Anda di halaman 1dari 1

Tempelkan Stiker pasien disini

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul: .........


Ruang Rawat / Unit Kerja

PENGKAJIAN RISIKO LUKA DEKUBITUS


(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN

Kondisi Fisik

Baik

Sedang

Buruk

Sangat buruk

Status Mental

Sadar

Apatis

Bingung

Stupor

Aktifitas

Jalan Sendiri

Jalan dengan
bantuan

Kursi Roda

Di tempat tidur

Mobilitas

Bebas bergerak

Agak terbatas

Sangat terbatas

Tidak mampu
bergerak

Inkontinensia

Kontinen

Kadang-kadang
Int\kontinensia
Urin

Selalu
Inkontinensia
Urin

Inkontinensia
Urin & Alvi

SKOR
TOTAL SKOR

KETERANGAN:
16 20

: tidak ada risiko terjadi dekubitus

12 15

: rentan terjadi dekubitus

<12

: risiko tinggi terjadi dekubitus

YANG MENILAI:

(..)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas