Format Surat Keterangan :

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................................

NIP / NRP

: ......................................................................

Jabatan

: ......................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: ......................................................................

Nomor Induk Siswa : ......................................................................

Kelas

: XII

Tempat/Tgl. Lahir

: ......................................................................

Jurusan SLTA

: IPA / IPS / Bahasa / Jurusan SMK ............. (pilih yang sesuai)

Adalah benar-benar siswa dari SMA/MA/SMK .........................................................................

Demikan surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi
berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Semarang.

............................. , ........................ 2015

Kepala Sekolah
SMA/MA/SMK ........................................

...................................................................
NIP/NRP