FOURNIER GANGREN
Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior
SMF Ilmu Bedah di RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai
Disusun Oleh :
Fikriah Rahmi
NPM. 09101021
Pembimbing :
dr. David I Tambun, Sp.B
Page 1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
referat ini dengan baik. Penulisan referat ini merupakan salah satu syarat
mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Bedah RSUD Dr. RM.
Djoelham Binjai. Penulis berharap referat ini bermanfaat untuk kepentingan
pelayanan kesehatan, pendidikan, penelitian dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya oleh berbagai pihak yang berkepentingan.
Dalam kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ungkapan terima
kasih kepada:
1. Dr. David I Tambun, Sp.B dan dr. Abdi Gunawan, Sp.B selaku dosen
pembimbing yang telah memberikan bimbingan dalam penyusunan referat
ini.
2. Rekan-rekan serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, jika ada kesalahan dalam segi apapun penulis minta maaf, dan penulis
dengan terbuka menerima saran dari pembaca, guna untuk memperbaiki semua
kesalahan-kesalahan dalam penulisan referat ini.
Binjai,
Juli 2014
Penulis
Page 2
DAFTAR ISI
Page 3
2.3.3...................................................................................................Fa
ktor Resiko Fournier Gangren .................................................... 7
2.3.4...................................................................................................Pat
ofisiologi Fournier Gangren ....................................................... 8
2.3.5...................................................................................................Di
agnosis Fournier Gangren ........................................................... 9
2.3.6...................................................................................................Pen
atalaksanaan Fournier Gangren .................................................. 14
2.3.7...................................................................................................Ko
mplikasi Fournier Gangren ......................................................... 18
2.3.8...................................................................................................Pro
gnosis Fournier Gangren ............................................................ 18
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ...............................................................................................
...................................................................................................................
20
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Genitalia Pria ........................................................................ 3
Gambar 2.2 Struktur Internal Penis ........................................................................ 4
Gambar 2.3 Struktur Internal Scrotum ................................................................... 5
Gambar 2.4 Tanda Klinis Fournier Gangren ........................................................... 9
Gambar 2.5 Gambaran radiologi fournier gangren ................................................. 11
Gambar 2.6 Gambaran CT-scan Fournier Gangren ................................................ 12
Gambar 2.7 Gambaran USG Fournier Gangren ..................................................... 13
Gambar 2.8 Gambaran Histopatologi Fournier Gangren ........................................ 14
Gambar 2.9 Ekstensif Debridemen Fournier Gangren ........................................... 15
Page 4
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fournier gangren pertama kali ditemukan pada tahun 1883, ketika ahli
penyakit kelamin asal Perancis Jean Alfred Fournier mendapatkan dimana 5 lakilaki muda yang sebelumnya sehat menderita gangren dengan cepat progresif pada
penis dan skrotum tanpa sebab yang jelas. Penyakit ini yang kemudian dikenal
sebagai Fournier gangren, didefinisikan sebagai fascitis nekrotikans pada daerah
perineum perianal atau genital. Berbeda dengan deskripsi awal Fournier, penyakit
Page 5
ini tidak hanya terdapat pada laki-laki dewasa muda tapi pada usia lanjut
penyebab biasanya akibat gangguan sistem imun. Penyakit ini kebanyakan terjadi
pada penderita usia 40-70 tahun dengan faktor resiko keadaan umum kurang baik
seperti gizi buruk, penggunaaan imunosupresan, alkohol dan diabetes melitus.
Gejala yang bervariasi mulai dari nyeri pada daerah anorektal atau genital
dengan presentasi gejala minimal berupa nekrosis kulit, nekrosis yang cepat
menyebar pada kulit dan jaringan lunak, sepsis sistemik tanpa sumber infeksi
yang jelas. Fournier Gangren adalah kegawatdaruratan bedah, dan karena
perbedaan dalam presentasi klinis, pasien mungkin awalnya ditemui dalam
berbagai keadaan klinis. Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan
dari kondisi ini bisa berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan
gejala, bahkan jika gejala tidak spesifik. Setelah Fournier gangrene didiagnosis,
pengobatan yang tepat sangat penting. Penyakit ini merupakan kedaruratan di
bidang urologi karena awal mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat
mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan
septikemia.
1.2 Epidemiologi
Fournier gangren relatif jarang, namun kejadian yang tepat dari penyakit
ini tidak diketahui. Dalam review Fournier gangren pada tahun 1992, Paty dan
rekan kerja terdapat sekitar 500 kasus infeksi telah dilaporkan dalam literatur
sejak 1883 laporan Fournier, menghasilkan prevalensi 1 kasus di 7500 orang.
Sebuah tinjauan kasus retrospektif terungkap 1.726 kasus didokumentasikan
dalam literatur dari 1950-1999, dengan rata-rata 97 kasus per tahun dilaporkan
dari 1989-1998. Peneliti lain telah melaporkan sekitar 600 kasus Fournier gangren
di dunia sejak tahun 1996, dimana Frekuensi Fournier gangren di dunia tidak
berubah secara bermakna.1,5
Tidak ada variasi musiman yang terjadi pada Fournier gangren untuk
setiap wilayah di dunia, meskipun secara klinis terbesar berasal dari benua Afrika,
seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fournier gangrene dengan rasio pria
dan wanita adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada wanita dapat
disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum melalui cairan
Page 6
vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis berada pada risiko yang
lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan terkait dengan methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Kebanyakan kasus yang dilaporkan
terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun. Sebuah tinjauan literatur hanya
ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari mereka pada bayi yang lebih muda
dari 3 bulan. 1,5
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Genitalia Eksterna Pria
Page 7
2.1.1
Penis
Penis berasal dari bahasa Latin yang artinya berarti "ekor", akar
katanya sama dengan phallus, yang memiliki arti sama adalah alat kelamin
jantan. Penis merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang tubuh.
Pemakaian istilah "penis" praktis selalu dalam konteks biologi atau
kedokteran. Istilah "falus" (dari phallus) dipakai dalam konteks budaya,
khususnya menerangkan gambran penis yang menegang (ereksi). Lingga
(atau lingam) adalah salah satu penggambaran falus. Penis terdiri dari:
terdapat di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria
yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai
dari korona menutupi glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris
(sinus) jaringan erektil. Dua rongga yang berukuran lebih besar disebut
korpus kavernosum yang terletak bersebelahan. Rongga yang ketiga disebut
korpus spongiosum, mengelilingi uretra. Jika rongga tersebut terisi darah,
maka penis menjadi lebih besar, kaku dan tegak (mengalami ereksi).
KKS ILMU BEDAH
Page 8
Scrotum
Merupakan sebuah kantong kulit yang terletak di bagian bawah
dinding anterior abdomen dan berisi testis, epididymis, dan ujung bawah
funiculus spermaticus. Dinding scortum terdiri atas lapisan-lapisan:
Page 9
Definisi
Page 10
Etiologi
Meskipun awalnya digambarkan sebagai gangren idiopatik alat
kelamin, tetapi penyebab fournier gangren dapat diidentifikasikan pada 7595% dari jumlah kasusnya. Proses nekrosis biasanya berasal dari infeksi di
anorektal, saluran urogenital, atau kulit di sekitar alat kelamin. Penyebab
ganggren Fournier pada anorektal termasuk perianal, abses perirektal, dan
iskiorektalis, fisura anal, dan perforasi usus yang terjadi karena cedera
kolorektal atau komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang usus,
divertikulitis kolon, atau usus buntu.
Pada saluran urogenital, penyebab fournier gangren mencakup infeksi
di kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk
manipulasi striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih
bawah (misalnya, pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter
uretra). Sedangkan pada dermatologi, penyebabnya
termasuk supuratif
menjaga
kebersihan
perineum
seperti
pada
pasien
lumpuh
Page 11
Gram-positive
E. coli
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas
Group B
aeruginosa
Streptococcus faecalis
Proteus mirabilis
Staphylococcus epidermidi
Enterobacteria
Anaerobes
Peptococcus
Fusobacterium
Clostridium perfringens
2.2.3
Mycobacteria
Mycobacterium tuberculosis
Yeasts
Candida albican
Faktor resiko
Setiap kondisi yang menekan imunitas seluler dapat mempengaruhi
2.2.4
Patofisiologi
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya
Page 12
fasia setinggi 2-3 cm. Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke
penis dan skrotum melalui fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut
anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya. Fasia colles melekat pada
perineum dan posterior diafragma urogenitalia dan lateral dari ramus pubis,
sehingga membatasi perkembangan ke arah ini. Keterlibatan testis jarang,
karena arteri testis berasal langsung dari aorta dan dengan demikian memiliki
suplai darah terpisah dari infeksi lokal.1,5,10
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang
sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2)
virulensi dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi memungkinkan
untuk masuknya mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun
memberikan lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi
mikroorganisme mempromosikan penyebaran yang cepat penyakit ini.1,5,10
Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang
cepat, Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi
nekrotikans hanya dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah
menekankan sifat multiorganisme dari kebanyakan kasus dari
infeksi
Page 13
sangat mungkin terlibat dengan proses iskemik-infkesi, oleh karena itu setiap
jaringan harus dieksisi.1,5,11
2.2.5 Diagnosis
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Ciri fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin.
Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:
Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit
Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan
fisik. Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan
saraf menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri
lokal tanpa disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar
derajat nekrosis, yang lebih mendalam efek sistemik. Pada Pemeriksaan fisik
yang dapat dilakukan adalah palpasi dari alat kelamin, perineum dan
pemeriksaan colok dubur, untuk menilai tanda-tanda penyakit dan untuk
mencari potensi masuknya portal infeksi. Dapat juga ditemukan krepitasi
jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai eritem, edema, sianosis,
indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit tersebut dapat
Page 14
menentukan derajat dari bau amis yang ditimbulkan akibat infeksi dari bakteri
anaerob dan krepitasi yang disebabkan mikroorganisme Clostridium yang
dapat memproduksi gas. Gejala sistemik dapat terjadi seperti demam,
takikardia dan hipotensi.1,5
2. Pemeriksaan penunjang
a) Tes Darah Lengkap
Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi
dan untuk memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi
sepsis yang menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi seperti,
prothrombin time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT),
jumlah trombosit, kadar fibrinogen sangat membantu untuk mencari sepsisinduced koagulopati seperti pada ITP. Kultur darah juga diperlukan untuk
mengetahui jenis mikroba yang terlibat serta menilai keadaan septisemia.
Kimia darah untuk mengevaluasi gangguan elektrolit, untuk mencari bukti
dehidrasi dapat diperiksa blood urea nitrogen [BUN]/kreatinin rasio, yang
cenderung terjadi sebagai akibat perlangsungan penyakit, juga kadar gula
dalam darah mengevaluasi intoleransi glukosa, yang mungkin disebabkan
oleh diabetes atau sepsis yang disebabkan gangguan metabolisme. Arterial
blodd gas (ABG) untuk memberikan penilaian yang lebih akurat gangguan
asam dan basa. Asidosis yang dapat terjadi dengan hiperglikemia atau
hipoglikemia.1,5
b) Foto Polos Radiologi
Foto polos radiologi harus dipertimbangkan untuk mengevaluasi
keberadaan dan luasnya penyakit fournier, terutama jika dari pemeriksaan
klinis tidak dapat disimpulkan. Gas dalam jaringan lunak dapat lebih mudah
terdeteksi modalitas pencitraan dibandingkan dengan pemeriksaan fisik.
Radiografi polos harus menjadi pemeriksaan pencitraan awal. Untuk
mengetahui seberapa besar jumlah gas jaringan lunak, benda asing, atau
edema pada jaringan skrotum. Gas dalam jaringan lunak bermanifestasi
sebagai daerah hiperlusen. Namun, tidak adanya gas (hiperlusen) pada foto
polos tidak dapat menyingkirkan diagnosis.13
Page 15
Gambar 2.5 Fournier gangren pada pria umur 32 tahun dengan riwayat nyeri
testis dan infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi anteroposterior menunjukkan
tanda radiolusen (panah) dalam jaringan lunak yang melapisi daerah skrotum
dan perineum yang dapat dicurigai sebagai emfisema subkutan13
Page 16
seperti jaringan lunak edema atau selulitis, yang mungkin tampak mirip
dengan fournier gangren pada pemeriksaan fisik. Selain itu, CT-scan sangat
bermanfaat dalam post treatment yang merupakan tindak lanjut dari terapi
respon seperti pada pemberian antibiotik spektrum luas dan debridemen yang
penting untuk keberhasilan.13
d) USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada fournier gangren dinding skrotum menebal
mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili gas dalam
dinding skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat dilihat sebelum
pemeriksaan fisik yang ditemukan adanya krepitasi. Biasanya juga terdapat
hidrokel unilateral atau bilateral. Testis dan epididimis sering normal dalam
ukuran dan ekotekstur karena vaskularisasi yang berbeda. Jika terdapat
Page 17
Gambar 2.7 Fournier gangren pada seorang pria umut 71tahun dengan demam.
USG menunjukkan daerah hyperechoic (panah melengkung) dengan bayangan
ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum. Terdapat juga
akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan. 13
e) Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis patologis
fournier gangren yaitu nekrosis infeksi dari selulitis. Yang pertama akan
mendapat manfaat dari debridement eksisional, sedangkan yang kedua jarang
membutuhkan bedah eksisi. Sampel biopsi harus diambil mencakup kulit dan
fasia superfisialis dan profunda. Sampel ini dapat dikirim untuk frozen
section untuk menilai nekrosis fasia. Keterlibatan fasia muncul sebagai
pembengkakan juga akibat nekrosis pada analisis mikroskopis.
Page 18
2.2.6
Penatalaksanaan
Prinsip terapi pada fournier gangren adalah terapi suportif
Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas.
Page 19
bentuk
kombinasi
dengan
aminoglikosida
dan
metronidazole
atau
Debridemen
Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis
Page 20
Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam
Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat kecacatan kulit, pilihan dalam rekonstruksi
Page 21
bekas luka fibrosis karena berhubungan dengan masalah ereksi. Pada cacat
yang luas, terutama di mana tendon yang terkena vaskularisasi miokutaneus
harus digunakan. Pada daerah medial paha misalnya myocutaneous gracilis
flap pedikel dapat memberikan hasil terbaik karena dapat menutup kedekatan
dengan mobilitas dan perineum yang baik. Flaps lain yang menggunakan
arteri epigastrika inferior juga dapat dipertimbangkan.
Pada pria dengan penyakit striktur uretra yang mendasarinya,
uretroplasti mungkin sangat sulit atau tidak mungkin karena kehilangan kulit
penoskrotal yang cukup luas dan bahkan dari uretra sendiri. Mukosa bukal
dapat digunakan untuk merekonstruksi uretra, tetapi dalam beberapa kasus
dengan jaringan yang luas tidaklah mendapatkan hasil memuaskan,
uretrostomi perineum permanen mungkin solusi terbaik.5
2.2.7
Komplikasi
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi
sistemik, atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karena
kekebalan organ yang merupakan konsekuensi paling ditakuti pada kasus
sepsis
yang
belum
terselesaikan
dan
biasanya
melibatkan
paru,
Page 22
dismorfik
Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul yang
selanjutnya thrombophlebitis.
2.2.8
Prognosis
Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut
memerlukan
prosedur
rekonstruksi.
Prognosis
untuk
pasien
setelah
pada
Page 23
gagal ginjal, dan disfungsi hati. Kematian biasanya terjadi akibat penyakit
sistemik seperti sepsis (biasanya gram negatif), koagulopati, gagal ginjal akut,
diabetik ketoasidosis, atau kegagalan organ multipel.
Page 24
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Fournier gangren merupakan gangren akibat infeksi beberapa kuman yang
secara sinergis menyerang skrotum, perineum, kadang sampai abdomen bawah. Ciri
fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin. Infeksi ini
menimbulkan nekrosis yang luas dan penderitanya dapat mengalami syok septik.
Prinsip terapi pada fournier gangren adalah terapi suportif memperbaiki keadaan
umum pasien, pemberian antibiotic spektrum luas, dan debridemen. Setelah
debridement biasanya diperlukan skin graft untuk menutup defek. Pembedahan
diperlukan untuk diagnosis definitif dan eksisi jaringan nekrotik.
Prognosis untuk pasien Fournier gangren setelah rekonstruksi biasanya baik.
Resiko kematian biasanya terjadi akibat penyakit sistemik seperti sepsis (biasanya gram
negatif), koagulopati, gagal ginjal akut, diabetik ketoasidosis, atau kegagalan organ
multipel.
DAFTAR PUSTAKA
14. Zgraj, Oskar, Sri Paran, Maureen. Neonatal Scrotal Wall Necrotizing Fasciitis
(Fournier Gangrene) : A Case Report. [online]. 2011. [citied Agustus, 8 2012].
Available from : http://creative.commons.org/licenses/by/2.0
15. Thimons, Jhon. Recognizing Necrotising fasciitis. [online].2012. [citied
Agustus,
8
2012].
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621627.pdf
16. Neary, Elaine. A Case of Fourniers Gangrene. [online]. 2005. [citied Agustus