RSUP DR. M.

DJAMIL PADANG

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

No MR
Nama Pasien
Nama Ibu Kandung
Jenis Kelamin
Ruangan

:____________________
:____________________
:____________________
:____________________
:____________________

PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH PADA PASIEN

Apakah ada order DPJP untuk tranfusi darah/produk darah?
Apakah pasien telah dikonfirmasi identitas
dan informed consent?
Apakah pasien memiliki alergi?

Ya

Apakah pasien pernah tranfusi darah / produk darah

Jenis Darah / produk darah : Volume:.
Tanggal pemberian:..
Jam mulai :

Pernah
Tanggal Kadarluasa :
Jam selesai :

Perawat

Ya
Tidak

Perawat

Dokter

()(.)

PENGAWASAN (MONITORING ) PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Tanda tanda vital pasien tranfusi darah
Tanda
vital
TD
Nadi
Suhu
Nafas
Jam

60 menit sebelum
tranfusi darah

15 setelah mulai
darah

tranfusi

60 menit setelah
tranfusi darah

Paraf dan
nama
petugas

Tanda gejala abnormal yang muncul )*..

Perawat,
)* diisi jika ada

:_________________________
:_______________________
:________________________
:________________________
:________________________

DAN PRODUK DARAH PADA PASIEN

Ya, Jenis..
Tidak
Tanggal Kadarluasa :
Jam selesai :
Dokter

()
) PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

a vital pasien tranfusi darah

24 jam setelah
tranfusi darah

..
..
.

..

()