Anda di halaman 1dari 11

Shock part II

Trigger 2

Tekanan darah : 60/50 mmhg, suhu : 38,3 C, nadi 120x/menit,


respirasi 32x/menit.
Keadaan umum : kesadaran apatis dan tampak lemah, bibir kering,
turgor kembali lambat, pemeriksaan usus meningkat, kuku normal,
ekstremitas dingin dan basah, mata cekung.

Definisi Shock:
Shock adalah kondisi di mana hemodinamika utama dan metabolik
terganggu. Cirinya adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk menjaga
kestabilan distribusi darah ke sirkulasi mikro dengan diikuti perfusi darah ke
oragan
vital
yang
tidak
cukup.
Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresif dan
pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.

Shock digolongkan ke dalam beberapa kelompok:


1) Shock kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)
Shock kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik
berat yang berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang
umumnya disebabkan oleh perfusi
jarigan
yang
buruk.
Disebut
juga kegagalan
sirkulasi perifer yang
menyeluruh
dengan perfusi
jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro, A., dkk, 2003). Kardiogenik
shock adalah
shock
yang
disebabkankegagalan
jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih dari 40% miokard ventrikel
mengalami gangguan, maka akan tampak gangguan fungsi vital dan kolaps
kardiovaskular (Raharjo,S., 1997);
2) Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)
Shock
hipovolemik merupakan
salah
satu
jenis
shock
yang disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan
interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma
menyebabkan
hipovolemia secara
langsung. Hilangnya
cairan
interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan
memicu
terjadinya
difusi
plasma
dari
intravaskuler
ke
ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai berkembang ketika volume
intravaskuler berkurang sekitar 15 %. Shock hipovolemik pada anak
merupakan tipe syok yang paling sering terjadi, berhubungan
dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma
merupakan penyebab yang paling sering pada shock hipovolemik;
3) Shock anafilaktik (akibat reaksi alergi - Insufiensi sirkulasi akibat
reaksi imun yang berlebihan)

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari dan phylaxis = perlindungan).


Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan. Anafilaksis adalah reaksi
alergi
umum
dengan
efek
pada
beberapa
sistem
organ
terutama kardiovaskular, respirasi, kutandan gastro intestinal yang
merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen
yang
sebelumnya
sudah
tersensitisasi. Shock
anafilaktik (=shock
anafilactic ) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau
tanpa penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi
anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena
kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis;
4) Shock septik (berhubungan dengan infeksi)
Shock septik adalah shock yang disebabkan oleh infeksi yang
menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum shock distributif.
Pada kasus trauma, shock septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat
beberapa jam ke rumah sakit. Shock septik terutama terjadi pada
pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga
peritonium dengan isi usus.
Shock septik atau sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi
sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait
dengan adanya suatu infeksi. Sindrom ini merupakan penyebab kematian
tertinggi urutan ke-13 di Amerika Serikat, dan meskipun perkembangan
dunia kedokteran, angka mortalitasnya masih belum berubah. Pasien
menunjukkan adanya takikardia, takipneu, demam, dan lekositosis, atau
bahkan syok septik disertai gagal organ multiple. Seperti halnya SIRS,
pelepasan mediator inflamasi sistemik dalam sepsis berakibat terjadinya
gangguan dalam mikrosirkulasi, venodilatasi, dan disfungsi miokard
dan ginjal. Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan
sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi
cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari resusitasi cairan dalam sepsis
ini adalah untuk mengembalikan tekanan pengisian dan arterial untuk
memperbaiki perfusi end-organ dan metabolisme aerob, sementara
meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada
edema pulmonal, ileus paralitik, dan sindrom menekan kompartemen. Untuk
mencapai tujuan ini, dokter menggunakan beberapa indeks perbedaan untuk
mengatur terapi cairan dan terapi lainnya. Usaha yang intensif dibuat untuk
menghindari
overhidrasi.
Namun,
untuk
mempertahankan
hidrasi
intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan menyebabkan keseimbangan
cairan positif yang sangat besar. Meskipun diperlukan, terapi cairan belumlah
cukup untuk mempertahankan homeostasis fisiologis, dan terapi tambahan
seperti pressor atau bahkan inotropik kadang-kadang diperlukan;
5) Shock neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).
Shock
neurogenik merupakan kegagalan
pusat vasomotor sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah
pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Shock neurogenik terjadi

karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh


tubuh. Shock neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari
shock distributif, hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik
yang diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf(seperti: trauma kepala,
cidera spinal, atau anestesiumum yang dalam).
Shock neurogenik terjadi
setelah cedera
pada tulang
belakang. Arus
keluar simpatisterganggu sehingga nada vagal terlindung. Tanda-tanda kli
nis
utama adalah hipotensi
danbradikardi. Cedera
tulang tulang
belakang akut yang
paling
sering terlihat
dengan trauma
tumpul akuntansi untuk sekitar 85 sampai 90 persen kasus. Daerah yang
paling sering
terkenaadalah daerah
leher
rahim,
diikuti
oleh persimpangan torakolumbalis,
daerah dada, dan
daerah lumbar. Shock neurogenik harus
dibedakan
dari shock
"tulang
belakang". Shock spinaldidefinisikan
sebagai kerugian
sementara aktivitas refleks spinal terjadi di
bawah cedera
tulang total
atau nyaris total tulang belakang;
6) Shock hemoragik
Koagulopati yang berhubungan dengan transfusi masif masih
merupakan masalahklinis yang penting. Strategis terapi termasuk
mempertahankan perfusi jaringan, koreksi hipotermi dan anemia, dan
penggunaan produk hemostatik untuk mengoreksi microvascular bleeding.

Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala


seperti berikut:

1. Hipotensi: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan arterial
rata-rata) kurang
dari 60 mmHg, atau menurun 30% lebih.
2. Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.
3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta
pengisian kapiler yang jelek.

Syok hipovolemik di sebabkan oleh :

1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang


mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan
ektopik terganggu.
2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan
darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml
perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena
kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis.
Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.
Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.
Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat
berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya
pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan

menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan


menghasilkan asam laktat.
Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam
piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991).

Tahap-tahap shock

1. Tahap kompensasi fungsi vital masih dapat di pertahankan melalui


mekanisme kompensasi tubuh
2. Tahap
dekompensasi mekanisme
kompensasi
mulai
gagal
mempertahankan curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi
tidak efisien lagi
3. Tahap
ireversibel kegagalan
mekanisme
kompensasi
tubuh
menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel
dan disfungsi system multi organ lainnya.

Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)


Shock
hipovolemik merupakan
salah
satu
jenis
shock
yang disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam
jumlah
yang
besar. Hilangnya
darah
dan
plasma
menyebabkan
hipovolemia secara langsung. Hilangnya cairan interstitiel menyebabkan
hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma
dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai
berkembang ketika volume intravaskuler berkurang sekitar 15 %. Shock
hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang paling sering
terjadi, berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi
dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada shock hipovolemik;

Penyebab syok Hipovolemik


Perdarahan
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan gastrointestinal
Perlukaan berganda
Kehilangan plasma
Luka bakar luas
Pancreatitis
Deskuamasi kulit
Sindrom Dumping
Kehilangan cairan ekstraselular
Muntah
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretic yang sangat agresif
Dia btes insipisud

Insufisiensi adrenal

Dehidrasi

Dehidrasi terjadi ketika kadar kandungan air dalam tubuh terlalu


rendah. Kondisi ini dapat dicegah dengan meningkatkan asupan cairan.
Gejala-gejala dehidrasi diantaranya adalah sakit kepala, pusing, lesu,
murung, daya respon rendah, saluran hidung kering, bibir kering dan pecahpecah, urin berwarna terlalu kuning atau gelap, tubuh lemah, letih, dan
halusinasi.
Akhirnya tidak dapat mengeluarkan urin, ginjal gagal bekerja, dan tubuh
tidak mampu membuang hasil sisa-sisa proses metabolisme yang beracun.
Dan bahkan pada kondisi yang sudah ekstrim dapat mengakibatkan
kematian. Beberapa penyebab dehidrasi diantaranya adalah:
Meningkatnya produksi keringat karena cuaca yang panas, kelembapan,
olahraga, atau demam.
Kurang minum air.
Kurang baiknya kerja mekanisme sinyal tubuh pada manula, hingga
kadang manula tidak merasa haus padahal sedang dalam kondisi dehidrasi.
Meningkatnya keluaran urin karena kondisi kekurangan hormon,
diabetes, sedang dalam pengobatan atau berpenyakit ginjal.
Mengalami diare atau muntah.
Sedang dalam masa penyembuhan luka bakar.

PATOFISIOLOGI

Syok

hipovolemik
karena
(diare, muntah)

dehidrasi

Syok

Hipovolemik

Karena

Perdarahan

Gejala dan Tanda Klinis


Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,
kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya
berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis
respons kompensasi. Pasien muda dapat dengan mudah mengkompensasi

1.

2.
3.

4.

kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan


takhikardia. Kehilangan volume yang cukp besar dalam waktu lambat,
meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga
dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.
Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali
dalam beberapa menit. Adalah penting untuk mengenali tanda-tanda syok,
yaitu:Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian
kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah
ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah
sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer adalah faktor yang
esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah
otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70
mmHg.
Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.
Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam.
Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia
akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:
(1) Turunnya turgor jaringan;
(2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi
kering; serta
(3) Bola mata cekung.
Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat,
disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai
asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan
syok, asidosis laktat juga berhubungan dengan kegagalan jantung
(decompensatio cordis), hipoksia, hipotensi, uremia, ketoasidosis diabetika
(hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi berat.
Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di
ginjal. Pada insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat dan hepar
gagal melakukan metabolisme laktat. Pemberian HCO3 (bikarbonat) pada
asidosis ditangguhkan sebelum pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,07,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4% selama satu jam. Sementara,
untuk pH < 7,0 digunakan rumus 2/2 x berat badan x kelebihan basa.

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk menentukan


kadar hemoglobin dan nilai hematokrit. Akan tetapi, resusitasi cairan tidak
boleh ditunda menunggu hasil pemeriksaan. Hematokrit pasien dengan syok
hipovolemik mungkin rendah, normal, atau tinggi, tergantung pada
penyebab syok.
Pasien mengalami perdarahan lambat atau resusitasi cairan telah
diberikan, nilai hematokrit akan rendah. Jika hipovolemia karena kehilangan
volume cairan tubuh tanpa hilangnya sel darah merah seperti pada emesis,

diare, luka bakar, fistula, hingga mengakibatkan cairan intravaskuler menjadi


pekat (konsentarted) dan kental, maka pada keadaan ini nilai hematokrit
menjadi tinggi.

Diagnosa Differensial

Syok hipovolemik menghasilkan mekanisme kompensasi yang terjadi


pada hampir semua organ tubuh. Hipovolemia adalah penyebab utama syok
pada trauma cedera. Syok hipovolemik perlu dibedakan dengan syok
hipoglikemik karena penyuntikan insulin berlebihan. Hal ini tidak jarang
terjadi pada pasien yang dirawat di Unit Gawat Darurat.
Akan terlihat gejala-gejala seperti kulit dingin, berkeriput, oliguri, dan
takhikardia. Jika pada anamnesa dinyatakan pasien sebelumnya mendapat
insulin, kecurigaan hipoglikemik sebaiknya dipertimbangkan. Untuk
membuktikan hal ini, setelah darah diambil untuk pemeriksaan laboratorium
(gula darah sewaktu), dicoba pemberian 50 ml glukosa 50% intravena atau
40 ml larutan dextrose 40% intravena.

Resusitasi Cairan

Manajemen cairan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat


berakibat fatal. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input
cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang. Cairan itu termasuk
air dan elektrolit. Tujuan terapi cairan bukan untuk kesempurnaan
keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa dengan menurunkan angka
mortalitas.
Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan
gangguan pada fungsi kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan
merupakan akibat lanjut. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan
umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan
pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah.
Untuk perbaikan sirkulasi, langkah utamanya adalah mengupayakan
aliran vena yang memadai. Mulailah dengan memberikan infus Saline atau
Ringer Laktat isotonis. Sebelumnya, ambil darah 20 ml untuk pemeriksaan
laboratorium rutin, golongan darah, dan bila perluCross test. Perdarahan
berat adalah kasus gawat darurat yang membahayakan jiwa. Jika
hemoglobin rendah maka cairan pengganti yang terbaik adalah tranfusi
darah.
Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok
hipovolemik. Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui
agar dapat segera dilakukan tindakan. Cairan infus harus diberikan dengan
kecepatan yang cukup untuk segera mengatasi defisit atau kehilangan cairan
akibat syok. Penyebab yang umum dari hipovolemia adalah perdarahan,
kehilangan plasma atau cairan tubuh lainnya seperti luka bakar, peritonitis,
gastroenteritis yang lama atau emesis, dan pankreatitis akuta.

Pemilihan Cairan Intravena

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien,


konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai larutan
parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai

kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu
aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan
pasien.
Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai
2 liter larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu
merupakan cairan terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat
dapat menormalisasikan tekanan darah pada pasien kombustio 18-24 jam
sesudah cedera luka bakar.
Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan
kristaloid, koloid, dan darah. Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok
hipovolemik. Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia,
murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek
samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan
edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.
Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok
hipovolemik dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik.
Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan
ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada
pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik,
kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5%
digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan
insensibel.
Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat
metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal,
sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh
dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai
cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati
berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan
Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam
hati menjadi bikarbonat.
Secara sederhana, tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi
untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti
kebutuhan harian

KOMPLIKASI

Kerusakan ginjal
Kerusakan otak
Gangren dari lengan atau kaki kadang-kadangmengarah ke amputasi
Serangan jantung

PENCEGAHAN

Mencegah syok lebih mudah daripada mencobauntuk mengobatinya setelah


terjadi.

Cepat dalam mendiagnosis dan bertindak dapat mengurangi risiko syok


berat.
Awal pertolongan pertama dapat membantu kontrol syok.

REFERENSI

MaierRV.Pendekatan pada pasien dengans y o k . D a l a m : Fa u c i A S ,


T R Harrison,
eds.H a r r i s o n ' s Prinsip
Kedokteran
Internal. 1 7
e d . n e w Y o r k , N Y : McGrawHill, 2008: chap 264.
SpaniolJR, A RKnight, ZebleyJL, Anderson D,JD Pierce.Resusitasi cairan terapi
untuk syokhemoragik.J Trauma Nurs. 2 0 0 7 ; 1 4 : 1 5 2 - 1 5 6 .
Tarrant AM,Ryan MF,Hamilton PA,Bejaminov O.Sebuah tinjauan bergambar
shock hipovolemik padaorang dewasa.BrJ Radiol. 2 0 0 8 ; 8 1 : 2 5 2 - 2 5 7 .