NO
1
2
STD/
EP
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.1
2.1.1
DOKUMEN
YA
V
V
V
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
TDK
KET
2.2
2.3
2.4
2.5
4
5
6.1
6.2
6.3
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
6.4
6.4.1
7.
7.1
10
11
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi
organ
*Untuk
RS
Pendidi
kan