Anda di halaman 1dari 44

Bab :

1.APK
3.AP
4.PP
5.PAB

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM


KARS

Nama
Lahir
Status
Alamat

CURRICULUM VITAE
: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
: Magelang, 5 Nov 1943
: Menikah, 1 anak
: Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Pendidikan
: Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi
Organisasi:
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,
Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012
Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015
Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015
Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015
Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Lain-lain :
Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996
Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993
Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Surveior
Surveior MJ Manajemen
Surveior MD Medis :
Surveior PW Perawat :

MPO
PMKP
TKP
APK
AP
PP
HPK
PPK
PPI
SKP

MFK
KPS
*MKI
PAB
MKI
*KPS(Medis)
MDGs
*KPS(Perawat)
*MKI
3

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Waktu
08.00 8.30

08.30 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30
12.30 -13.30
13.30 -15.30

15.30 -16.00

Hari Pertama
Surveior Manajemen - MJ
Surveior Medis - MD
Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM
Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI*
KPS*
KPS*, MKI*.
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen
Telusur Individu
Telusur MDGs
Data
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
Pertemuan Tim Surveior

08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00

12.00- 13.00
13.00- 14.30
14.30 -15.30

15.30
15.30 -16.00

Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
REHAT KOPI
Telusur MFK
Telusur Individu
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
ISHOMA
Telusur
Telusur APK, AP,
Telusur
MFK
PP, PAB
HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior

08.00- 09.00
09.00- 10.00
10.0011.15
11.15- 11.30
11.3013.00

13.0014.00
14.0015.00
15.0016.00

Hari Ketiga
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
(TKP)
Telusur Lanjutan
MKI
REHAT KOPI
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
ISHOMA
Penyusunan Laporan
Exit Conference
Penutupan

Metode Telusur terdiri dari


Telusur individual/pasien
Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan

Susunan Jadwal Survei


Telusur Pasien
Telaah Dokumen
Telaah Rekam Medis Tertutup

Melalui proses ini Surveior


1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari
sistem pelayanan klinis / asuhan pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan bahan yang membantu Surveior
untuk telusur
8

Apa itu Telusur?


Telusur adalah metode asesmen penting
Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS
menggunakan rekam medisnya sebagai
penuntun/panduan
Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai
pemenuhan (compliance) terhadap standar
Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif
pasien

Mengapa perlu Telusur ?


RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan
subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan
Telusur merupakan cara yang efektif untuk
mempelajari sistem yang kompleks
Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau
penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat
memahami bagaimana cara memperbaiki error yang
dapat mencederai pasien
10

Metode Telusur
Kegiatan integral dari proses survei akreditasi
Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi
primer
Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya
Validasi kepatuhan thd standar, perbaikanberkelanjutan sistem
Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung
dengan pasien
Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas
program
Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis
(terbuka) serta observasi
11

Telusur bagi Rumah Sakit


Metode telusur dapat digunakan RS utk
memahami berfungsinya sistem di unit2
Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan,
perbaikan berkelanjutan
Meningkatkan kepatuhan thd standar
Lebih memahami proses survei
Cara terbaik adalah dgn praktek

12

Metode Telusur terdiri dari


Telusur individual/pasien
Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan

13

Telusur Pasien
Telusur pasien secara individual :
Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan
Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan
standar

Tetapkan Tujuan Telusur


Apakah tujuan penelusuran?
o Menilai pemenuhan standar secara umum
o Menilai pemenuhan kebijakan RS
o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik
Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan
dilakukan
14

Persiapan Telusur
Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan
penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)
Pahami dan interpretasi standar secara benar
Pahami maksud dan tujuan standar
Consider pre-determining types of questions (i.e. a
focused topic area) until you are proficient at freeflowing
Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus
pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan
berbagai pertanyaan secara mengalir
15

Tips Telusur yang Efektif


Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya
bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan riwayat
pasien
Jangan melakukan peer review
Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah
Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus
pada apa yang diminta standar (stick to standar)
Potret/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi
asuhan pasien
Tetap sadar waktu dan topik
Selalu fleksibel
Jaga kerahasiaan data pasien
Gunakan nada suara yang memadai, sopan
16

Ciptakan suasana yg kondusif

Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman


Jelaskan tujuan Telusur
Berpakaianlah secara profesional
Gunakan pendekatan yang serius namun tetap
ramah
Edukasi dan evaluasi
Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang
diwawancarai (internal)
Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf
17

Debrief dan Analisis


Pada Telusur kita memotret bagaimana seorang pasien menjalani
pelayanan dalam sistem, atau bagaimana suatu proses berlangsung
pada hari tsb
Masalah yang dicatat dapat berupa kejadian yang terisolasi, atau
dapat mengindikasikan suatu masalah sistemik. Lakukan validasi
terhadap temuan2 sebelum menganalisis data
Pada kesimpulan aktivitas telusur, semua staf yang melakukan
penelusuran harus bertemu untuk membagi (share) temuan2nya.
Cari temuan2 yang umum :
Untuk keseluruhan RS
Untuk seluruh waktu (berdasarkan informasi dari telusur
sebelumnya)
Telusur tunggal adalah Telusur Tunggal ! Telusur yang multipel
mungkin diperlukan untuk menunjukkan suatu masalah yang
sistemik
18

Pokok penting Analisis


(Internal)

Alokasikan cukup tenaga2 terlatih untuk menganalisis


dan mengumpulkan data
Pastikan komitmen pimpinan dengan memberikan
informasi yang tegas dan dapat dijalankan
Ciptakan-terapkan konsep Tim

19

Pertanyaan untuk Telusur Proses


Pikirkan pertanyaan yang dapat membantu Anda
mengetahui hal2 sbb :
1. Apakah langkah/proses ini terstandardisir? Bila
tidak, mengapa?
2. Apakah langkah ini dilakukan secara konsisten?
3. Apakah langkah ini perlu perbaikan?
4. Apakah langkah ini tidak penting atau tidak
praktis?
5. Apakah ada yang kurang yang seharusnya ada?
6. Apakah butir / daftar risikonya?
7. Bagaimana risiko tsb dimitigasi?
20

Strategi Bertanya
Dengarkan secara aktif
Gali-dalam / Drill down, gali sampai masalah
tergambarkan secara penuh
Jangan hanya bertumpu pada satu standar; fokus pada
beberapa standar yang terkait
Hindari pertanyaan2 yang cenderung mengarah kepada
hipotesis sekitar pasien yang sedang ditelusur (apa
adanya)
Pertanyaan dan temuan2 agar hanya berdasarkan pada
standar
Bertanyalah pada staf, TIDAK kepada manajemen
Bertanyalah juga kepada pasien
21

Wawancara Pasien
Ajukan pertanyaan2 berdasar telaah yang Anda lakukan
terhadap rekam medis pasien (diet, edukasi)
Bicarakan dengan pasien/keluarga tentang masalah /
pengalaman yang relevan; bersikaplah hati2 terhadap
pasien, jangan beri kesan alarm /tanda bahaya
Amati lingkungan asuhan dalam kamar pasien
Jangan menguji pasien, jadi jaga percakapan yang
nyaman

22

Bagaimana cara mengajukan Pertanyaan?


Gunakan pernyataan Saya
Saya lihat bahwa pasien diberi Aspirin
Bukan : Anda memberikan Aspirin kepada pasien
Hindarkan nada yang konfrontatif; tujuannya adalah untuk
mengumpulkan informasi, bukan menangkap seseorang
Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan Gali-dalam
(drill-downs)
Pertanyaan yang sama, bila ditanyakan dengan cara yang
sedikit berbeda, bisa memperdalam pemahaman akan
pemenuhan standar
23

Setelah Bertanya
Pastikan pertanyaan dimengerti
Ulangi jawaban untuk klarifikasi
Jeda sebentar setelah suatu jawaban, untuk
mendorong lebih banyak informasi
Give positive feedback for well-thought out answers.
Berikan feedback positif bagi jawaban yang benar2
dipikirkan (bukan asal jawab)
Minta informasi lebih bila Anda memerlukannya agar
memahami jawaban yang sudah diberikan
24

Telusur Individu/Pasien
KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review
Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis
Tertutup
SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
Perawat yg menangani pasien
Perawat Kepala Ruangan
Farmasi
Dietisen
Petugas Admisi
Petugas Kebersihan
Petugas Keamanan
PASIEN & KELUARGA :
Daftar diminta setiap hari
High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs
25

Telusur Individu / Pasien


Tujuan :
Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk menilai kinerja RS
melaksanakan standar.

Proses :
1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan asuhan pasien
ybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staf
lainnya
2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada pasien oleh
RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.
3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program,
layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya memberikan layanan, perlakuan
atau asuhan, termasuk kontuniutas pelayanan.

Telusur Individu / Pasien


Rincian proses & elemennya :
1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap
asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada,
surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam
pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan
bertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan.
2. Observasi langsung asuhan pasien.
3. Observasi proses pengobatan.
4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Observasi proses perencanaan asuhan.
6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam
menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudah
terlaksana menggunakan data dan deseminasi data.
7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.
8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.
9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.
10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau
keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan
mencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.

Telusur Individu / Pasien


11. Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang
manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga
dapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain. Sebagai contoh,
jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah.
12. Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan masalah
yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan staf di unit,
program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikut
ini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan :
a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.
b. Pasien yang akan pulang.
c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.
d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.
e. Umur atau kelamin sama.
f. Lama dirawat.
13. Wawancara staf.
14. Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

Observasi Lapangan
KEGIATAN :
Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
SASARAN :
I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci
tangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan
APD, cara kerja petugas kebersihan
MATERI
MFK, PPI, SPK

29

Observasi Di Ruang Pasien


KEGIATAN :
Observasi di ruang pasien
SASARAN :
I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan
langit2, tempat tidur, kamar mandi
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan
obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
MATERI
MFK, PPI, MKI, SPK

30

Tips Wawancara
Perkenalkan diri nama, jabatan, dgn nada ramah
Jelaskan Maksud & Tujuan kegiatan survei/telusur
Cairkan suasana (Ice breaking), buat Sasaran tenang
Mintakan penjelasan ttg posisi, peran, kewenangan
ybs
Review Rekam Medis Terbuka bersama ybs
Hindari pertanyaan tertutup dan mengarah
Sedapatnya hanya satu orang pada setiap saat
wawancara, tanpa didampingi

31

Contoh Wawancara
1. Perawat yang langsung menangani pasien
Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan
Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong
diceritakan.
Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini
Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua
tindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi
Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepada
managemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas,
penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,
penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemen
ulang)
(APK,HPK,AP,PP,PPK)
32

Contoh Wawancara
2. Dokter ruangan
Tolong ceritakan tugas anda, kewenangan, dan apa
yang anda kerjakan untuk pasien ini
Bagaimana anda melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP dan dimana anda dokumentasikan. Diskusikan /
cermati Catatan Terintegrasi
Apakah anda dapat menjelaskan pain manajemen pada
pasien ini (assesmen nyeri meliputi intensitas,
penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,
penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen,
reassemen)
Apabila jawaban berbeda dgn nurse, dicari regulasi RS
(APK,HPK,AP,PP,PPK,PAB,MPO)

33

Contoh Wawancara
3.Kepala Ruang Rawat
Klarifikasi kebijakan terkait pasien
Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengan
kasus ini,
Sistem pelatihan bagi perawat
TKP, KPS, MKI

34

Contoh Wawancara
4. DPJP
Bagaimana dokter menyampaikan kondisi pasien ini
kepada pasien serta dimana mendokumentasikannya
Bagaimana dokter menyampaikan hak / kewajiban
pasien? Dan bagaimana mendokumentasikannya
Bagaimana dokter mengkomunikasikan kondisi
pasien dan rencana perawatan dan terapi kepada
pasien / keluarganya
Bagaimana dokter dapat memastikan bahwa obat
dan persiapan tindakan sudah dilaksanakan
Sebagai DPJP Utama
35

Contoh Wawancara
5. Farmasi Klinik
Bagaimana sistem pemberian obat kepada
pasien ini? Dan ceritakan prosedur yang
dilakukan untuk mencegah medication error.
Dapat kah dijelaskan bagaimana caranya
mendapat laporan kejadian medication error
Bagaimana pasien mendapat penjelasan
tentang obat-obat yang diterima
(MPO)
36

Contoh pertanyaan Diruang admisi


6. Petugas Admisi (Pendaftaran Pasien)
Mohon agar dijelaskan kepada kami
bagaimana cara pasien proses admisi /
skrining di RS ?
Bagaimana cara saudara mendokumentasikan
identitas pasien dan menghubungi ruangan
untuk meminta tempat ?
APK
37

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan


Petugas Rumah Tangga
7. Petugas Linen
Bagaimana proses penggantian dan
pembersihan linen ?
Tolong dijelaskan alur linen dari ruang linen ke
ruangan pasien/tindakan
PPI
38

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan


8. Petugas kebersihan
Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara
membersihkan tumpahan darah
Bagaimana cara penanganan limbah medis
dan limbah rumah tangga
Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara
mencuci tangan
PPI
39

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan


9. Petugas teknisi
Jelaskan kepada kami apa yang saudara
kerjakan apabila ada masalah dengan
peralatan medis diruangan?
Dapatkah dijelaskan kepada kami jadwal
perawatan alat dan pelaksanaannya?
MFK

40

MDGs
SASARAN 1: Tim Ponek
1. Bagaimana RS menjalankan program Ponek?
2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS
dalam mendukung Ponek?
3. Bagaimana Panitia Ponek dibentuk dan fungsi
apa saja yang dimiliki?
4. Sertifikat apa saja yang dimiliki oleh Tim
Ponek?
41

MDGs
SASARAN 2: TIM HIV / AIDS RS
1. Ceritakan bagaimana langkah-langkah RS
dalam melaksanakan penanggulangan HIV /
AIDS.
2. Ceritakan tentang pelaksanaan universal
precaution di RS ini.

42

MDGs
SASARAN 3: TIM DOTS TB RS
1. Ceritakan bagaimana proses / mekanisme RS
menjalankan program DOTS TB, termasuk
pelaporannya?
2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS
dalam mendukung program DOTS TB?
3. Sertifikat pelatihan apa saja yang dimiliki
oleh Tim DOTS TB?

Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM


KARS