6JR1C / Chyntia Syafitri / 1 of 4

Kode Registrasi

6JR1C
Bukti Pendaftaran Online
DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi
Nama
Tempat / Tanggal
Lahir
Universitas
Jurusan
Nomor
Mahasiswa
Email
No. HP

: 6JR1C
: Chyntia Syafitri
: Banjarbaru, 08-03-1995
: Universitas Lambung Mangkurat
: Pendidikan Psikologi
: I1C113202
: chyntia.syafitri8395@gmail.com
: 081346340235

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bukti Pendaftaran Online

Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
Fotocopy Kartu Mahasiswa
Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

6JR1C
Chyntia Syafitri
Universitas Lambung Mangkurat
Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34
Surabaya

6JR1C / Chyntia Syafitri / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

6JR1C

A. IDENTITAS
Nama Lengkap

: Chyntia Syafitri Jenis

Kelamin

: Perempuan Tempat/Tanggal

Lahir

: Banjarbaru / 08-03-1995

Handphone

: 081346340235

Alamat Asal

Jl. Muslim, No. 24, Komp. Saadah II, Sungai Paring, Martapura, Kab. Banjar,
: Kalimantan Selatan RT : 15 RW : 4 Kode Pos : 70613

Telepon

: 0511-4780724

Email

: chyntia.syafitri8395@gmail.com

Kota

: Banjarmasin

Perguruan Tinggi

: Universitas Lambung Mangkurat

Fakultas

: Kedokteran

Jurusan

: Pendidikan Psikologi

NIM

: I1C113202

IPK Semester III

: 3.2

Apakah Anda sedang menerima

beasiswa lain ?

: Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester 4

?

: Ya

Ukuran Baju

: 2XL

B. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
SD

Nama Sekolah
SD Negeri 1 Banjarbaru

Tahun Lulus
2007

SLTP

SMP N 1 Banjarbaru

2010

SLTA

SMK Telkom Sandhy Putra Banjarbaru

2013

Pendidikan Informal
Sertifikasi Komputerisasi

Penyelenggara
SMK Telkom Sandhy Putra Banjarbaru

Tahun
2013

Keterangan
-

Bahasa Asing
Inggris

Tertulis
Cukup

Lisan
Cukup

C. MINAT
Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :
Karena disini lah saya mempunyai kesempatan untuk menerima beasiswa untuk membantu kuliah saya
Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :
beasiswa yang di adakan oleh Djarum Foundation untuk membantu pendidikan Indonesia
Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation?

adalah program dari PT. Djarum yang berfokus pada dukungan atas perguruan tinggi di Indonesia
Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :
Ya
Berikan Alasannya

karena menjadi kewajiban saya selaku pemegang beasiswa Djarum

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :
1.
2.
3.
4.
5.

Membaca
Seni Peran
Menyanyi
Menggambar
Desain

D. KEGIATAN ORGANISASI
Apakah Anda tertarik mengikuti
kegiatan diluar jam kuliah ?
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa
yang paling menarik untuk diikuti dan
mengapa?
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk
mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan/Organisasi
Hippocampus FK Unlam
BEM FK Unlam

Ya

Theater, bersosialisasi, berorganisasi. karena di kegiatan inilah saya dapat bersosialisasi

dan menambah kolega serta berbagi pengalaman.

Kegiatan di Dalam Kampus

Jabatan
Periode Tahun
Alasan Mengikuti
Anggota Divisi Design
ingin menambah pengalam dan saya tertarik di bidang
2014
Grafis
jurnalistik, Layouting
Anggota Departement IT

2015

ingin manambah pengalaman dan meningkatkan

kemampuan di bidang organisasi

Kegiatan di Luar Kampus

Jabatan
Periode Tahun
2013

Kegiatan/Organisasi
Theater

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

sampingan ?

Tidak

Jika Ya, sebagai apa?

Alasan Mengikuti
Saya mencintai dunia peran