BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

Central nervous system

stimulants: basic
pharmacology and relevance
to anaesthesia and critical
care
Ryan
Campbell
Simon P
Nama :Noor Amy Farhana
Young
NIM:C111 10868
Supervisor Pembimbing: dr A.M.Takdir
Musba,Sp.An-KMN
Residen Pembimbing: dr Asrah Alimin

Abstrak
SSP stimulan dapat diklasifikasikan sebagai
stimulan analeptik, stimulan psikomotor, atau
methylxanthines
Stimulan psikomotor (misalnya kokain dan
amfetamines) meningkatkan aktivitas sistem saraf
simpatik.
Sympathomimesis pada periode perioperatif dapat
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik ,
disritmia jantung, dan iskemia miokard.
Terapeutik methylxanthines digunakan
terutamanya untuk merangsang pusat
pernapasan.

Obat stimulant SPP sering terjadi

Penyalahgunaan???
Intoksikasi akut/kronik akibat
ketergantungan pada penggunaannya
Dokter anestesi dan intensivis
menangani masalah ini
Mempertimbangkan penggunaan
syimulant dalam perioperatif dan
pengaturan perawatan kritis
farmakologi dan efek samping harus
difahami

PENDAHULUAN

Stimulan
analeptik
kelompok
obat

digunakan untuk
meringankan pembiusan,
merangsang pusat
pernapasan dan
mengembalikan fungsi
sistem saraf pusat yang
mengalami depresi.
dikategorikan sebagai
konvulsan (strychnine,
picrotoxin dan
bicuculline) atau stimulan
pernapasan (doxapram,
nikethamide dan
pentylenetetrazole).

 Strychnine menyebabkan eksitasi CNS yang secara

kompetitifnya bertindak sebgai antagonis kepada
inhibitor glisin neurotransmitter.
Dalam dosis rendah pasien mengalami
peningkatan kesadaran, gelisah dan takipnea.
Dalam dosis yang lebih tinggi menghasilkan
respon motorik berlebihan kepada visual,
pendengaran dan stimulasi taktil, ekstensi tonik,
kejang generalisata, dan henti napas.

 Konvulsan yang lain termasuk picrotoxin dan

bicuculline yang merupakan antagonis kepada
neurotransmitter inhibitor,asam gammaaminobutyric (GABA).

 Bolus doxapram dapat digunakan

untuk mendorong ventilasi spontan
pada pasien dengan depresi
pernapasan setelah anestesi umum.
Infus doxapram secara terus
menerus (90-240 mg/jam) dapat
digunakan dalam insufisiensi
pernapasan yang akut, terutama
dalam eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronis(PPOK)

Stimulan psikomotor
Kelompok ini terdiri dari :
amida simpatomimetik( amfetamines, kokain, dan efedrin
Obat pengaktif reseptor adrenergik ini membangkitkan respons
menyerupai stimulasi saraf simpatis; (chronotropy, inotropy,
vasokonstriksi, bronkodilatasi, stimulasi pernapasan,
peningkatan kesadaran dan aktivitas psikomotor, tremor otot
serta menekan nafsu makan)

Simpatomimetik diklasifikasikan berdasarkan site of action:

1) bekerja secara langsung (acting di adrenoreseptor pascasinaptik),
2) bekerja secara tidak langsung,
3) dual acting (bekerja baik melalui mekanisme langsung dan
tidak langsung).

Mekanisme Simpatomimetik

1)Mencegah re-uptake dari monoamina

Melalui inhibisi Uptake-1, Sistem transporter yang tinggiafinitas kapasitas-rendah yang bertanggung jawab untuk
penyerapan neuronal monoamina ke terminal saraf. Uptake-1
memiliki relatif selektivitas untuk noradrenalin, dan
berhubungan dengan transporter norepinefrin (NET). Obat
penghambat Uptake-1 termasuk kokain dan trisiklik
antidepresan.
Melalui inhibisi Uptake-2, sistem afinitas-rendah, kapasitastinggi terkait dengan penyerapan extraneuronal
katekolamin.Uptake-2
dihambat
oleh kortikosteroid
dan
dengan
menghambat
transportasi
ke vesikel
bhaloalkylamines
(misalnya fenoksibenzamin).
penyimpanan
intraseluler
Dengan menghambat vesikular monoamin transporter-2
(VMAT-2), sehingga meningkatkan konsentrasi monoamina di
sitosol. Inhibitor VMAT termasuk amfetamines,
methamfetamine, MDMA, dan reserpine.

dengan meningkatkan
perpindahan katekolamin dari
vesikel penyimpanan
intraseluler.
dengan mencegah degradasi
metabolik katekolamin
Melalui inhibisi monoamine oxidase
(MAO) atau catechol-Omethyltransferase (COMT).

Gambar 1: Mekanisme Stimulan Psikomotor

Amfetamine
- Amfetamine :kelompok turunan sintetis
phenylethylamine, struktural mirip dengan
noradrenalin dan dopamine . Substitusi
dengan struktur kimia dari induk senyawa
amfetamin dapat menghasilkan beberapa
amfetamin analog, termasuk 3,4methylenedioxy-N-methylamfetamine (MDMA,
'ekstasi'), methamfetamine ('shabu'), dan
methylphenidate.

Amfetamines adalah stimulan psikomotor ampuh yang

mudah melewati sawar darah otak mengakibatkan
peningkatan kesadaran, kewaspadaan, mengurangi
kelelahan , insomnia, euforia, kegembiraan dan menekan
nafsu makan.

untuk pengelolaan attention deficit hyperactivity disorder

(ADHD) dan narkolepsi.
amfetamines seperti sibutramine telah diresepkan
sebagai anorexiants untuk membantu penurunan berat
badan.
Efek anorexic muncul terkait dengan penghambatan
serotonin dan pengambilan noradrenalin.

Namun, setelah studi Sibutramine Cardiovascular OUTcomes

(SCOUT), penggunaan sibutramine ditarik kembali karena
kekhawatiran terjadi risiko kardiovaskular.

Dosis amfetamines secara berulang telah dilaporkan

menyebabkan perilaku psikotik dengan disertai paranoia,
perilaku agresif dan halusinasi. Penggunaan yang lama dikaitkan
dengan toleransi dan ketergantungan fisik.
overstimulasi simpatik yang berbahaya dengan kombinasi obat
yang mempunyai jalur mekanisme yang berbeda, misalnya
administrasi efedrin untuk pasien secara bersamaan menerima
kokain, amfetamin, atau MAOI.
Kegiatan simpatik ditingkatkan dalam periode perioperatif
dapat mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik,
hipertensi berat, disritmia jantung, iskemik miokardiak,
dan mengubah persepsi nyeri.
Sebaliknya penggunaan kronis amfetamin dapat
menyebabkan kekurangan simpanan monoamine membawa
kepada kehilangan respons terhadap vasopresor, termasuk
resistensi efedrin

Pemantauan tekanan darah invasive harus dipertimbangkan, dan

antihipertensi (seperti GTN, labetalol, atau hydralazine; Tabel 1)
harus tersedia untuk mengelola hipertensi terkait-amfetamin .

el 1: Obat terpilih untuk menangani kasus krisis hipertensi pada orang d

Obat

Bolus

Kadar Infusi

Glyceryl Trinitrate

NA

0.5-24 mg/jam

(GTN)
Labetalol

5-50 mg

30-120 mg/jam

Hydralazine

5-20 mg

3-18 mg/jam

Propofol, thiopentone dan

benzodiazepin dianggap agen lebih
aman untuk anestesi atau sedasi
pada pasien untuk aktivasi
simpatik ; ketamin harus dihindari
karena efek stimulan
kardiovaskular . Jika agen
vasopressor diperlukan,
simpatomimetik yang bekerja
secara langsung (misalnya
metaraminol, fenilefrin) dianjurkan
lebih dari efedrin.

MDMA ('ekstasi')

1- , merupakan
stimulasi SSP dan
mempunyai efek
halusinogen.
2.MDMA bertindak
sebagai agonis
serotonergik secara
tidak langsung yang
potent, memblokir
pengambilan
serotonin di
transporter serotonin,
dan merangsang
aliran keluar
serotonin dari vesikel
penyimpanan.
3- Pelepasan
noradrenalin dan
dopamin juga
meningkat.

Konsumsi MDMA dikaitkan

dengan banyak komplikasi
yang berat. Peningkatan
serotonin menyebabkan
produksi hormon
antidiuretik (ADH) yang
berlebihan dikombinasikan
dengan volume asupan air
yang banyak dan kerugian
natrium daripada aktivitas
berat (misalnya menari)
dapat menyebabkan
hiponatremia yang fatal.

Methylphenidate
methylphenidate (Ritalin) merupakan
stimulan SSP ringan yang bertindak
dengan memblokir dopamin dan
noradrenalin re-uptake transporter,
sehingga meningkatkan dopamine dan
noradrenalin di kompartemen
Penelitian lebih
extraneuronal Studi hewan terbaru
lanjut sedang

lanjut sedang
dilakukan
menyelidiki
kegunaan
methylphenidate
pada pasien dengan
gejala
neurobehavioural
setelah trauma
cedera otak atau
stroke.

untuk
meningkatkan
perhatian,
kewaspadaan,
mengurangi
kelelahan, dan
dapat menimbulkan
perasaan euforia

menunjukkan
methylphenidate
mengurangi waktu
untuk timbulnya
efek anestesi umum
pada tikus yang
dibius
menggunakan
propofol atau
isoflurane

Kokain
Kokain merupakan alkaloid alami yang diekstrak dari daun coca
Erythroxylon

Pada konsentrasi
rendah, kokain
bertindak dengan
menghalang
reuptake
noradrenalin,
dopamin dan
serotonin di
persimpangan
sinaptik dengan
memblokir
transporter non
-selektif membran.
Pada konsentrasi yang
lebih tinggi, kokain
memblokir jalur
voltage-gated Na +

Iskemia miokard,
vasospasme arteri
koroner, takiaritmia,
hipertensi yang tidak
terkontrol, diseksi
arteri, perdarahan
intraserebral, dan
agitasi pasca operasi
telah dilaporkan
dengan penggunaan
kokain.

kokain masih
digunakan sebagai
topical anestesi dan
vasokonstriksi untuk
prosedur nasal;
sering digunakan
sebagai solusi Moffett
(campuran pra-siap
dari 10% kokain,
adrenalin, dan
bikarbonat
dosis kokain tidak
boleh melebihi 3 mg /
kgBB.

Modafinil

merupakan sebuah
agen wakepromoting yang
diizinkan untuk
pengobatan
mengantuk di siang
hari yang berlebihan
terkait dengan
narkolepsi.

Pada penelitian
hewan telah
menunjukkan
modafinil dapat
menghambat
noradrenalin dan
transporter
dopamin, atau
mungkin
meningkatkan
histamin, glutamate
dan pelepasan
serotonin.

Modafinil telah
terbukti
meningkatkan mood,
kelelahan, dan
kognisi pada pasien
kurang tidur.

Dosis tunggal
200 mg modafinil telah terbukti
meningkatkan pemulihan pada pasien bedah waktu
siang setelah anestesi general .

simpatomimetik, efedrin bekerja secara

langsung mengaktifkan post-synaptic aadrenoreseptor dan b-adrenoreseptor,
bersaing dengan noradrenalin untuk
lokal re-uptake ke sinaptik vesikel, dan
menghambat
tindakan
monoamine
oxidase.
Tachyphylaxis
bisa
terjadi
karena
kekurangan noradrenalin dengan dosis
secara berterusan. Secara klinis, efedrin
digunakan untuk pengobatan enuresis
nokturnal dan hipotensi terkait dengan
anestesi (3-12 mg bolus/IV).
Efedrin juga dapat digunakan untuk
mengobati episode hipotensi yang
berhubungan dengan cedera tulang
belakang.
Pseudoephedrine, sebuah stereoisomer
efedrin, umumnya ditemukan dalam
persiapan untuk mengobati hidung dan
kongesti sinus melalui vasokonstriksi
mukosa.
Meskipun
mirip
dengan
efedrin, pseudoefedrin memiliki esek
yang kurang pada SSP.

Efedrin

Methylxanthine

Derivatif xanthine seperti kafein dan teofilin bertindak sebagai

antagonis adenosine non-spesifik dan inhibitor kompetitif cAMPphosphodiesterase, yang memungkinkan siklik adenosin monofosfat
(cAMP) berkumpul dalam sel. Hal ini menyebabkan stimulasi CNS,
peningkatan kontraktilitas miokard, relaksasi otot polos (termasuk
bronkodilatasi) dan diuresis.
Teofilin

Kafein

manajemen asma akut dan kronis

serta pada penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK) dan
eksaserbasinya

Mekanisme kerja melalui stimulasi pusat

pernapasan pusat, meningkatkan
ventilasi , dan meningkatkan kepekaan
terhadap karbon dioksida.

pada konsentrasi rendah

teofilin berperanan pada saluran
pernafasan, antiinflamasi dan
efek imunomodulator
pada konsentrasi yang lebih
tinggi, agitasi, takikardia,
disritmia, dan kejang mungkin
terjadi.

pencegahan dan pengobatan apnea pada

bayi belum matang di unit perawatan
intensif neonatal
Cochrane review 2010 mengemukakan bahwa
kafein berguna sebagai teofilin dalam
pencegahan apnoeas sentral dalam neonates
yang belum matang, tapi dapat ditoleransi
lebih baik.
Dalam praktek anestesi, kafein telah digunakan dalam
mengurangi gejala-gejala sakit kepala sementara akibat
tusukan postdural (PDPH) - 300-500 mg / IV atau PO kafein,
sekali atau dua kali sehari -meskipun ada bukti yang
menunujukkan tingkat keberhasilannya rendah . Gejala
simptomatik dikurangkan berhubung dengan vasokonstriksi

Obat lainnya
Ketamine adalah derivatif phencyclidine ('PCP') yang
masih digunakan di anestesi untuk anestesi
disosiatif dan bersifat analgesik.
Ia memiliki stimulasi kuat pada sistem saraf simpatis, yang
diperkuat kesannya jika di administrasi bersama dengan
benzodiazepin.
dapat
menyebabkan psikosis pada dosis yang tinggi

dan penggunaan yang kronik. Antagonis opiat

(misalnya nalokson) dan benzodiazepine antagonis
(flumazenil) sangat terkenal membalikkan depresi
pernapasan
memiliki efek stimulasi jika diberikan dalam secara berlebihan .
Flumazenil telah dikaitkan dengan aktivitas kejang keras bila
digunakan untuk membalikkan benzodiazepin; maka sebaiknya
dihindari pada pasien dengan kejang / epilepsy.