1) PENILAIAN KETRAMPILAN ANAMNESIS

No

Aspek yang dinilai

1
2
3
4

Memberikan salam dan tersenyum pada pasien

Memperkenalkan diri kepada pasien
Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat)
Menjelaskan tujuan dilakukannya anamnesis pada pasien

5
6
7

Menanyakan keluhan utama

Menanyakan onset keluhan utama
Menanyakan kuantitas

8
9
10

Menanyakan kualitas
Menanyakan faktor yang memperberat
Menanyakan faktor yang memperingan

11
12
13
14

Menanyakan gejala lain yang menyertai

Menanyakan riwayat penyakit dahulu
Menanyakan riwayat penyakit keluarga
Menanyakan riwayat sosial dan lingkungan

15
16
17
18
19

Menyusun resume singkat hasil anamnesis pasien

Menjelaskan langkah berikutnya yang akan dilakukan
Menanyakan pertanyaan yang sistematis pada pasien
Memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya
Mengakhiri anamnesis dengan ucapan salam

TOTAL SKOR

Nilai
1 2

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

2) PENILAIAN KETRAMPILAN SIRKUMSISI

Skor
0 1 2

No

Aspek yang dinilai

1
2

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

Mempersiapkan dan mengecek semua alat dan bahan yang
diperlukan
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, indikasi, komplikasi dan
meminta persetujuan
Melakukan anamnesis singkat (identitas, riwayat penyakit, riwayat
luka, perdarahan dan penyembuhan luka, kelainan epispadia dan
hipospadia)
Meminta pasien membuka celana/sarung dan menenangkan pasien
dengan sopan
Melakukan cuci tangan fuerbringers method
Memakai sarung tangan
Desinfeksi daerah operasi mulai dari preputium sampai pubis secara
sentrifugal
Memasang duk steril dengan benar
Melakukan anestesi blok n.pudendus
Melakukan anestesi infiltrasi sub kutan pada corpus penis ke arah
proximal
Melakukan konfirmasi apakah anestesi telah berhasil
Membuka preputium perlahan-lahan dan bersihkan penis dari
smegma menggunakan kasa betadin sampai corona glandis terlihat.
Kembalikan preputium pada posisi semula
Klem preputium pada jam 11 dan jam 1
Gunting preputium pada jam 12 sampai corona glandis
Lakukan jahit kendali mukosa kulit pada jam 12
Gunting preputium secara melingkar kanan dan kiri dengan
menyisakan preputium dan frenulum pada jam 6
Lakukan jahitan terputus mengelilingi corona glandis (jam 3 dan jam
9)
Jahit pada frenulum untuk meligasi pembuluh darah di frenulum
Lakukan pemotongan frenulum di distal jahitan
Kontrol luka dan jahitan, oleskan salep antibiotik di sekeliling luka
jahitan
Balut luka dengan kasa steril
Buka duk dan handscoen, cek alat dan rapikan kembali semua
peralatan
Pemberian obat dan edukasi pasien
TOTAL

3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Page 1 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

3) PENILAIAN KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER

No
1
2
3
4

8
9
10
11
12

13
14
15

16

17
18
19
20

Skore
0 1 2

Aspek yang dinilai

Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menyiapkan alat dan bahan
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien, tujuan,
indikasi, komplikasi
Mengatur posisi pasien
a. Pasien anak/pasien sadar butuh bantuan
b. Pasien dewasa/wanita : posisi dorsal recumbent dengan lutut
fleksi
c. Pasien dewasa/ laki-laki: Posisi supine dan kaki abduksi
Memasang perlak di bokong pasien
Menyiapkan urin bag
Cuci tangan dengan cara fuerbringers method
Memakai sarung tangan dengan benar (prinsip steril)
Lakukan sterilisasi
a. Wanita: di vulva sampai dengan perineum
b. Pria: dari OUE sampai pangkal penis
Arah putaran dari dalam ke luar.
Buka set kateter dan berikan jelly di ujung kateter, dilakukan oleh
asisten
Ambil spuit yang sudah diisi jelly (3cc) oleh asisten, semprotkan ke
dalam OUE untuk melumasi urethra.
Pegang kateter dengan posisi menggulung, lalu masukkan kateter
perlahan-lahan sampai pangkal percabangan kateter
a.
Pada laki-laki tegakkan penis 45o, masukkan kateter 6-9
inchi, sambil pasien dianjurkan tarik nafas.
b.
Pada perempuan, pastikan lubang uretra, masukan 2-3 inchi
Jika urin tidak langsung mengalir, aspirasi dengan menggunakan
spuit
Jika sudah dipastikan kateter masuk VU (urin keluar), kembangkan
balon dengan spuit 15 cc, kemudian tarik kateter 2,5 cm hingga
ada tahanan
Menghubungkan kateter dengan urin bag
Fiksasi kateter ke bawah abdomen pasien pria atau pada paha
depan untuk wanita, bantu pasien kembali ke posisi nyaman
Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai, bersihkan alat-alat
yang bukan sekali pakai
Cuci tangan dan dokumentasi

TOTAL SKORE = 20

Page 2 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

4) PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM NU

No.

Nilai
0 1 2

Uraian

Persiapan
1
Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2
Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan
pemeriksaan yang akan dilakukan
3
Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur
pemeriksaan
4
Mempersiapkan peralatan
- Lampu penerangan
- Flash light
- Air dan sabun
- Handuk bersih dan kering
- Sarung tangan steril
5
Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman
mungkin
6
Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan
handuk
Pemeriksaan fisik abdomen
7
Inspeksi regio abdomen, suprapubik dan kostovertebra
8
Palpasi area sudut kostovertebra dan dinding abdomen di atasnya
(kanan dan kiri) dengan menggunakan dua tangan. Ginjal diraba
pada saat inspirasi dalam
9
Melakukan palpasi area suprapubik/hipogastrik
10 Melakukan perkusi area suprapubik
11 Auskultasi kwadran atas abdomen untuk mendengar adanya bruit
12 Palpasi dan perkusi sudut kostovertebra kanan dan kiri untuk
menentukan adanya flank pain (nyeri ketok)
Pemeriksaan fisik genetalia
13 Memakai sarung tangan dengan benar
14 Inspeksi dan palpasi batang penis, adakah pembengkakan, tandatanda peradangan atau lesi kulit lainnya. Jika terdapat lesi kulit catat
sifatnya. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, tarik kulit ke proksimal
semaksimal mungkin untuk melihat lesi. Perhatikan juga daerah
sulkus koronarius untuk melihat adanya lesi dan hygiene pasien
15 Inspeksi
glans penis dan permukaan dalam kulit di atasnya untuk melihat
adanya lesi kulit .Buka glans penis dengan cara dijepit
menggunakan ibu jari dan telunjuk pada posisi jam 6 dan 12
kemudian inspeksi adanya lesi
16 Inspeksi meatus eksterna uretra untuk mengetahui adanya meatitis,
duh tubuh, lesi atau kelainan kongenital seperti hipospadia atau
epispadia. Jika terdapat duh tubuh, catat sifatnya . Jika tidak
ditemukan duh tubuh, uretra dipijat dengan hati-hati dari pangkal

Page 3 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

17
18
19

sampai ke meatus untuk memastikan adanya sekret

Inspeksi dan palpasi skrotum untuk menentukan ada/tidaknya lesi
Melakukan transiluminasi skrotum
Membereskan alat dan dokumentasi

Page 4 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

5) PENILAIAN KETERAMPILAN PUNGSI SUPRA PUBIK

No.

Nilai
0 1 2

Uraian

Persiapan
1 Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien
2 Memberikan keterangan yang jelas mengenai prosedur dan tujuan
tindakan yang akan dilakukan
3 Jelaskan bahwa pasien akan merasa tidak nyaman dengan tindakan
yang dilakukan
4 Meminta persetujuan segera setelah pasien mengerti prosedur
tindakan
5 Mempersiapkan peralatan
6 Minta pasien tidur telentang di atas meja pemeriksaan senyaman
mungkin
7 Menyalakan lampu ke area pemeriksaan
8 Mencuci tangan dengan sabun kemudian mengeringkannya dengan
handuk
Prosedur Tindakan
9 Pasang sarung tangan dengan prinsip steril
10 Pemeriksa berdiri di sebelah kiri pasien
11 Ambil kasa steril dengan pinset, celupkan ke dalam larutan
antiseptik (povidon iodine) kemudian usapkan ke kulit area
suprapubik secara melingkar dari dalam kearah luar
12 Letakkan duk lubang pada area yang telah diberi antiseptik
15 Tusukkan abocath ukuran besar (14,16,18) ke vesika urinaria tegak
lurus (90 derajat), sedalam 1 cm, jika urin sdhkeluar, cabut
jarumnya, dan dorong dengan sedikit menyudut ke arah bawah
secara hati-hati
16 Setelah urin keluar, segera lepaskan jarumnya dan dorong kateter
ke dalam.
17 Fiksasi dengan menggunakan plester, posisi kateter harus dalam
kondisi tegak lurus.
18 Tampung urin yang keluar dengan urin bag.
19 Jika penyebab retensio urin sudah teratasi, lepaskan kateter
kemudian tutup luka pungsi dengan kassa steril yang telah diberi
larutan antiseptic
18 Jelaskan kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan dan
pasien boleh duduk kembali
19 Membereskan alat dan dokumentasi

Page 5 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

PENILAIAN PEMASANGAN INFUS

NAMA :
NIM :

No

Aspek yang dinilai

Cek program terapi cairan/review keputusan pemberian terapi cairan

Menanyakan keluhan utama/memeriksa adanya tanda kegawatan

Cuci tangan

Memakai handscoen (prinsip APD)

Siapkan alat - alat

Berikan salam, panggil klien dengan sopan

Jelaskan tujuan dan prosedur tindakannya

Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan

Letakkan pasien pada posisi semi fowler atau supine jika tidak

Skor
0

memungkinkan.
10

Bebaskan lengan pasien dari lengan baju/kemeja

11

Letakkan manset 5-15 cm diatas tempat tusukkan

12

Letakkan alas plastik dibawah lengan klien

13

Periksa label pasien sesuai dengan kebutuhan cairan yang akan

diberikan.

14

Hubungkan cairan infus dengan infus set dan gantungkan.

15

Alirkan cairan infus melalui selang infus sehingga tidak ada udara di
dalamnya.

16

Kencangkan klem sampai infus tidak menetes dan pertahankan

kesterilan.

17

Kencangkan tournikuet/manset tensi meter (tekanan dibawah tekanan

sistolik).

Page 6 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

18

Anjurkan

pasien untuk mengepal dan membukanya beberapa kali,

palpasi dan pastikan tekanan yang akan ditusuk

19

Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas

diulangi

alkohol,

lalu

dengan menggunakan kapas betadin. Arah melingkar dari

dalam keluar lokasi tusukkan atau sekali usap *

20

Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm dibawah

tusukkan.

21

Pegang jarum pada posisi 30 derajat pada vena yang akan ditusuk.
setelah pasti masuk lalu tusuk perlahan dengan pasti.

22

Rendahkan posisi jarum sejajar pada kulit dan tarik jarum sedikit lalu
teruskan plastik iv catheter kedalam vena

23

Tekan dengan jari ujung plastik iv catheter

24

Tarik jarum infus keluar*

25

Sambungkan plastik iv catheter dengan ujung selang infus.

26

Lepaskan manset

27

Buka klem infus sampai cairan mengalir lancar*

28

Oleskan

dengan

salep

betadin

diatas penusukkan, kemudian

ditutup dengan kassa steril

29

Fiksasi posisi plastik iv catheter dengan plester.

30

Atur tetesan infus sesuai ketentuan, pasang stiker yang sudah diberi
tanggal.

31

Evaluasi hasil kegiatan

32

Bereskan alat-alat

33

Cuci tangan

34

Dokumentasi
TOTAL SKORE

Page 7 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

TEKNIK PEMASANGAN ETT PADA DEWASA

Nama :
NIM :

No.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.
10.
11.
12.

13.

14.
15.

Aspek yang dinilai

Skor
0

Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur

tindakan yang akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan
mintalah persetujuan dari penderita atau keluarga (informed consent)
Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan
pilih pipa endotrakeal ( ET) yang sesuai ukuran.
Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan
keluar pada ujung balon
Buat lengkungan pada pipa dan stilet
Cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika
fungsi baik, kempeskan balon.
Beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff.
Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di
oksiput dan pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur
cervical dapat disingkirkan)
Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan
berikan semprotan benzokain atau tetrakain jika pasien sadar atau
tidak dalam keadaan anestesi dalam.
Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan
Fi O2 100 %.
Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop.
Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut
sebelah kanan, sisihkan lidah ke kiri.
Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop
mencapai dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di
antara bilah dan gigi pasien.
Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30
sampai 40 sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan
gigi sebagai titik tumpu.
Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan / posisi laringoskop
dengan menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan *
Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian
proksimal dari cuff ET melewati pita suara 1 2 cm atau pada
orang dewasa atau kedalaman pipa ET 19 -23 cm.
Page 8 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

16.
17.

18.

19.
20.
21.
22.

Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5
10 ml.
Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil
melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudian
pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.
Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang,
berarti pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus
diulangi setelah melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik.
Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan
menggunakan spuit 10 cc.
Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut
Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika
mulai sadar.
Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12
liter per menit).
JUMLAH

Page 9 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

PENILAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU

(BANTUAN HIDUP DASAR DENGAN SATU PENOLONG)

Nama :
NIM :
No

Aspek yang dinilai

0

1
2
3
4

5
6
7
8
9
10

11
12

Skor
1
2

AIRWAY
Kaji respon klien (panggil, goyangkan bahu)
Panggil bantuan, posisi menolong
Atur posisi klien (terlentang dengan alas datar dan keras)
Buka jalan napas dengan head tilt-chin lift manuver, jika ada
trauma servikal dengan jaw thrust manuever
BREATHING
Periksa napas, lakukan look, listen dan feel
Bila tidak ada napas, berikan ventilasi 2 kali
CIRCULATION
Raba nadi (5-10 detik)
Dewasa/anak :karotis
Tentukan titik kompresi dengan benar
Dewasa/anak : 2 jari atas prosesus xiphoideus *
Berikan kompresi dada dengan kedalaman
Dewasa ; 1,5 - 2 inchi
Lakukan kompresi dengan irama teratur, dilanjutkan ventilasi
dengan perbandingan :
Dewasa/anak : 80-100 x/menit, 30 : 2
Cek nadi
Dewasa/anak :setelah 3 siklus
Korban pulih, letakkan pada posisi stabil
Total skor

Page 10 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

PENILAIAN KETRAMPILAN PEMERIKSAAN SISTEM MOTORIK

Nama
NIM

NO
1
2
3
4

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

:
:

KETERANGAN

SCORE
0
1

Memberi salam dan menyapa dengan sopan

Inform konsent pemeriksaan
Pemeriksaan posisi tubuh
Meminta pasien duduk di meja pemeriksaan
Inspeksi adakah kelainan posisi : diamati sejak
pasien masuk ruang periksa (cara berjalan, cara
duduk ke meja pemeriksaan, perubahan posisi
duduk-tidur, perubahan posisi tidur-duduk )
Pemeriksaan trofi otot
Periksalah trofi kedua ekstremitas
atas:hipotrofi/atrofi/hipertrofi ( inspeksi dan
pengukuran )
Pemeriksaan tonus otot
Inspeksi,Palpasi,dan fleksi-ekstensi otot kedua
ekstermitas superior
Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas superior
Periksalah kekuatan m.deltoideus
Periksalah kekuatan m.biceps brachii
Periksalah kekuatan m. triceps brachii
Periksalah pronator drift
Periksalah kekuatan otot ektensor lengan atas
dan lengan bawah
Periksalah kekuatan otot intrinsik tangan, otot
thenar, otot hipothenar
Periksalah abduksi jari-jari tangan
Periksalah oposisi ibu jari ke dua tangan
Memeriksa kualitas kekuatan keempat otot
Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas bawah
Meminta pasien berbaring di meja pemeriksaan
Periksalah fleksi ke dua panggul
Periksalah adduksi ke dua panggul
Periksalah abduksi ke dua panggul
Periksalah ekstensi ke dua tungkai bawah
Periksalah fleksi ke dua tungkai bawah
Periksalah dorsofleksi ke dua kaki
Periksalah plantarfleksi ke dua kaki
Periksalah ekstensi ibu jari ke dua kaki
Mempersilahkan pasien duduk kembali
dokumentasi
total

Page 11 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

PENILAIAN KETRAMPILAN HECTING

NAMA :
NIM

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Aspek yang dinilai

Nilai
0

Memberi salam
Memeriksa luka (lokasi, luas, jenis: robek/ sayat/ lecet,
fraktur, tanda infeksi)
Persetujuan tindakan medic
Persiapan pasien( menenangkan pasien, posisi)
Mempersiapkan anestesi
Mencuci tangan
Memakai sarung tangan
Melakukan aseptik antiseptic*
Melakukan anestesi lokal ( infiltrasi)*
Melakukan debridemen (irigasi Nacl, perhidrol, irigasi
NaCl, Povidon)*
Memasang doek steril*
Jahit kulit terputus
Bersihkan luka dengan kasa povidon
Menutup luka dengan kasa povidon & kasa steril
Dekontaminasi
Cuci tangan pasca tindakan
TOTAL SCORE

Page 12 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

PENILAIAN KETERAMPILAN PEMBALUTAN DAN PEMBIDAIAN

Nama
No. Mhs.

:
:

Aspek yang dinilai

0

Nilai
1

1. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan

2. Berikan salam, menyapa dengan sopan
3. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera : inspeksi,
palpasi, gerakan
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
5. Mempersiapkan posisi dan menenangkan pasien
6. Rawat luka/hentikan perdarahan dengan deb
7. Memilih jenis pembalutan yang tepat
8. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah

Page 13 of 29

Lab. Ketrampilan Klinik FKIK-UNSOED 2013

balutan)
9. Evaluasi hasil yang dicapai (hasil pembalutan : mudah
lepas/tidak, mengganggu peredaran darah/tdk , mengganggu
gerakan lain)
10. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut
dengan pembalut
11. Melakukan pembidaian melewati dua sendi
12. Hasil pembidaian : ikatan harus cukup jumlahnya, dimulai
dari sebelah atas dan bawah tempat yang patah, tidak kendor
dan tidak keras
13. Evaluasi hasil yang dicapai (subjektif maupun objektif)
14. Edukasi pasien
Jumlah

Page 14 of 29