompleks, sangat jarang ada sistem informasi,
termasuk sistem informasi asuransi kesehatan nasional, yang sekaligus menerapkan semua komponen. Sebaliknya,
proses pembangunan sistem dimulai dengan fitur prioritas baru kemudian ditambah secara bertahap, mencerminkan
perubahan evolusi MPPL dan prioritas nasional. Lebih seperti strategi "merangkak, berjalan, berlari" dalam meletakkan
fondasi masa depan STIK nasional.
1 . Anggota, penyedia layanan dan fasilitas pendaftaran: Unsur mendasar pertama adalah mengidentifikasi calon
anggota (tertanggung), penyedia layanan kesehatan yang memenuhi persyaratan kualitas, dan lokasi tempat layanan.
Tiap negara harus setuju di awal proses penentuan kebijakan tentang cara mengidentifikasi calon tertanggung, dan
bagaimana membangun pusat database yang dapat diakses semua. Idealnya, database ini sudah ada (misalnya, sistem
registrasi vital nasional) tetapi, bila tidak ada, negara perlu merencanakan adanya database nasional di masa depan
yang mampu menyimpan semua data program perlindungan sosial. Penulis merekomendasikan referensi laporan
13
"Explaining International ID Programs report yang dapat ditemukan di situs www.jointlearningnetwork.org. Untuk
informasi lebih lanjut, ditampilkan pula studi kasus yang diterbitkan Kantor Keamanan Kesehatan Nasional Thailand
(National Health Security Office of Thailand) tentang kemajuan kegiatan di area ini.
Selain kode ID (identifikasi unik) setiap individu (calon tertanggung), setiap penyedia layanan (baik perorangan dan
fasilitas) di semua tingkat di sistem kesehatan harus memiliki kode pengenal unik yang disimpan dalam database
terpisah. Sangat penting bahwa apotek dan laboratorium juga didaftarkan untuk memastikan akurasi informasi dan
semua aspek biaya.
2. Kamus data kesehatan: Kesepakatan tentang data inti yang akan dikumpulkan sejak awal, idealnya bisa mencakup
informasi yang diperlukan berbagai jenis perusahaan asuransi jika ada lebih dari satu dan semua pemangku
kepentingan. Langkah pertama adalah menciptakan satu bahasa agar sistem-sistem yang berbeda dapat "berbicara"
satu sama lain atau interoperable. Kamus data kesehatan (Health Data Dictionary atau HDD) menjadi sangat berguna
menurut pengalaman sejumlah negara (misalnya, Australia, Abu Dhabi), sebagai repositori untuk penyamaan definisi
operasional data. Penyamaan istilah merupakan tugas sulit karena harus mendapat konsensus dari seluruh pemangku
kepentingan, namun menyepelekan hal ini bisa menimbulkan lebih banyak masalah di belakang hari. Kenyataan
menunjukkan banyak negara hanya memiliki program asuransi kesehatan dan sistem informasi rumah sakit yang
terpisah-pisah (fragmented).
Sistem informasi di banyak negara sering di desain khusus hanya untuk organisasi tertentu, karena umumnya tidak
dirancang untuk berkomunikasi (berbagi) dengan sistim organisasi lain. Ketiadaan bahasa antar program asuransi dan
antar fasilitas pelayanan kesehatan mempersulit pertukaran informasi tentang pasien, diagnosis, pembayaran, dan data
lain yang diperlukan untuk memberikan layanan berkualitas dan memudahkan transaksi di sektor kesehatan. Apotik,
penyedia layanan kesehatan swasta, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit, dan pembayar layanan sering memiliki
sistem sendiri-sendiri yang berbeda cara kodingnya, protokol, standar dan teknologinya sehingga menghambat
kemungkinan berbagi data. Hal ini menimbulkan tantangan besar, menyebabkan keterlambatan pembayaran,
peningkatan biaya transaksi, penggunaan sumber daya yang tidak efisien, dan potensi tindak pengobatan yang tidak
standar dan penipuan. Merencanakan peningkatan harmonisasi sedini mungkin dapat memudahkan reformasi proses
pembayaran penyedia layanan serta pembangunan teknologi infomasi dan komunikasi.
3. Minimum Data-set: Proses menyusun kamus data kesehatan, mendengarkan pendapat masyarakat (publik),
menyebarkan informasi dan memberikan pelatihan untuk kedua pihak pembayar dan penyedia layanan kesehatan mengambil waktu yang lama. Mengikut-sertakan semua data yang diperlukan merupakan tantangan besar, karena itu
penulis merekomendasikan agar dicari kesepakatan tentang minimum data-set yang berasal dari kamus data. Hal ini
terutama penting pada sistem claims-based di mana digunakan standar singkatan (abstract) untuk peng-kode-an setiap
klaim. Model yang digunakan rumah-sakit di Australia terdiri dari:
Diagnosa utama
Diagnosa tambahan (komplikasi dan ko-morbiditas), terhitung sampai dengan 10 diagnosis
Tindakan utama (prosedur pokok)
Usia pasien
Status Pemisahan
Jenis kelamin
Lama tinggal di rumah sakit (LOS)
Berat badan bayi baru lahir saat masuk
Panjang alat pembantu pernafasan untuk bayi
Status pada hari yang sama
Status hukum kesehatan jiwa
14
4. Koding standar: Koding dari diagnosa sangat erat terkait dengan hubungan inter-operabilitas dan data essensial
minimum yang sudah disepakati (misalnya, ICD 9, ICD 10) untuk dipergunakan oleh semua sistem penyedia layanan
kesehatan. Kesepakatan sejak awal akan standar penyedia layanan, koding diagnosis, prosedur, dan koding farmasi obat
yang akan digunakan diperlukan untuk memastikan kemampuan inter-operabilitas. Pilihan-pilihan ini harus dibuat
dengan tujuan peningkatan ("upgrade") dari waktu ke waktu. Saat ini, banyak negara lebih memilih mengadopsi standar
yang sudah ada untuk menyederhanakan skema asuransi. Tidak saja ini layak dilakukan, juga sangat berguna untuk
mampu menerapkan standar atau perangkat lunak (software) terbaru yang dibuat negara lain atau tingkat global.
5. Privasi dan protocol pengaman: Kesepakatan, penerapan, transparansi, konsistensi, dan protokol ketat yang
menjamin privasi dan keamanan untuk penyedia layanan dan pembayar. Privasi pada dasarnya adalah data/informasi
yang harus dilindungi (misalnya, informasi tanda kenal diri), dan "keamanan" adalah bagaimana pengamanannya
(misalnya, firewall, enkripsi), jadi keduanya perlu dipisahkan walau saling terkait. Hal ini merupakan pendukung penting
sebab pemanfaatan pelayanan kesehatan tergantung pada rasa percaya antara pasien dan penyedia layanan kesehatan,
khususnya dalam penyimpanan data sensitif (misalnya, status HIV-positif). Lebih rumit jika terjadi di negara-negara di
mana penyedia layanan kesehatan adalah pemerintah, sedangkan tingkat kepercayaan masyarakat terhadap lembagalembaga pemerintah umumnya rendah dan standar privasi dan keamanan data tidak diterapkan seperti seharusnya.
Sementara menyoroti hal-hal di atas, perlu diingat bahwa semua pihak harus terus berpatokan pada mantra
"merangkak, berjalan, lari. Ketika kesepakatan diambil bersama untuk menyepakati standar, sebaiknya jangan tergoda
untuk mengumpulkan semua data sekaligus, karena hanya akan menambah jumlah dan kompleksitas unsur-unsur data.
15
Menurut pengalaman penulis, negara-negara yang mengembangkan sistem informasi baru sering terjebak keinginan
mengembangkan sistem canggih yang bisa melakukan semua hal sekaligus, tetapi malah berakhir dengan masalah
penerapan tanpa akhir dan tidak terlihat adanya pertambahan manfaat. Inilah sebabnya mengapa langkah ke-3 yaitu
membangun minimum data-set sangat kritis. Para penulis menyarankan mengambil contoh dari negara-negara yang
memiliki rencana lebih pragmatis dan pelaksanaan dilakukan secara evolusi.
Cara Korea Selatan melakukan migrasi ke arsitektur perusahaan asuransi nasional yang komprehensif merupakan contoh
yang baik ditiru oleh banyak negara yang bermaksud memetakan evolusi alami pembangunan sistem berskala besar.
Pusat Data Perusahaan Asuransi Kesehatan Nasional didirikan sebagai sistem terpadu pertama di bulan Oktober 1998
dan kemudian manajemen perusahaan ini digabungkan dengan manajemen 140 asosiasi perusahaan asuransi dalam
sistem terpadu kedua di bulan Juli 2000. Setelah beroperasi selama enam tahun, desain arsitektur dirancang ulang pada
bulan Oktober 2006 sebagai satu sistem terpadu. Sejak saat itu, sistem telah diperluas untuk mengakomodasi sistem
pemulihan bencana bersama (2007), asuransi perawatan jangka panjang (2008), dan empat jenis asuransi sosial
tambahan lainnya. Sistem yang dihasilkan digambarkan pada Gambar 5 (pada halaman sebelum ini).
Cara pembayaran kombinasi (provider payment mix) akan menentukan fitur mana yang pantas diprioritaskan sejak awal
perencanaan arsitektur perusahaan, dan penentuan prioritas ini penting karena tidak banyak sistem informasi yang
dibangun dalam waktu satu malam. Kuncinya adalah memilih fitur yang tepat dikembangkan untuk berfungsi di awal
kegiatan program; kemudian secara bertahap diperluas sesuai ketersediaan anggaran dan sumber daya manusia.
16
Box 1: Belanda Standarisasi pertukaran data dalam sistem kesehatan majemuk (Keterangan
lebih lanjut bisa ditemui di www.vektis.nl)
Sistem kesehatan negara Belanda adalah majemuk (pluralistic) dan sangat tergantung pada sektor swasta, terdiri dari
30 perusahaan asuransi dan lebih dari 55.000 tenaga profesional kesehatan. Di tahun 2011, sekitar 48,2 milyard Euro
per tahun mengalir ke sistem perawatan kesehatan dalam bentuk lebih dari 100 juta klaim individu. Dalam sejarah,
pertukaran dan pengelompokan data jumlah ini merupakan tantangan besar. Untuk mengatasi masalah ini, Belanda
mengawali dengan harmonisasi standar-standar, otomatisasi cara pengolahan klaim dan proses pendukungnya, dan
mengandalkan pemanfaatan operasional pertukaran dan pengelompokan data secara strategis.
Proses harmonisasi standar di Belanda dimulai pada tahun 1985 dengan upaya pertama mengembangkan standar untuk
pertukaran informasi klaim antara penyedia layanan dan perusahaan asuransi di segmen pelayanan kesehatan kuratif.
Awal tahun 2000, dikembangkan standar untuk pertukaran informasi klaim perawatan jangka panjang dan manajemen
penyakit. Standar ini kemudian diperbarui pada tahun 2009 untuk memasukkan validasi e-claim dan selanjutnya
diperbaharui secara terus-menerus sesuai perubahan perundang-undangan dan evolusi persyaratan fungsional dari
waktu ke waktu. Saat ini, klaim data semua perusahaan asuransi dan penyedia layanan dikumpulkan di gudang data
pusat yang dapat diakses dan dianalisis oleh organisasi pemerintah/penelitian dan perusahaan asuransi.
Standardisasi serta konsolidasi data dan arus informasi di Belanda telah menghasilkan keuntungan operasional dan
strategi. Secara operasional, standarisasi dan pengolahan elektronik berhasil mengurangi beban administrasi pada
sistem, diperkirakan menghemat 400-600 juta Euro per tahun, juga mengurangi kesalahan administratif, dan
memperpendek masa proses klaim dan pembayaran untuk seluruh spektrum penyedia asuransi kesehatan. Secara
strategis, juga memungkinkan analisa perubahan pola gangguan kesehatan masyarakat dan pola konsumsi perawatan
kesehatan (volume, biaya, dan kualitas) untuk digunakan para pembuat kebijakan dan memperkuat evaluasi kinerja
secara lebih ketat. Hal ini menambah penghematan sekitar 1,5 miliar Euro per tahun.
18
Data yang kaya ini pada gilirannya menghasilkan penghematan biaya yang luar biasa bagi pemerintah, lebih dari 1,5
miliar Euro per tahun dihemat karena rasionalisasi pembelian dan perencanaan. Disamping itu bisa dihemat pula biaya
administrasi sebesar 400-600 juta Euro setiap tahunnya. Organisasi Vektis sebagai pengembang standar, terdiri dari
perusahaan-perusahaan asuransi swasta, bertanggung jawab menjaga pusat data kesehatan nasional ini.
Pengalaman di Abu Dhabi memiliki banyak kesamaan dengan pengalaman di Belanda secara struktural tetapi juga
terlihat kontras dalam hal kecepatan pengembangan sistem karena niat kuat pemerintah, ketersediaan dana yang
memadai, dan tidak ada peninggalan infrastruktur lama (meskipun sudah ada investasi signifikan dalam sistem teknologi
informasi yang perlu dibangun, bukan untuk mendukung yang lama). Pemerintah Abu Dhabi memutuskan akan
menerapkan program asuransi kesehatan nasional secara total antara tahun 2006 dan 2008, yang mencakup pelayanan
kesehatan primer, sekunder dan perawatan tersier (plus farmasi) dengan menggunakan administrasi pengolahan
transaksi secara online (ada enam transaksi: klaim, pengiriman uang, otentikasi,kelayakan (eligibility), otorisasi dan
resep). Transaksi Abu Dhabi mengikut-sertakan lebih dari 50 titik data, termasuk kode pengidentifikasi (identifier)
(pasien, klinisi dan fasilitas), diagnosa, pengobatan, obat/dosis dan/atau perangkat medis, hasil laboratorium/klinis,
biaya, dan hasil akhir. Komponen utama sistem Abu Dhabi tercantum di www.shafafiya.org.
Setelah sistem Abu Dhabi dibangun, regulator sektor kesehatan (Pemegang Otoritas Kesehatan Abu Dhabi, atau HAAD)
langsung mulai menggunakan data terkumpul untuk memahami dan menyesuaikan MPPL menurut data yang
dikumpulkan di samping untuk menyediakan analisis rinci kinerja sistem kesehatan (lihat www.haad.ae/statistics). Sejak
awal, HAAD menggunakan sistem data untuk mengarahkan perhatian ke program unik penanggulangan penyakit tidak
menular; dikenal dengan nama"Weqaya" (artinya, pencegahan dalam Bahasa Arab, lihat http://bit.ly/x4VV4z).
19
Gambar 7 menunjukkan sejauh mana HAAD sudah berhasil menentukan penyebab kematian utama dan
mengidentifikasi bagaimana kerangka kebijakan dan metode pembayaran penyedia layanan (MPPL) sebaiknya dikelola.
Seperti yang diperlihatkan Gambar 7, "data telah merubah segalanya."
Box 2: Abu Dhabi Menggunakan daya ungkit data di program baru asuransi kesehatan
untuk mempercepat perbaikan pembayaran penyedia layanan, kualitas dan hasil akhir
(Keterangan lebih lanjut bisa ditemui di www.haad.ae dan www.shfafiya.org)
Pada tahun 2006, Emirat Abu Dhabi memutuskan untuk melakukan restrukturisasi sistem perawatan kesehatan
tradisional yang berorientasi hanya ke fasilitas kesehatan milik pemerintah (public-sector-driven) ke model asuransi
kesehatan komprehensif yang memisahkan kewajiban kontribusi pengusaha dan pemerintah. Dengan sumber daya
keuangan yang memadai dan jumlah penduduk yang terbatas, pemerintah Abu Dhabi memutuskan dibutuhkan
reformasi untuk meningkatkan kualitas dan hasil akhir setara dengan biaya yang dikeluarkan. Tahun 2007, Abu Dhabi
juga memutuskan restrukturisasi Badan Otoritas Pelayanan Kesehatan (General Authority for Health Services) badan
pengelola fasilitas kesehatan masyarakat - memisahkan fungsi regulasi dan kebijakan dari kegiatan manajemen fasilitas.
Abu Dhabi menyadari pentingnya data dalam sistem baru dan peningkatan pengetahuan, insentif dan transparansi
untuk dapat meningkatkan kualitas dan hasil akhir. Semua klaim diproses secara elektronik melalui sistem web yang
canggih, dapat diandalkan, dan sepenuhnya terstandarisasi. Data standar lengkap dengan arsitektur yang bisa dibuka
siapa saja (open source) juga tersedia secara online (www.shafafiya.org). Data klaim agregat disediakan melalui layanan
web untuk berbagai instansi pemerintah, peneliti, dan kelompok analisa statistiks (melalui Panel data standar). Panel ini
aktif mengelola evolusi berkelanjutan dari data standar untuk optimalisasi kualitas dan pemanfaatan data, serta
pengembangan pemanfaatan baru (misalnya, ePrescribing yang diluncurkan pada 2012).
Selain efisiensi operasional terkait dengan proses pengolahan klaim elektronik dan pertukaran data, kemampuan
teknologi informasi dari sistem baru telah menemukan segudang ide strategis yang terkait dengan biaya perawatan
kesehatan, kualitas dan hasil akhir. Ketersediaan data dan kemampuan pengolahan elektronik telah memungkinkan Abu
Dhabi untuk memperkenalkan skema Bayar untuk Kualitas dan Bayar untuk Sehat dengan insentif pada perbaikan
kinerja penyedia layanan kesehatan dan identifikasi hal-hal yang menguatirkan penduduk seperti meningkatnya
prevalensi penyakit tidak menular (melalui program baru bernama "Weqaya (lihat http://bit.ly/x4VV4z)).
Dalam semua kasus, adalah penting untuk menayangkan kerangka kerja yang dapat memaparkan dan mengukur
manfaat dari reformasi MPPL dan investasi STIK secara terus menerus. Setiap investasi teknologi informasi harus
dijabarkan sejelas mungkin apa dampaknya terhadap perbaikan penyediaan pelayanan ke masyarakat, pemberian
pelayanan dengan unit biaya lebih rendah, atau keduanya.
------------------Di Filipina, penurunan jumlah klaim yang dikelola dan jangka waktu pembayaran penyedia layanan merupakan indikator
kunci yang suksesnya didukung investasi teknologi informasi. Selain itu, perlu melihat manfaat lain secara kreatif guna
menarik investasi. Penurunan lama waktu mengisi formulir memang menjadi kunci pemasaran ke para penyedia
layanan, sedangkan peningkatan kepuasan baik pihak penyedia layanan maupun pasien adalah kunci pemasaran ke
pengambil kebijakan dan pemimpin politik.
20
Korea Selatan merupakan contoh baik lainnya untuk melihat bagaimana kebijakan MPPL dan STIK berkembang bersamasama dari waktu ke waktu, masing-masing saling mempengaruhi dan mendukung yang lain. Gambar 8 menunjukkan
sistem asuransi kesehatan publik Korea Selatan. Sistem ini diawasi oleh Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan dan
dua lembaga lainnya: Perusahaan Asuransi Kesehatan Nasional (National Health Insurance Corporation, NHIC) berfungsi
sebagai penanggung (insurer) dan Badan Telaah dan Pengkajian Asuransi Kesehatan (Health Insurance Review &
Assessment Service, HIRA) yang melaksanakan review dan penilaian biaya medis.
21
kunjungan dan jumlah pengobatan maka cenderung menyebabkan overtreatment. Untuk mengurangi pelayanan yang
tidak diperlukan, sistem Diagnosis Related Group (DRG) diperkenalkan pada tahun 2002 dan diterapkan untuk
kelompok penyakit tertentu di mana overtreatment sering terjadi. DRG awalnya terbatas pada tujuh kelompok
diagnostik yang ditetapkan lebih dulu (predefined) dan dibayar terbatas agar dapat meminimalkan overtreatment dan
pengeluaran pribadi untuk kesehatan.
Kemampuan teknologi informasi HIRA dan hasil pengumpulan data, membuat HIRA mampu menggunakan informasi
administratif untuk menghitung serangkaian indikator kualitas perawatan. Informasi ini digunakan untuk memberikan
umpan balik pada kinerja penyedia layanan kesehatan dan pemerintah dan juga diterbitkan untuk diketahui masyarakat
umum.
Menggabungkan banyak perusahaan asuransi ternyata malah menyederhanakan prosedur administrasi menjadi lebih
mudah, dan pemberian wewenang kepemimpinan ke lembaga khusus yang melakukan penilaian objektif juga menjamin
reformasi. Bentuk (skema) asuransi tunggal melancarkan arus manajemen dan efektivitas operasional serta
memungkinkan penerapan teknik manajemen canggih seperti sistem pembayaran e-klaim (EDI, Portal).
Tersedianya pelayanan klaim lewat komputerisasi di Korea Selatan dan penilaian langsung sangat didukung oleh
pemerintah lewat investasi proaktif di bidang STIK antara tahun 1990-an dan awal 2000. Korea Selatan memfasilitasi
sistem penomoran registrasi penduduk, penggunaan internet di mana-mana dan pertukaran informasi tentang
pelayanan kesehatan, termasuk informasi tempat, informasi obat, dan informasi lembaga kedokteran. Mengumpulkan
informasi dipermudah dengan adanya komputerisasi menyeluruh institusi medis.
Peningkatan kualitas informasi dilakukan dengan menerapkan standar Korea Selatan atau mengadopsi standar global
lain seperti: koding klasifikasi pelayanan, pembayaran/kode obat bagi yang tidak mampu membayar, istilah dan
pertukaran informasi. Melalui kegiatan seperti ini, upaya peningkatan kualitas kesehatan nasional dilakukan terus
menerus melalui analisa informasi yang lebih akurat dan efisien serta tercermin dalam kebijakan yang berlaku.
23
Terapkan pendekatan merangkak, berjalan, berlari: Banyak perusahaan asuransi mencoba pendekatan big bang,"
lewat pengembangan STIK canggih yang diharapkan mampu melakukan segalanya sekaligus. Beberapa memang sukses
dengan pendekatan ini, tetapi resikonya besar dan banyak yang akhirnya gagal. Visi yang komprehensif sangat penting,
namun mendefinisikan dan melaksanakan langkah-langkah pertama pemilihan MPPL jauh lebih penting lagi.
Otomatisasi fungsi yang terpenting dulu, barulah menciptakan daya tarik pembangunan untuk sistem selanjutnya,
sambil menarik dukungan investasi pembangunan STIK yang dibutuhkan di masa depan. Berfokus pada penerapan
MPPL dan pengolahan klaim adalah titik awal penting, karena ini adalah fungsi pusat kegiatan inti asuransi kesehatan
dan seringkali menjadi sumber masalah politik ketika kinerjanya dinilai tidak baik.
Kaitkan tujuan operasional dengan tujuan kebijakan: Beberapa negara berhasil mengkaitkan tujuan operasional
kegiatan otomatisasi dan efisiensi administrasi dengan tujuan kebijakan yang lebih luas. Filipina telah menggunakan
tujuan kebijakan pemerintah untuk meningkatkan manfaat administrasi dan memperluas cakupan sebagai alasan
investasi STIK yang menjanjikan perbaikan operasional sehingga para penyedia layanan kesehatan bersedia ikut serta.
Menyusun strategi yang jelas dan bertautan dapat menciptakan kemudahan yang mengarah ke perbaikan tujuan
operasional dan kebijakan.
Rancang kerangka kerja untuk mengukur manfaat: Seperti layaknya inisiasi reformasi besar lain, investasi STIK dan
reformasi MPPL harus menyajikan ukuran manfaat yang spesifik, terukur sejauh mungkin, seperti di Belanda dan Abu
Dhabi. Memang sulit mengukur manfaat dan mengkaitkannya secara langsung dengan inisiatif tertentu, namun suatu
kerangka kerja sederhana mampu meningkatkan kepercayaan masyarakat. Di Thailand, kerangka kerja STIK mampu
menjamin ketersediaan anggaran dari tahun ke tahun. Kerangka kerja yang menggambarkan besaran manfaat investasi
STIK menjadikan TI dan komunikasi tidak lagi tampak seperti pusat biaya namun lebih sebagai modal penting yang
sangat dibutuhkan dalam menjalankan program asuransi kesehatan nasional.
25
Kesimpulan
Tulisan ini difokuskan pada langkah-langkah proses dan perubahan bertahap dari reformasi metode pembayaran
penyedia layanan kesehatan (MPPL) dan investasi di sistem teknologi informasi dan komunikasi (STIK), namun perlu juga
didukung oleh kemitraan dan visi jangka panjang yang jelas tentang hasil akhir yang ingin dicapai. Hubungan
operasional antar-manusia merupakan langkah kunci untuk inter-operabilitas teknis. Waktu yang dihabiskan untuk
mengembangkan rencana jangka panjang dan jangka pendek tidak akan sia-sia. Masalah yang dihadapi banyak negara
yang diteliti terutama karena kelompok/ahli perancang skema polis asuransi faktor penentu kritis dari sistem
interoperabilitas seringkali bukan kelompok/ahli yang merencanakan investasi sistem teknologi informasi dan
komunikasi (STIK) untuk menjamin efisiensi kegiatan pokok asuransi kesehatan.
Lebih jauh, jarang sekali kelompok/ahli STIK mengenal atau berinteraksi dengan kelompok perancang metode
pembayaran penyedia layanan (MPPL). Mereka tidak berbicara dalam bahasa teknis yang sama. Jika demikian,
keputusan penting pelaksanaan akan dibuat secara top-down tanpa asupan dari bawah "bottom-up." Perlu ditekankan,
investasi STIK hanyalah alat bantu program jaminan perlindungan sosial suatu negara. Agar efektif, investasi ini perlu
dipahami, diprioritaskan dan diselaraskan. Para pembuat keputusan tentang kebijakan dan kegiatan pokok operasional
harus bekerja sama, sebab inter-operabilitas STIK dimulai dengan inter-operabilitas sumber daya manusia.
Sementara keluaran (end-state) dapat berbeda secara substansial menurut MPPL dan kebijakan terpilih serta kondisi
khusus suatu negara, kita mengetahui bahwa keluaran (hasil akhir) ditentukan juga oleh hal-hal berikut. Pertama,
sistem informasi yang kuat dan komprehensif mampu mengumpulkan semua informasi dan berfungsi sesuai kegiatan
pokok asuransi kesehatan. Kedua, sistem informasi dan kemampuan pengolahan klaim memainkan peran penting
dalam analisis kinerja dan penyempurnaan proses pengambilan keputusan di masa depan. Hampir semua informasi yang
dikumpulkan STIK, walau kelihatan tidak penting untuk operasi MPPL sehari-hari, ternyata berguna untuk pemantauan,
pengelolaan, dan/atau proses pembuatan kebijakan yang berkelanjutan. Oleh karena itu, sasaran STIK harus sangat
rinci, data dipilah dan dikumpulkan serta diolah sesuai kebutuhan pengguna akhir (end-users).
Pendekatan "big bang" (investasi besar-besaran) di bidang teknologi informasi (TI) sering tidak memiliki daya tarik politik
karena kendala keuangan atau teknis yang ada. Sebaiknya memakai pendekatan investasi bertahap yang mendahulukan
rencana untuk mengatasi kendala paling mendesak dan mendahulukan isu prioritas reformasi (disajikan dalam kerangka
kerja yang dapat mengukur manfaat hasil secara kuantitatif). Pendekatan ini bukan solusi kelas dua, tetapi pendekatan
yang mencerminkan pentingnya proses tahapan dengan revisi berulang dalam memperluas cakupan program asuransi
kesehatan nasional.
26
Appendiks
TINGKAT DASAR
SISTEM PEMBAYARAN
Tingkat Kecanggihan
Fungsi
Metode
Pembayaran
Deskripsi
Persyaratan
data
Penetapan
Biaya
Pendanaan Global
Kapitasi
Fee-for-service
Case-based
(Contoh: DRG)
Pendanaan penyedia
layanan kesehatan
berdasarkan
parameter sederhana
(mis., jumlah dana
sebelumnya atau
proyeksi volume).
Penyedia dibayar
dengan harga tetap per
layanan dilaksanakan
dengan atau tanpa
batasan. Jenis kategori
layanan terbatas.
Penyedia layanan
dibayar dengan
harga tetap per
pasien keluar
dengan atau tanpa
batasan.
Jumlah sebelumnya
atau jumlah layanan
DASAR
Total jumlah
pasien keluar
sebelumnya, pada
kasus sama
Penyesuaian
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Registrasi
Pasien
Area cakupan
Tidak ada
Tidak ada
Tagihan
penyedia
layanan
Tidak ada
Tidak ada
Total jumlah
tagihan yang
sebenarnya
Perhitungan
pembayaran
akhir
Tidak ada
Tidak ada
Perhitungan jumlah
keseluruhan [x] harga
untuk setiap layanan di
masing-masing
penyedia layanan
Perhitungan
jumlah
keseluruhan [x]
harga untuk
masing-masing
penyedia layanan
Pemantauan
penyedia
layanan
Indikator kinerja
terpilih (mis., rata-rata
lama tinggal di rumah
sakit)
Indikator kinerja
terpilih (mis.,
persentase rawat
inap dalam 30hari)
TINGKAT MENENGAH
SISTEM PEMBAYARAN
Tingkat Kecanggihan
Fungsi
metode
pembayaran
Deskripsi
MENENGAH
Persyaratan
data
Penetapan
biaya
Pendanaan Global
Kapitasi
Fee-for-service
Case-based
(Contoh: DRG)
Pendanaan penyedia
layanan kesehatan
berdasarkan
parameter sederhana
(mis., jumlah dana
sebelumnya atau
proyeksi volume)
dengan penyesuaian
case-mix pada level
departemen
Penyedia layanan
dibayar dengan satu
tarif tunggal untuk
masing-masing xxx
terdaftar, disesuaikan
dengan usia dan jenis
kelamin. Pendaftaran
sudah ditetapkan,
bukan bebas memilih.
Penyedia layanan
dibayar dengan harga
tetap per layanan yang
diberikan dengan atau
tanpa batasan. Jumlah
kategori layanan lebih
terbatas.
Pendanaan
sebelumnya dan
proyeksi jumlah
Penyesuaian
Jumlah kunjungan
atau pasien keluar
masing-masing
departemen
ALOS menurut
masing-masing
departemen
Pemanfaatan
pelayanan berdasarkan
kelompok usia dan
jenis kelamin
Tidak ada
Tidak ada
Registrasi
pasien
Area cakupan
Tidak ada
Tidak ada
Tarif
penyedia
layanan
Tidak ada
Tidak ada
Perhitungan
pembayaran
akhir
Tidak ada
Tidak ada
Perhitungan jumlah
keseluruhan [x] harga
untuk setiap layanan di
masing-masing penyedia
layanan
Jika ada batasan, maka:
penyedia layanan harus
memberi tahu jika
mendekati /melebihi
batas
Perhitungan jumlah
keseluruhan [x] harga
untuk masing-masing
penyedia layanan
Jika ada batasan, maka:
penyedia layanan harus
memberi tahu jika
mendekati /melebihi
batas
Pemantauan
penyedia
layanan
Indikator kinerja
terpilih (mis., ratarata lama tinggal di
rumah sakit)
Indikator kinerja
terpilih (mis., angka
rawat inap untuk
kondisi sensitif
pelayanan primer,
tingkat rujukan)
TINGKAT TINGGI
SISTEM PEMBAYARAN
Tingkat
Kecanggihan
Fungsi
metode
pembayaran
Kapitasi
Fee-for-service
Pendanaan penyedia
layanan kesehatan
berdasarkan parameter
sederhana (mis., jumlah
dana sebelumnya atau
proyeksi volume) dengan
penyesuaian case-mix
pada level pasien
Penyedia layanan
dibayar satu tarif
tunggal untuk setiap
individu terdaftar
disesuaikan
berdasarkan usia & jenis
kelamin; geografi;
status peyakit kronis.
Pendaftaran bebas
memilih.
Penyedia layanan
dibayar dengan harga
tetap per layanan
yang diberikan
berdasarkan skala
nilai relatif, dengan
atau tanpa batasan.
Penetapan
biaya
Penyesuaian
Data pemanfaatan
layanan pasien atau data
rincian pelayanan untuk
menghitung:
Jumlah kunjungan atau
rincian pelayanan
berdasarkan diagnosis
dan karakteristik
pasien lainnya
ALOS berdasarkan
diagnosis dan
karakteristik pasien
Pemanfaatan layanan
berdasarkan kelompok
umur dan jenis kelamin
Tidak ada
Struktur biaya
berdasarkan jenis provider
(misalnya, rumah sakit
pendidikan, publik /
swasta)
Area cakupan
Tidak ada
Tidak ada
Daftar pelayanan
yang diberikan
selama periode
penagihan
Deskripsi
TINGGI
Persyaratan
data
Case-based
(Contoh: DRG)
Pendanaan Global
Registrasi
pasien
Pemanfaatan layanan
berdasarkan status
penyakit kronis
Struktur biaya
berdasarkan wilayah
geografis
Tarif
penyedia
layanan
Tidak ada
Tidak ada
Perhitungan
pembayaran
akhir
Tidak ada
Tidak ada
Perhitungan jumlah
keseluruhan [x] harga
untuk setiap layanan
di masing-masing
penyedia layanan
Batasan:
pemberitahuan bila
penyedia layanan
mendekati /melebihi
batas
Pemantauan
penyedia
layanan
Indikator kinerja
terpilih (mis.,
kesesuaian
manajemen penyakit
kronis tepat guna)