Anda di halaman 1dari 3

CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO
1
2

STD/
EP
1
1.1

1.2
1.3

1.4

1.5

2.1

2.1.1

DOKUMEN

YA

Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga


Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (cek RM) cek general consent)
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPO
komunikasi
efektif
untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

V
V
V

Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan

TDK

KET

2.2

2.3

2.4

2.5

4
5

6.1

6.2

6.3

Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien


dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduanpelayananpasientahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulir persetujuan / penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh
DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)

6.4

6.4.1

7.

7.1

10

11

Dokumen:
Formulir persetujuan umum
Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut
pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam
penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi
organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk


menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan


(misal Bank Mata)

*Untuk
RS
Pendidi
kan