PENILAIAN
Kondisi Fisik
Baik
Sedang
Buruk
Sangat buruk
Status Mental
Sadar
Apatis
Bingung
Stupor
Aktifitas
Jalan Sendiri
Jalan dengan
bantuan
Kursi Roda
Di tempat tidur
Mobilitas
Bebas bergerak
Agak terbatas
Sangat terbatas
Tidak mampu
bergerak
Inkontinensia
Kontinen
Kadang-kadang
Int\kontinensia
Urin
Selalu
Inkontinensia
Urin
Inkontinensia
Urin & Alvi
SKOR
TOTAL SKOR
KETERANGAN:
16 20
12 15
<12
YANG MENILAI:
(..)
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas