KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit, dan diagnosis medis.
2. Keluhan Utama
Alasan yang menyebabkan lansia masuk ke rumah sakit.Biasanya karena adanya
gangguan pada sistem muskoloskletal.
3. Genogram
Mengkaji silsilah keluarga yang berkaitan dengan penyakit osteomyelitis.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak kapan timbul keluhan, apakan ada riwayat trauma.Hal-hal yang menimbulkan
gejala.Timbulnya gejala mendadak atau perlahan.Timbulnya untuk pertama kalinya atau
berulang.Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya gangguan pada sistem lainnya. Kaji
lansia untuk mengungkapkan alasan lansia memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas
kesehatan, keluhan utama pasien dan gangguan muskuloskeletal meliputi :
a) Nyeri : identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah,
sendi, fasia atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk
atau berdenyut. Nyeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit
berkaitan dengan otot, sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau
infeksi tulang. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi aktivitas atau gerakan.
Nyeri saat bergerak merupakan satu tanda masalah persendian. Degenerasi panggul
menimbulkan nyeri selama badan bertumpu pada sendi tersebut. Degenerasi pada
lutut menimbulkan nyeri selama dan setelah berjalan. Nyeri pada osteoartritis makin
meningkat pada suhu dingin. Tanyakan kapan nyeri makin meningkat, apakah pagi
atau malam hari. Inflamasi pada bursa atau tendon makin meningkat pada malam
hari. Tanyakan apakah nyeri hilang saat istirahat. Apakah nyerinya dapat diatasi
dengan obat tertentu.
b) Kekuatan sendi : tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya
kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan. Beberapa kondisi seperti

spondilitis ankilosis terjadi remisi kekakuan beberapa kali sehari. Pada penyakit
degenarasi sendi sering terjadi kekakuan yang meningkat pada pagi hari setelah
bangun tidur (inaktivitas). Bagaimana dengan perubahan suhu dan aktivitas. Suhu
dingin dan kurang aktivitas biasanya meningkatkan kekakuan sendi. Suhu panas
biasanya menurunkan spasme otot.
c) Bengkak : tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai dengan
nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot. Penyakit
degenerasi sendi sering kali tidak timbul bengkak pada awal serangan, tetapi muncul
setelah beberapa minggu terjadi nyeri. Dengan istirahat dan meninggikan bagian
tubuh, ada yang dipasang gips. Identifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena
tanda tersebut menunjukkan adanya inflamasi, infeksi atau cedera.
d)

Deformitas dan imobilitas : tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau

bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin memburuk
dengan aktivits, apakah dengan posisi tetentu makin memburuk. Apakah lansia
menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, dll)

e) Perubahan sensori : tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu.
Apakah menurunnya rasa atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri. Penekanan
pada syaraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau fraktur dapat
menyebabkan menurunnya sensasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetik yang
perlu diidentifikasi misalnya (penyakit diabetes melitus yang merupakan predisposisi
penyakit sendi degeneratif, TBC, artritis, riketsia, osteomielitis, dll)
6. Riwayat Lingkungan Hidup
Pengkajian terhadap lingkungan hidup lansia.Seperti lingkungan keluarga, tetangga, dan
lain-lain.
7. Riwayat Rekreasi
Pengkajian terhadap seberapa seringnya lansia melakukan rekreasi.
8. Sumber/Sistem Pendukung
Pengkajian terhadap siapa saja sistem pendukung pada lansia, seperti pasangan, anak,
teman, saudara, atau tetangga.

9. Deskripsi Hari Khusus

Pengkajian terhadap hari khusus yg di miliki oleh lansia.
10. Riwayat Kesehatan dahulu
Data ini meliputi kondisi kesehatan individu.Data tentang adanya efek langsung atau
tidak langsung terhadap muskuloskeletal, misalnya riwayat trauma atau kerusakan
tulang rawan, riwayat artritis dan osteomielitis.
11. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum untuk mendapatkan
gambaran umum dan pemeriksaan setempat (local)

Keadaan umum meliputi :

-

Tingkat kesadaran (apatis, sopor, gelisah, compos mentis yang bergantung pada
keadaan klien).

Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada kasus
osteomielitis biasanya akut)

Tanda-tanda vital tidak normal, terutama pada osteomielitis dengan komplikasi

septikemia.

B1 (Breathing). Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak

mengalami kelainan pernafasan. Pada palpasi thorax, ditemukan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi tidak didapatkan suara nafas tambahan.

B2(Blood). Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan nadi
meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara S1 dan S2 tunggal,
tidak ada mur-mur.

B3 (Brain) tingkat kesadaran biasanya, compos mentis.

-

Kepala

: tidak ada gangguan (normosefalik, simetris, tidak ada penonjolan,

tidak ada sakit kepala).

-

Leher

: Tidak ada gangguan (simetris, tidak ada penonjolan, reflek

menelan ada).
-

Wajah

: terlihat menahan sakit, tidak ada perubahan fungsi atau bentuk

Mata

: tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (pada klien

patah tulang tertutup karena tidak terjadi peradangan). Klien osteomielitis yang
disertai adanya malnutrisi lama biasanya mengalami konjungtiva anemis.

Telinga

: tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi

atau nyeri tekan.

-

Hidung

: tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Mulut dan faring : tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.

Status mental : Observasi penampilan dan tingkah laku klien. Biasanya status
mental tidak mengalami perubahan.

Pemriksaan saraf cranial

Saraf I. biasanya tidak ada kelainan fungsi penciuman.

Saraf II. Tes ketajaman penglihatan normal.

Saraf III, IV dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata,
pupil isokor.

Saraf V. klien osteomielitis tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan
reflex kornea tidak ada kelainan.

Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris.

Saraf VIII. Tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik

Saraf XI tidak ada atrofi otot sternokleidomasteideus dan trapezius.

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
vasikulasi. Indra pengecapan normal.

Pemeriksaan reflek : Biasanya tidak terdapat reflex patologis.

B4 (Bladder). Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik, dan berat
jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pada system.

B5 (Bowel). Inspeksi abdomen : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. Palpasi : turgor
baik, hepar tidak teraba. Perkusi : suara timpani ada pantulan gelombang cairan.
Auskultasi : peristaltic usus normal (20x/menit). Inguinal-genitalia-anus : tidak ada
hernia, tidak ada pembesaran limpe, tidak ada kesulitan defekasi. Pola nutrisi dan
metabolisme: klien osteomielitis harus mengonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan seharihari, seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, dan lainnya untuk membantu proses
penyembuhan infeksi tulang.maslah nyeri pada osteomielitis menyebabkan klien kadang

mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang. Pola eliminasi : tidak ada
gangguan pola eliminasi tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau
feses. Pada pola berkemih, dikaji frekuensi kepekatan, warna, bau, dan jumlah urin.

B6 (Bone). Adanya osteomielitis kronis, dengan proses supurasi ditulang dan

osteomielitis yang menginfeksi sendi akan menggangu fungsi motorik klien. Kerusakan
integritas jaringan pada kulit karena adanya luka disertai dengan pengeluaran pus atau
cairan bening berbau khas.

Look. Pada osteomielitis hematogen akut akan ditemukan gangguan pergerakan sendi
karena pembengkakan sendi dan gangguan bertambah berat bila terjadi spasme local.
Gangguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi
(atritis septic) secara umum, klien osteomielitis kronis, menunjukkan adanya luka khas
yang disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening yang berasal dari tulang yang
mengalami infeksi dan proses supurasi. Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur
terbuka biasanya berupa demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi
pus pada luka.

Feel. Kaji adanya nyeri tekan.

Move. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak.
Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah
adanya gangguan atau keterbatasan gerak sendi pada osteomielitis akut.

Pengkajian Tulang Belakang

Deformitas tulang belakang yang sering terjadi perlu diperhatikan yaitu :
1) Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang)
a) Bahu tidak sama tinggi
b) Garis pinggang yang tidak simetris
c) Skapula yang menonjol
Skoliosis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), kelainan kongenital, atau akibat
kerusakan otot para-spinal, seperti poliomielitis.
2) Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada). Sering terjadi pada lansia
dengan osteoporosis atau penyakti neuromuskular.
3) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan. Lordosis
bisa ditemukan pada wanita hamil

Pada saat inspeksi tulang belakang sebaiknya baju pasien dilepas untuk melihat seluruh
punggung, bokong dan tungkai.Pemeriksan kurvantura tulang belakang dan kesimetrisan
batang tubuh dilakukan dari pandangan anterior, posterior dan lateral. Dengan berdiri di
belakang pasien, perhatikan setiap perbedaan tinggi bahu dan krista iliaka. Lipatan
bokong normalnya simetris. Kesimetrisan bahu, pinggul dan kelurusan tulang belakang
diperiksa dalam posisi pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.

Pengkajian Sistem Persendian

Pengkajian system persendian dengan pemeriksaan luas gerak sendi baik aktif maupun
pasif, deformitas, stabilitas dan adanya benjolan.Pemeriksaan sendi menggunakan alat
goniometri, yaitu busur derajat yang dirancang khusus untuk evakuasi gerak sendi.
1) Jika sendi diekstensikan maksimal namun masih ada sisa fleksi, luas gerakan ini
diangap terbatas. Keterbatasan ini dapat disebabkan oleh deformitas skeletal,
patologik sendi, kontraktur otot dan tendon sekitar.
2) Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau nyeri, harus diperiksa adanya kelebihan
cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan dan inflamasi. Tempat yang paling
sering terjadi efusi adalah pada lutut.
Palpasi sendi sambil sendi digerakkan secara pasif akan memberi informasi mengenai
integritas sendi. Suara gemeletukdapat menunjukkan adanya ligamen yang
tergelncir di antara tonjolan tulang.Adanya krepitus karena permukaan sendi yang
tidak rata ditemukan pada pasien artritis. Jaringan sekitar sendi terdapat benjolan
yang khas ditemukan pada pasien :
1) Artritits reumatoid, benjolan lunak di dalam dan sepanjang tendon.
2) Gout, benjolan keras di dalam dan di sebelah sendi
3) Osteoatritis, benjolan keras dan tidak nyeri merupakan pertumbuhan tulang baru
akibat destruksi permukaan kartilago pada tulang dalam kapsul sendi, biasanya
ditemukan pada lansia.
Kadang-kadang ukuran sendi menonjol akibat artrofi otot di proksimal dan distal
sendi sering terlihat pada artritis reumatoid sendi lutut.

Pengkajian Sistem Otot

Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan koordinasi
otot, serta ukuran masing-masing otot.Kelemahan sekelompok otot menunjukkan

berbagai kondisi seperti polineuropati, gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomielitis

dan distrofi otot.
Palpasi otot dilakukan ketika ekstrimitas rileks dan digerakkan secara pasif, perawat akan
merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur dengan meminta pasien menggerakkan
ekstrimitas dengan atau tanpa tahanan.Misalnya, otot bisep yang diuji dengan meminta
klien meluruskan lengan sepenuhnya, kemudian fleksikan lengan melawan tahanan yang
diberikan oleh perawat.
Tonus otot (kontraksi ritmik otot) dapat dibangkitkan pada pergelangan kaki dengan
dorso-fleksi kaki mendadak dan kuat, atau tangan dengan ekstensi pergelangan tangan.
Lingkar ekstrimitas harus diukur untuk memantau pertambaan ukuran akibat edema atau
perdarahan, penurunan ukuran akibat atrofi dan dibandingkan ekstrimitas yang sehat.
Pengukuran otot dilakukan di lingkaran terbesar ekstrimitas, pada lokasi yang sama, pada
posisi yang sama dan otot dalam keadaan istirahat.
Gradasi Ukuran Kekuatan Otot
0 (zero)
Tidak ada kontraksi saat palpasi, paralisis
1 (trace)
Terasa adanya kontraksi otot, tetapi tidak ada
2 (poor)

gerakan
Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat
melakukan gerakan sendi (range of motion,

3 (fair)

ROM) secara penuh

Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara
penuh dengan melawan gravitasi, tetapi tidak

4 (good)

dapat melawan tahanan

Dapat melakukan ROM secara penuh dan

5 (normal)

dapat melawan tahanan tingkat sedang

Dapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara
penuh dan dapat melawan gravitasi dan
tahanan

Pola tidur dan istirahat. Semua klien osteomielitis merasakan nyeri sehingga dapat
menganggu pola dan kebutuhan tidur. Pengkajian yang dilakukan adalah lama tidur,
suasana, kebiasaan, dan kesulitan serta penggunaan obat tidur.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (abses tulang)
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tonus
otot menurun, ketidakmampuan mengabsorbsi makanan.
3. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan
beban berat badan.
4. kerusakan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

penurunan

sirkulasi

udara

kepermukaan kulit (tirah baring lama), tonjolan tulang.

5. ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyalit (proses inflamasi
kerusakan integritas jaringan)
6. gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk tulang, proses penyakit
(deformitas dan bau pada luka)
7. resiko infeksi berhubungan dengan port de entery kuman.
C. Intervensi Keperawatan
N
o
1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut

NOC

NIC

Definisi:

Pain level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil:
Mampu mengontrol

1. Lakukan

Pengalaman sensori dan

emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul

pengkajian nyeri
secara
komprehensif

akibat kerusakan jaringan yang

nyeri (tahu penyebab

termasuk lokasi,

actual atau potensial atau

nyeri, mampu

karakteristik,

digambarkan dalam hal

menggunakan tehnik

durasi, frekuensi,

kerusakan sedemikian rupa

nonfarmakologi untuk

kualitas, dan

(International association for

mengurangi nyeri,

the study of pain): awitan yang

tiba-tiba atau lambat dari

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan

faktor presipitas
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan

intensitas ringan hingga berat

dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan

menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri

3. Gunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk

berlangsung < 6 bulan.

(skala, intensitas,

mengetahui

Batasan karakteristik:

frekuensi dan tanda

pengalaman nyeri

Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi

jantung
Perubahan frekwensi

pernapasan
Laporan isyarat
Diaphoresis
Perilaku distraksi (mis.,
berjalan mondar mandir
-mencari orang lain dan
atau aktivitas lain,aktivitas

yang berulang)
Mengekspresikan perilaku

nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa

(mis., gelisah, merengek,

lampau
7. Bantu pasien dan

menangis)
Masker wajah (mis., mata

keluarga untuk

kurang bercahaya, tampak

kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada

mencari dan
menemukan
dukungan
8. Kontrol

satu focus meringis)

Sikap melindungi area

lingkungan yang

nyeri
Focus menyempit (mis.,

mempengaruhi

gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan

orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri yang

dapat
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurang faktor

dapatdiamati
Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara

verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
Agen cedera (mis.,
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis).

presipitas nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi,
dan interpersonal)
11. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
a. Tentukan lokasi,
karakteristik,

kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari Satu
e. Tentukan pilihan
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
f. Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
g. Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
i. Berikan analgesik

tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
j. Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
2.

dan gejala
NIC

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC

kurang dari kebutuhan

Nutritional Status:
Nutritional Status: food

Nutrition

and Fluid
Intake
Nutritional Status:

1. Kaji adanya alergi

tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik:

Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20 % atau
lebih dibawah berat badab

ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut

berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makan
Kurang informasi
Kurang minat pada

makanan
Penurunan berat badan
dengan asupan makanan

adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Membrane mukosa pucat

nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil:
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

Management
makanan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi
gula
6. Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk

Ketidakmampuan memakan

makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan

sensasi rasa
Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily

allowance)
Cepat kenyang setelah

makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk

menelan
Faktor- faktor yang
berhubungan
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan untuk

mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih
(sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemempuan
pasien untuk
mendapatkan

mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan untuk

mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan

dibutuhkan
Nutrition

makanan
Faktor psikologis

Monitoring
1. BB pasien dalam

nutrisi yang

batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang bisa
dilakukan
4. Monitor interaksi

anak atau orang

tua selama makan
5. Monitor
lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambutkusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb dan
kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan

intake nutrisi
15. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3.

Hambatan Mobilitas fisik

NOC

NIC

Definisi : keterbatasan pada

Joint movement:

Exercise therapy

pergerakakn fisik tubuh atau

aktife
Mobility level
Save care: ADLs
Transverperformanc

ambulation

satu atau lebih ekstremitan

secara mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik:

Penurunan waktu reaksi

Kesulitan membolak

balik posisi
Melakukan aktifitas lain
sebagai pengganti
pergerakan ( misalna,
meningkatkan perhatian

Monitoring
vital sign
sebelum atau

sesudah

Kriteria hasil :
Klien meningkat

latihan dan

dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

lihat respon
pasien saat

peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan

latihan
Konsultasikan
dengan terapi

pada aktifitas orang

perasaan dalam

fisik tentang

lain, mengendalikan

meningkatkan

rencana

prilaku, fokus pada

kekuatan dan

ambulasi

ketunadaaan atau

kemampuan

sesuai dengan

aktifitas sebelum sakit

Dispneau setelah

beraktifitas
Perubahan cara berjalan
Gerakakn bergetar
Keterbatasan

berpindah
Memperagakan
penggunaan alat

kebutuhan
Bantu klien
untuk

Bantu auntuk

menggunakan

mobilisai( walk er)

tongkat saat
berjalan dan

kemampuan melakukan

cegah terhadap

keterampilan motorik

halus
Keterbatasan

cidera
Ajarkan klien
atau tenaga

melakukan

kesehatan lain

keterampilan motorik

tentang teknik

kasar
Keterbatasan rentang

pergerakan sendi
Tremor akibat

pergerakan
Ketidakstabilan postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak

kemampuan
klien dalam
-

pemenuhan
kebutuhan

Faktor yang

seluler
Ansietas
Indeks masa tubuh diatas

mobilisasi
Latih pasien
dalam

terkoordinasi

berhubungan:
Intoleransi aktivitas
Perubahan metabolisme

ambulasi
Kaji

ADLs secara
mandiri sesuai
-

kemampuan
Dampingi dan
bantu pasien
saat mobilisasi

perentil ke tujuhpuluh lima

dan bantu
memenuhi

sesuai usia
Gangguan kognitif
Konstraktur
Kepercaaan budaa tentang

aktifitas sesuai usia

Fisik tidak bugar
Penurunan kesadaran

tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan masa otot
Mallnutrisi
Gangguan musculuskletal
Gangguan neoro muskular,

kebutuhan
-

ADLs ps
Berikan alat
bantu jika
klien

memerlukan
Ajarkan klien
bagaimana
mengubah
posisi dan

neri
Agens obat
Penurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan

tetang aktifitas fisik

Keadaaan mut depresif
Keterlambatan

perkembangan
Ketidaknyamanan
Bisuse, kaku sendi
Kurang dukungan

berikan
bantuan jika di
perlukan

lingkungan( mis: fisik atau

4.

sosial)
Keterbasan ketahanan

kardiovaskuler
Kerusakan integritas

struktur tulang
Program pembatasan gerak
Keenggenan memulai

pergerakkan
Gaa hidup monoton
Gangguan sensori

perceptual
Kerusakan integritas kulit

NOC

NIC

Definisi : perubahan gangguan

Tissue integrity: skin

Pressure

epidermis dan/atau dermis

and mucous
Membranes
Hemodyalis akses

management

Batasan karakteristik :

Kerusakan lapisan kulit

(dermis)
Gangguan permukaan

kulit (epidermis)
Invasi struktur tubuh

Criteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bias di
pertahankan

Factor yang

(sensasi, elastisitas,

berhubungan:

temperature, hidrasi,

Eksternal :

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi

Anjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
Hindari
kerutan pada
tempat tidur
Jaga

Zat kimia,radiasi
Usia yang ekstrime
Kelembapan
Hipertermia,hipoter

mia
Factor mekanik,
(mis, gaya gunting,

[shearing forces])
Medikasi lembab
Imobilitas fisik
Internal:
Perubahan status

pada kulit
Perfusi jaringan

kebersiahan

yang baik
Menunjukan

bersih dan

pemahaman dalam

pasien (ubah

kulit dan mencegah

posisi pasien)

terjadinya sedera

setiap dua jam

berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan

pigmentasi
Perubahan

dan perawatan alami

perkembangan
Kondisi ketidak

kering
Mobilisasi

proses perbaikan

cairan
Perubahan

turgor
Factor

kulit agar tatap

kelembapan kulit

sekali
Monitor kulit
akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion
atau
minyak/baby
oil pada daerah
yang tertekan
Monitor

seimbangan

aktivitas dan

nutrisi (mis,

mobilitas

obesitas,
emasiasi)
Penurunan
imunologi
Penurunan
sirkulasi
Kondisi
gangguan
metabolic
Gangguan
sensasi
Tonjolan tulang

pasien
Monitor status
nutrisi pasien
Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
Insision site care
Membersihkan
, memantau
dan
meningkatkan
proses

penyembuhan
pada luka yang
ditutup dengan
jahitan, klip
atau straples
Monitor proses
kesembuhan
area insisi
Bersihkan area
sekitar jahitan
atau staples,
menggunakan
lidi kapas steril
Gunakan
preparat
anyiseptic,
sesuai program
Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
Dialysis acces
5.

Ketidak efetktifan
termoregulasi
Definisi : fruktuassi suhu
diantara hipotermi dan hipertmi
Batasan karakteristik :

maintenance
NIC

NOC

Hidration
Adherence behavior
Imune status
Risk control
Risk detection

Temperature regalition
( pengaturan suhu)
-

Monitor suhu
minimal tiap

Dasar kuku siasnostik

Fruktuasi suhu tubuh

Kriteria hasil :
Keseimbangan

diatas dan di bawah

antara produksi

kisran normal
Kulit kemerahan
Hipertensi
Peningkatan suhu tubuh

panas, panas yang

diatas normal
Peningkatan frekuesi

diterima, dan
kehilangan panas
Seimbang antra

dua jam
Rencanakan
monitoring
suhu secara

cntinue
Monitot TD,

nadi, dan RR
Monitor warna

dan suhu kulit

Monitor tanda-

produksi panas yang

diterima dan

pernapasan
Sedikit mengigil,

kehilangan panas

tanda

kejang
Pucat sedang
Piloereksi
Penurunan suhu tubuh

selama 28 hari

hipotermi dan

di bawah normal
Kulit dingin, kulit

hangat
Pengisian kalpiler ang

lambat
Takikardi

Faktor yang berhubungan :

pertama kehidupan
Keseimbangan asam

intake cairan

basa bayi baru lahir

Temperature stabil
o

36,5- 37 c
Tidak ada kejang
Tidak ada perubahan

hipertermi
Tingkatkan

dan nutrisi
Selimuti
pasien untuk
mencegah

warna kulit
Glukosa darah stabil
Pengendalian

hilangnya
kehangatan
tubuh
Ajarkan pasien

Usia yang ekstrim

Fruktuasi suhu

resiko : hipertemian
Pengendalian
reesiko : hiportemia
Pengendalian resiko:

cara mencegah

lingkungan
Penyakit
trauma

proses menular
Pengendalian

akibat panas
Diskusikan

keletihan
-

resiko : paparan

tentan

sinar matahari

pentingnya
pengaturan
suhu dan
kemungkinan
suhu negatif
dari

kedinginan
Beri tahu
tentang
indikasi
terjadina
keletihan dan
penanganan
emergenc y
ang di

perlukan
Ajarkan
indikasi dari
hiportermi dan
penanganan
yang

diperlukan
Berikan anti
pirectik jika
perlu.

6.

Gangguan Citra tubuh

Definisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang diri
fisik individu
Batasan Karakteristik :

Perilaku mengenali

tubuh individu
Perilaku menghindari

tubuh individu
Perilaku memantau

tubuh individu
Respon non verbal
terhadapap perubahan

NOC

NIC

Body image
Self steem
Kriteri hasil :

Body image
enhacement
-

Body image positif

Mampu

verbal dan
nonverbal

mengidentifikasi

respon klien

kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan

Kaji secara

terhadap
-

tubuhnya
Monitor
frekuensi
menkritik

aktual pada tubuh (mis;

penampilan,

interaksi sosial
-

tentang

struktur,fungsi,)
Respon nonverbal

pengobatan,

terhadap persepsi

perawatan,

perubahan terhadap

kemajuan dan

tubuh (mis; penampilan,

prognosis

fungsi,struktur)
Mengungkapkan

penyakit
Dorong kliren

perasaaan yang

mengungkapka

mencerminkan

perubahan pandangan
tentang tubuh

pengurangan

penampilan,fungdi,stru

melalui

ktur)
Mengungkapkan
persepsi yang
mencerminkan
perubahan individu
dalam individu

Objectif

Perubahan aktual

pada fungsi
Perubahan aktual

pada struktural
Perilaku mengenal

tubuh indifidu
Perilaku memantau

tubuh indifidu
Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan

perasaaannya
Identifikasi
arti

individu(mis;

dirinya
Jelaskan

pemakaian alat
-

bantu
Fasilitasi
kontak dengan
individu lain
dalam
kelompok
kecil.

hubungan spesial
tubuh terhadap

lingkungan
Secara sengaja
menembunikan

bagian tubuh
Secara sengaja
menonjlkan bagian

tubuh
Kehilangan bagian

tubuh
Tidak menyentuh

bagian tubuh
Trauma pada bagian

ang tidak berfungsi

Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
tubuh

Subjectif

Depersonalisasi
kehilangan melalui kata

ganti yang netral

Depersonalisasi bagian
melalui kata ganti ang

netral
Penekanan pada

kekuatan yang tersisa

Ketakutan terhadap

reaksi orang lain

Fokus pda penampilan

masa lalu
Perasaan negatif

tentang sesuatu
Personalisasi

kehilangan dengan

menyebutkanya
Fokus pada perubahan,
Fokus pada kehilangan
Menolak memferifikasi

perubahan aktual
Mengungkapkan
perubahan gaa hidup

Faktor yang berhubungan ;

7.

Biofisik,kognitif
Budaya, tahap

perkembangan
Penyakit, cedera
Perseptual,pesikososial,

spiriual
Pembedahan,trauma
Terapi penyakit

Resiko infeksi

NOC

NIC

Definisi : mengalami

Immune status

Infection control

peningkatan resiko terserang

Knowledge : infeksion

(kontrol infeksi)

organism patogenik

control

Factor-faktor resiko:

Risk control

lingkungan

Penyakit kronis
-diabetes mellitus
-obesitas
Penegtahuan yang tidak

Criteria hasil:

setelah dipakai

cukup untuk

Mendeskripsikan proses

menghindari

penularan penyakit factor

pemanjangan yang

yang mempengaruhi

tidak cukup untuk

penularan serta

menghindari

penatalaksanaannya,

pemanjangan pathogen
Pertahanan tubuh

Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

menunjukan

bersihkan

pasien lain
pertahankan
teknik isolasi
batasi
pengunjung
bila perlu
intruksikan
pada
pengunjung

primer yang tidak

adekuat
Gangguan peristalsis
Kerusakan integritas
kulit (pemasangan
kateter intravena,

prosedur invasif)
Perubahan sekresi Ph
Penurunan kerja siliaris
Pecah ketuban dini
Pecah ketuban lama
Merokok
Stasis cairan tubuh
Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi

jaringan)
Ketidak adekuatan

pertahanan sekunder
Penurunan hemoglobin
Imunosupresi (mis,
imunitas didapat tidak

utuk mencuci

mencegah timbulnya

tangan saat

infeksi
jumlah
leukositdalam batas
normal
menunjukan prilaku
hidup sehat

berkunjung
meninggalkan
pasien
gunakan sabun
antimikroba
untuk cuci
tangan
cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
gunakan baju,
ssarung tangan
sebagai alat
pelindung
pertahankan

adekuat, agen

lingkungan

farmaseutikal termasuk

aseptic selama

imunosupresan, steroid,

pemasangan

antibody
monoclonal,imunomud
ulator)
Supresi respon

kemampuan untuk

inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap

pathogen
Lingkungan meningkat
Wabah
Prosedur invasive
Malnutrisi

alat
ganti letak IV
perifer line
central dan
dressing sesuai
dengan
petunjuk
umum
gunakan
kateter
intermiten

untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing
tingkatkan
intake nutrisi
berikan terapi
antibiotic bila
perlu
infection
protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
monitor hitung
granulosit,
WBC
monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
batasi
pengunjung
sering
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
pertahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang berisiko
pertahankan

teknik isolasi
k/p
berikan
perawayan
kulit pada area
epidema
inspeksi kulit
dan mebran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,drainase
inspeksi
kondisi
luka/insisi
bedah
dorong
masukan
nutrisi yang
cukup
dorong
masukan
cairan
dorong
istirahat
instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotic
sesuai resep
ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan

gejala infeksi
ajarkan cara
menghindari
infeksi
laporkan
kecurigaan
infeksi
laporkan
kultur positif

D. Implementasi
Tindakan atau implementasi berdasarkan rencana atau intervensi keperawatan yang telah
dibuat.
E. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Osteomielitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang yang
mencakup

sumsum

atau

kortek

tulang

yang

disebabkan

oleh

bakteri

piogenik.Osteomielitis dapat timbul akut atau kronik.Bentuk akut dicirikan dengan

adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan
cepat.Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani
dengan baik (Price, 1995:1200).
Berikut ini merupakan lapisan lapisan penyusun tulang, yaitu: Periosteum,
Tulang Kompak (Compact Bone), Tulang Spongiosa (Spongy Bone), dan Sumsum
Tulang (Bone Marrow).
Etiologi osteomyelitis antara lain: (Henderson, 1997)
Bakteri: (Staphylococcus aureus sebanyak 90%, Haemophylus influenzae (50%) pada
anak-anak dibawah umur 4 tahun, Streptococcus hemolitikus, Pseudomonas aurenginosa,
Escherechia coli,Clastridium perfringen, Neisseria gonorhoeae, Salmonella thyposa),
virus, jamur, dan mikroorganisme lain serta dapat melalui aliran darah, penyebaran
langsung, dan infeksi dari jaringan lunak didekatnya.
Klasifikasi osteomielitis
1. Osteomielitis Primer dan Osteomielitis Sekunder.
2. Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:
a. Osteomielitis akut (Osteomielitis hematogen dan Osteomielitis direk)
b. Osteomielitis sub-akut
c. Osteomielitis kronis
3. Osteomielitis menurut penyebabnya adalah osteomielitis biogenik yang paling
sering :
a. Staphylococcus (orang dewasa)
b. Streplococcus (anak-anak)
c. Pneumococcus dan Gonococcus
Manifestasi klinis osteomielitis berkembang secara progenesis penyakit, antara lain :
1. Osteomielitis akut berkembang secara progresif atau cepat.
2. Osteomielitis hematogen subakut.
3. Osteomielitis kronis
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: Menurut Arif muttaqin (2008) :
Septikemia, Infeksi yang bersifat metastatik, Artitis supuratif, dan Gangguan
pertumbuhan.
Pemeriksaan penunjang(Brunner, suddarth. (2001)
1. Pemeriksaan darah

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan titer antibody anti staphylococcus

Pemeriksaan feses
Pemeriksaan biopsy tulang
Pemeriksaan ultra sound Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan tambahan :
a. Bone scan : dapat dilakukan pada minggu pertama
b. MRI : jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka

kemungkinan besar adalah osteomielitis.

Cara pencegahan Osteomielitis dapat dilakukan dengan cara :
1.
Berhenti merokok
2.
Diet sehat
3.
Mengelola berat badan
4.
Menghindari alkohol
5.
Olahraga tertur
Penerapan Asuhan Keperawatan Osteomielitis:
Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi
B. Saran
Cukup sekian makalah dari kami,semoga dapat membantu pembaca untuk semakin
mengetahui tentang penyakit Osteomielitis dan dapat menjaga pola hidup sehingga dapat
terhindar dari penyakit Osteomielitis.