Anda di halaman 1dari 4

STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
Alamat
:
Suku
:
Pekerjaan
:
Agama
:
TanggalMasuk RS
:
Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal
2. Anamnesis
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum
:
Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
:
a. Tekanan darah :
b. Nadi
:
c. Frek. Napas :
d. Suhu
:
4. Status Oftalmolgi
a. Visus:

a. OD
:
b. OS
:
b. PemeriksaanLuar

OD
Pergerakan ( ), Ptosis ( ),

OS
Posisi Bola Mata

Pergerakan ( ), Ptosis ( ),

Lagoftalmos ( ), Edema ( ),

Lagoftalmos ( ), Edema ( ),

hematom ( )

hematom ( )
Palpebra

injeksi konjungtiva/siliaris ( )

Konjungtiva

injeksi konjungtiva/siliaris ( )

Kornea
Bilik mata depan
Iris/pupil
Lensa
Refleks fundus ( ),

Fundus

Refleks fundus ( ),

cup and disc ratio:

cup and disc ratio:

arteries-veins ratio:

arteries-veins ratio:

c. Pergerakan Bola Mata

d. Palpasi tekanan intra ocular:


e. TesLapang Pandang
OD

OS

5. Resume

6. Diagnosis
Diagnosis kerja
Diagnosis banding

:
:

7. Rencana pemeriksaan lanjutan :

8. Tatalaksana

Non-medikamentosa

Medikamentosa

9. Prognosis
a. Ad vitam
b. Ad functionam
c. Ad sanationam

:
:
: