DIVISI KHUSUS BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

SKI ASY-SYIFA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Sekretariat: Jalan Kyai Tapa no.260 Grogol Jakarta
Jakarta, 14 April 2015
Nomor

: 39/SIP/A/SKI ASY-SYIFA/IV/2015

Lampiran

:-

Perihal

: Surat Izin Peminjaman Alat

Kepada Yth.
Dekan FK USAKTI
dr.Hj.Suripastuti, DAP&E, MS
Di Lantai 5 FK USAKTI
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan Islam. Tidak lupa
shalawat serta salam kita haturkan kepada uswatun hasanah kita nabi besar Muhammad SAW,
keluarga, serta para sahabatnya hingga akhir zaman.
Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan izin peminjaman (ruangan/alat), yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal

: Selasa, 14 April 2015

Waktu

: Pukul 15.30-18.00 WIB

Tempat

: Ruang 421

Adapun tujuan peminjaman alat adalah untuk (tujuan agenda peminjaman). Atas perhatian dan
kerjasama Bapak, Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Wakil Dekan III FK USAKTI

dr. Tubagus Ferdi Fadilah, Sp.A.,MKes

Tembusan :
-

Kabag Logistik FK USAKTI

Hormat kami,
Ketua Pelaksana

Natsir Belkaoui
030 13 139