Anda di halaman 1dari 31

LAMPIRAN

PETUNJUK PENGISIAN
DATA MANUAL POSYANDU

LAMPIRAN I :

PERATURAN
NOMOR
TANGGAL

: ..........................
:........................
:

DAFTAR ISIAN
DATA POSYANDU
Nama Posyandu

............................................................

Alamat

Jalan....................................................

RT/RW

............................................................

Dusun/Lingkungan

............................................................

Desa/Kelurahan

............................................................

Kecamatan

............................................................

Kabupaten/Kota

............................................................

Provinsi

............................................................

Bulan

............................................................

Tahun

............................................................

Nama pengisi

............................................................

Pekerjaan

............................................................

Jabatan

............................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU


1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................
Nama & Tanda tangan
.............................................

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN


DATA POSYANDU
I. PENCATATAN MASTER DATA POSYANDU
1. Nomor Urut :.....
Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan
nomor urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya.
2. Tahun :...............
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain
4. Nama Posyandu ...................................................................
Diisi nama posyandu
5. Alamat Posyandu ................................................................
Diisi alamat posyandu
6. Penanggungjawab Umum ..................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggungjawab Operasional ........................................
Diisi nama penanggungjawab operasional
8. Ketua Pelaksana ..................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris .............................................................................
Diisi nama sekretaris
10.Jumlah Kader Posyandu......................................................
Aktif
Tidak Aktif

...................................Orang
.................................. Orang

11.Petugas
Petugas KB
Petugas Medis
Bidan Desa

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

12.Terintegrasi Program
PAUD
BKB
Terpadu/Lainnya

Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

II. PENCTATAN DATA UMUM POSYANDU


1. Tahun : ..................................................................................
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan :....................................................................................
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Jumlah Pengunjung
Jml Bayi (0-11 Bln)
Jml Baduta (12-23 Bln)
Jml Balita (24-59 Bln)
WUS
PUS
Ibu

....................................................... Bayi
....................................................... Bayi
....................................................... Bayi
....................................................... Orang
........................................................Pasangan
Hamil
Menyusui
.................... Orang
.................... Orang

4. Jumlah Bayi
5.

Lahir
Meninggal

................................... Bayi
................................... Bayi

Ju
mla

h Kematian Ibu hamil, salin, nifas


................................................................................................
Orang
6. Jumlah Petugas Hadir
7.

Kader PKK Posyandu


PLKB/PKB
Medis dan Paramedis

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

Ju
mla
h

Ibu Nifas
Dapat Fe
Dapat Vit A

................................. Orang
................................. Orang

8. Ibu Hamil
KEK
Anemia

................................. Orang
................................. Orang

III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU


1. Tahun : .........
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Bulan :..........
Diisi dengan bulan pendataan.
3. Ibu Hamil

4.

Jml Ibu Hamil


Jml Bumil Yang
Memeriksakan diri
Jml Yang Mendapat Fe

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

Ju
mla
h

Yang Menyusui :.................


5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang
KONDOM
PIL
SUNTIK

................................. Orang
................................. Orang
................................. Orang

6. Penimbangan BALITA
Jml Balita (S)asaran Posyandu
Jml BALITA punya (K)MS
Jml BALITA (D)itimbang
BALITA (Naik) BB
Jml BALITA (BGM)
Jml BALITA BGM Laki-laki
Jml BALITA BGM Perempuan

........................
........................
........................
........................
........................
........................
........................

BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA
BALITA

7. Jumlah BALITA
DAPAT VITAMIN A
KMS YANG KELUAR
Dapat Fe

.................................... BALITA
.................................... BALITA
Fe-1
Fe-2
.......... BALITA
........... BALITA
......................................... BALITA

BALITA Dapat PMT


8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi
HEPATITIS 0-7 HARI
BCG
DPT-HB
POLIO
CAMPAK

......................................... BALITA
......................................... BALITA
I
II
III
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I
II
III
IV
............ ............ ............ ............
BALITA BALITA BALITA BALITA
................................................
BALITA

B-I
B-II
B-III
......BALITA ......BALITA ......BALITA
I
II
...............BALITA
...............BALITA

HEPATITIS
TT

9. BALITA Yang Menderita DIARE


Jumlah BALITA Diare
Jumlah BALITA Dapat Oralit

............................... BALITA
............................... BALITA

IV. PENCATATAN SARANA POSYANDU


1. Tahun :.......
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Tempat Pelayanan
Gedung Sendiri
3.

Menumpang
Mebeleur

..................................
Ada/Tidak
.....................................Ya/Tida
k
..................................
Ada/Tidak

Jml

Timbangan
Bayi
BALITA
IBU

................................. Buah
................................. Buah
................................. Buah

4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak....................................Buah


5. Jml Formulir SIP....................................................................Buah
6. Jml Blanko SKDN...................................................................Buah
7. Jml Buku Catatan Keuangan...............................................Buah
8. Jml Alat Peraga Penyuluhan...............................................Buah

V. PENCATATAN PEMBINAAN POSYANDU PER DESA

1. Tahun :.......
Diisi dengan tahun pendataan.
2. Alokasi Dana
APBN

Rp.............................................
...
3.
APBD Provinsi
Rp.............................................
...
APBD Kabupaten/Kota
Rp.............................................
...
APBD Desa
Rp.............................................
...
Dana Masyarakat
Rp.............................................
...
Dana Lainnya
Rp.............................................
...
Posyandu Menggunakan Kebijakan
Gubernur
Bupati/Walikota
Camat
Ka Desa/Lurah

Pe
mb
ina
an

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

LAMPIRAN II
PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU
FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)
:
:
:
:

KETUA PELAKSANA

SEKRETARIS

10

11

12

13

14

15

KETERANGAN

PENANGGUNG JAWAB
OPERASIONAL

BIDAN DESA

PENANGGUNG JAWAB UMUM

MEDIS DAN PARAMEDIS

ALAMAT POSYANDU

PETUGAS KB

NAMA POSYANDU

AKTIFTIDAK

STRATA POSYANDU

AKTIF

NOMOR POSYANDU

JUMLAH
KADER
POSYA
NDU

TERPADU

RUKUN WARGA

TERINTEGR
ASI
PROGRAM

BKB

NO

ISI 1 BILA ADA DATA

Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kodya
Provins
i

PAUD

I.

16

17

18

19

PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU


(Komputer = Posyandu.xls)
KOLO
M

*
1
2
3
4

PENJELASAN

Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)

: Diisi Provinsi (2 Digit)

Isi 1 bila ada Data


Diisi Nomor Urut
Diisi Kode RW (seperti no urut)
Diisi Nomor Urut Posyandu
Jenis posyandu :
Diisi 1 bila posyandu Pratama
Diisi 2 bila posyandu Madya
Diisi 3 bila posyandu Purnama
5
Diisi 4 bila posyandu Mandiri
6
Diisi Nama Posyandu
7
Diisi Alamat Posyandu
8
Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu
9
Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu
10
Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu
11
Diisi Nama, Sekretaris Posyandu
12
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
13
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
14
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
15
Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif
16
Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif
17
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
18
Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data
19
Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data
Keterangan
CATATAN :

FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)


:
:
:
:
:
:

POLIO

HEPATITIS

TT

JUMLAH
DIAREBALITA YANG MENDERITA
JUMLAH

DPT-HB

CAMPAK

BCG

HEPATITI

YANG
DAPAT
Fe

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

YANG

KMS

JUMLAH BALITA

YANG

JUMLAH

JUMLAH

YANG DI

YANG

YANG

YANG

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

JML

JUMLAH
PESERTA
KB YANG
MENDAPAT
PELAYANA
N ULANG

SUNTIK

JUMLAH YANG MENYUSUI

PIL

YANGJML

YANGJML

IBU HAMIL

JUMLAH

BULAN PENDATAAN

NO

ISI 1 BILA ADA DATA

Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

KONDOM

II.

K
E
T
E
R
A
N
G
A
N

DAPAT Fe

BGM PEREMPUAN
DAPAT VITAMIN A
YANG KELUAR

16
17
18
19

II
III
I
II
III
IV

25
26
27
28
29
30

10

II
III
I
II
BALITA
BALITA DAPAT ORALIT

33
34
35
36
37
38
39

32

31

24

23

S 0-7 HARI

BGM LAKI-LAKI

15

22

BAWAH GARIS MERAH (BGM)

14

DAPAT PMT

NAIK

13

21

DITIMBANG (D)

12

20

PUNYA KMS (K)

11

10 (S)BALITA SASARAN POSYANDU

MEMERIKSAKAN DIRI

*
1

PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU


(Komputer = Kegiatan.xls)
KOLOM

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

PENJELASAN
Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

:
:
:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Kode Rukun Warga (2 Digit)
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)

: Diisi Provinsi (2 Digit)

Diisi 1 bila ada data


Diisi Nomor Urut
Diisi Bulan Pendataan
Diisi Jumlah Ibu hamil
Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri
Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe
Diisi Jumlah yang menyusui
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa
Kondom
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa
Pil
Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa
Suntik
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah)
Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki)
Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan)
Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A
Diisi Jumlah balita KMS yang keluar
Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1
Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2
Diisi Jumlah balita yang dapat PMT
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II
Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III

11

39

Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I


Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II
Diisi Jumlah balita yang menderita Diare
Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit
Diisi Keterangan
CATATAN :
Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari
kalkulasi :
Format 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU
Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

12

FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)


:
:
:
:
:
:

10

11

12

13

14

15

16

17

KETERANGAN

HAMIL

PUS
7

ANEMIA

Fe

IBU HAMIL

KEK

JML IBU
NIFAS
YANG
MENDA
PAT

VITAMIN

MENY
USUI

MEDIS DAN PARAMEDIS

WUS

IBU

JUMLAH PETUGAS
HADIR

PLKB/PKB

BALITA 25-59 BULAN

JUMLAH BAYI

KADER PKK POSYANDU

BALITA 13-24 BULAN (BADUTA)

BAYI 0-12 BULAN

NO

BULAN PENDATAAN

ISI 1 BILA ADA DATA

JUMLAH PENGUNJUNG

JML KEMATIAN IBU HAMIL,


MELAHIRKAN NIFAS

MENINGGAL

Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

LAHIR

III.

18

19

20

13

14

PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU


(Komputer = Umum.xls)
KOLO
M

PENJELASAN
Tahun
Posyandu
Rukun Warga
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

:
:
:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Nomor Urut Posyandu (2 Digit)
Node Rukun Warga (2 Digit)
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)

: Diisi Provinsi (2 Digit)

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diisi 1 bila ada Data


Diisi Nomor urut
Diisi Bulan Pendataan
Diisi Jumlah Bayi
Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun)
Diisi Jumlah Balita
Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur)
Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur)
Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil
Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui
Diisi Jumlah Bayi lahir
Diisi Jumlah Bayi Meninggal
Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas
Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu
Diisi Jumlah petugas hadir PLKB
Diisi Jumlah petugas hadir medis dan paramedis
Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe
Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin
Diisi Jumlah ibu hamil KEK
Diisi Jumlah ibu hamil Anemia
Diisi Keterangan
CATATAN :
Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi :
Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS.
Format 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU.
Format 5 : DATA POSYANDU

15

FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)

NO

RUKUN WARGA

NOMOR POSYANDU

:
:
:
:
:
TEMPAT PELAYANAN

TIMBANGAN

GEDUN
G
SENDIRI

MENUM
PANG

MEBELEU
R

BAYI

BALI
TA

IBU

FORMULIR SIP

DATAISI 1 BILA ADA

Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

BUKU KESEHATAN
IBU DAN ANAK

IV.

BLANKO
SKDN

10

11

12

BUKU
CATATA
N
KEUANG
AN

ALAT
PERAGA
PENYULU
HAN

KETERANGA
N

13

14

15

16

PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU


(Komputer = Sarana.xls)
KOLO
M

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

PENJELASAN
Tahun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

:
:
:
:

Diisi
Diisi
Diisi
Diisi

Tahun Pendataan
Kode Desa/Kelurahan (2 Digit)
Kode Kecamatan (2 Digit)
Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)

: Diisi Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data


Diisi Nomor urut
Diisi Kode Rukun Warga
Diisi Kode Urut Nomor Posyandu
Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1,
tidak isi 0
Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika
tidak isi 0
Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi
0
Diisi Jumlah Timbangan Bayi
Diisi Jumlah Timbangan Balita
Diisi Jumlah Timbangan Ibu
Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak
Diisi Jumlah Formulir SIP
Diisi Jumlah Blanko SKDN
Diisi Jumlah Buku Catatan Keuangan
Diisi Jumlah Alat Peraga Penyuluhan
Disi Keterangan

CATATAN :

17

V.

F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)

16

PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN


(Komputer = Pembinaan.xls)

KOLO
M

PENJELASAN
Tahun
Kecamatan
Kab/Kota
Provins
i

*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

: Diisi Tahun Pendataan


: Diisi Kode Kecamatan (2 Digit)
: Diisi Kode Kabupaten/Kota (2 Digit)
: Diisi Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data


Diisi Nomor urut
Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut)
Diisi Jumlah Dana APBN
Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi
Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten
Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa
Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat
Diisi Jumlah Dana Lainnya
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan
Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan
Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin
Disi Keterangan

Gubernur
Bupati/Walikota
Camat
Kades/Kakel

CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan

17

LAMPIRAN III
FORMAT SIP MANUAL
FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL,
MELAHIRKAN/NIFAS

NO
1

NAMA
IBU
2

BAPAK
3

NAMA BAYI

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENINGGAL
BAYI
IBU
6
7

KET
8

18

I
II
II
I
II
II
IV

26
27
28
29
30
31
32

III
TGL BAYI MENINGGAL
CATATAN

II

35
36
37
38

HEPATITIS

PEMBERIAN IMUNISASI

34

CAMPAK

POLIO

DPT

BCG

ORALIT

VITAMIN A

PELAYANAN YG
DIBERIKAN

33

Bln

25

DESEMBER

19

Bln

NOVEMBER

18

24

OKTOBER

17

Bln

SEPTEMBER

16

23

AGUSTUS

15

Bln

JULI

14

22

JUNI

13

Bln

MEI

12

21

APRIL

11

SIRUP BESI

MARET

10

Bln

FEBRUARI

HASIL PENIMBANGAN

20

JANUARI

KELOMPOK DASA WISMA

NAMA

IBU

BBL (Kg)

Tanggal,bulan,tahun lahir

AYAH

Nama Balita/Bayi

No

FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

19

10

II

III

IV

11

12

13

14

15

16

17

JENIS KONTRASEPSI

PENGANTIAN
TGL/BLN

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI

PENGUKURA
N
LILA
<=ATAU>
23,5 CM

KAPSUL YODIUM BULAN

MENINGGAL PADA UMUR

JUMLAH ANAK
YANG HIDUP

KELOMPOK DASAWISMA

TAHAPAN KS

NAMA SUAMI

UMUR

NAMA WUS & PUS

NO

FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

18

KETERANGAN

19

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

20

JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

16
17
18
19
20
21

II
III
IV
V

26
27
28
29

TABLET
TAMBAH
DARAH
BKS

CATATAN

IMUNISASI TT

21

30

25

III

JUNI

15

24

MEI

14

II

APRIL

13

23

MARET

12

FEBRUARI

11

HASIL PENIMBANGAN

22

JANUARI

10

PMT PEMULIHAN

LILA

8
9

HAMIL KE

UMUR KEHAMILAN

TGL

ALAMAT KLP DASAWISMA

UMUR

3
4

NAMA IBU

NO

PENDAFTARAN

FORMAT 5 DATA POSYANDU


JUMLAH PENGUNJUNG
NO

BULAN

JUMLAH BAYI
IBU

BAYI
0-12
BULAN

BALITA
1-5
TAHUN

WUS

PUS

HAMIL

MENYUSUI

LAHIR

WAFAT

10

JUMLAH
KEMATIAN
IBU HAMIL
MELAHIRKAN
NIFAS
11

JLH PETUGAS HADIR


KADER
PKK
POSYAND

PLKB

MEDIS DAN
PARAMEDIS

KET

12

13

14

15

JUMLAH

22

SUNTIK

PIL

YANG NAIK

13

1
III
I
II
III
IV

23
24
25
26
27

POLIO

II

33

KETERANGAN

JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT

32

35

III

31

JUMLAH BALITA

II

30

HEPATITIS

34

29

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

36

DPT
YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK

II

22

JUMLAH BALITA

28

YANG
DAPAT
Fe

21

BCG

20

KMS YANG KELUAR

YANG DAPAT PMT

19

18

17

16

YANG DAPAT VIT A

PENIMBANGAN
BALITA (JUMLAH)

15

YANG DI BGM

YANG DITIMBANG (D)

12

14

YANG PUNYA KMS (K)

11

JUMLAH
PESERTA KB
YANG
MENDAPAT
PELAYANAN
ULANG

10 JUMLLAH BALITA SASARAN POSYANDU (S)

KONDOM

IBU HAMIL

JUMLAH YANG MENYUSUI

JUMLAH YANG DAOAT Fe

5
6

JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN DIRI

JUMLAH

BULAN

NO

FORMAT 6 DATA HASILKEGIATAN POSYANDU

BALITA
YANG
MENDERI
TA DIARE

TT

23

24

LAMPIRAN IV
I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI

25

II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN

26

III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

27

IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN

28