FORMULIR EDUKASI
TERINTERGRASI RAWAT JALAN
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
No.
Penjelasan
Tanggal
Metode
Umur :
L/P
No. RM :
Evaluasi
Pasien/Keluarga
Nama
Pasien/Keluarga
Metode : Diskusi (D), Demonstrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O),
Praktik Langsung (PL)
Paraf/Nama
Edukator
Nama :
FORMULIR EDUKASI
TERINTERGRASI RAWAT JALAN
PENYULUHAN KELOMPOK
No.
Penjelasan
Tanggal
Metode
Umur :
L/P
No. RM :
Evaluasi
Pasien/Keluarga
Nama
Pasien/Keluarga
Metode : Diskusi (D), Demonstrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O),
Praktik Langsung (PL)
Paraf/Nama
Edukator