FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Drs. Muhammad Ilyas

19610130 198801 1 001
Pembina (IV/a)
Kasubbag Bina Program, Evaluasi dan Pelaporan
BKPP Kota Langsa

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Revi Efwinda Putri
NIP
19870408 201103 2 002
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda (III/a)
Jabatan
Pengumpul dan Pengolah Data Program, Evaluasi dan Laporan
Unit Kerja
BKPP Kota Langsa

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

ATHAILLAH, SE
19630303 199301 1 001
Pembina Tk. I (IV/b)
Sekretaris
BKPP Kota Langsa
TARGET

NO

IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Mengecek surat masuk dan keluar pada sub.bidang Bina Program, Evaluasi dan
Pelaporan

15

surat

100

BLN

Mengumpulkan dan mengolah data yang berkaitan dengan penyusunan Rencana Kerja

15

surat

100

BLN

Mengumpulkan dan mengolah data Rencana Kegiatan dan Anggaran

Dokumen

100

BLN

Mengetik Bahan Rencana Kegiatan dan Anggaran

Dokumen

100

BLN

Mengetik Bahan dokumen anggaran

Dokumen

100

BLN

Mengetik Bahan Dokumen TAPKIN, LAKIP dan LPPD

dokumen

100

BLN

8
9

Pejabat Penilai,

Langsa, Agustus 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. Muhammad Ilyas

19610130 198801 1 001

Revi Efwinda Putri

19870408 201103 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Mengecek surat masuk dan keluar pada sub.bidang Bina

Program, Evaluasi dan Pelaporan
1

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

15

surat

100

BLN

15

surat

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

15

surat

100

BLN

15

surat

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Dokumen

100

BLN

Dokumen

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Dokumen

100

BLN

Dokumen

86

BLN

#VALUE!

#VALUE!

Dokumen

100

BLN

Dokumen

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

dokumen

100

BLN

dokumen

85

BLN

#VALUE!

#VALUE!

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengumpulkan dan mengolah data yang berkaitan

dengan penyusunan Rencana Kerja
2

Mengumpulkan dan mengolah data Rencana Kegiatan

dan Anggaran
3

Mengetik Bahan Rencana Kegiatan dan Anggaran

4
Mengetik Bahan dokumen anggaran
5
Mengetik Bahan Dokumen TAPKIN, LAKIP dan LPPD
6
7

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

Menghadiri Workshop SKP Pemko Langsa

(tugas tambahan)

(kreatifitas)

(kreatifitas)

1.00

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Langsa, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Drs. Muhammad Ilyas

19610130 198801 1 001

PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

PERILAKU

NILAI

SEBUTAN

1. Orientasi Pelayanan

85

Baik

2. Integritas

85

Baik

3. Komitmen

85

Baik

4. Disiplin

85

Baik

5. Kerjasama

85

Baik

6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
NILAI PEILAKU KERJA

425
85.00
34.00
Langsa, Desember 2014
Pejabat Penilai

Drs. Muhammad Ilyas

19610130 198801 1 001

8. REKOMENDASI

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL,

....Januari 20...

KANTOR REGIONAL VI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Bulan Januari s.d. Desember 2011

1.

PEJABAT PENILAI

Drs. Muhammad Ilyas

19610130 198801 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, ..Januari 20....

2.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

Revi Efwinda Putri

19870408 201103 2 002
3.

11. DITERIMA TANGGAL, Januari 20...

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATHAILLAH, SE
19560909 198709 1 001
4.

YANG DINILAI
a. N a m a

Revi Efwinda Putri

b. N I P

19870408 201103 2 002

c. Pangkat, golongan ruang

Penata Muda (III/a)

d. Jabatan/Pekerjaan

Pengumpul dan Pengolah Data Program, Evaluasi dan Laporan

e. Unit Organisasi

BKPP Kota Langsa

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Drs. Muhammad Ilyas

b. N I P

19610130 198801 1 001

c. Pangkat, golongan ruang

Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan

Kasubbag Bina Program, Evaluasi dan Pelaporan

e. Unit Organisasi

BKPP Kota Langsa

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

ATHAILLAH, SE

b. N I P

19560909 198709 1 001

c. Pangkat, golongan ruang

Pembina Tk. I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan

Sekretaris

e. Unit Organisasi

BKPP Kota Langsa

1.

4. UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP)

b. Perilaku
Kerja

1.00 X 60%

0.60

1. Orientasi Pelayanan

85

Baik

2. Integritas

85

Baik

3. Komitmen

85

Baik

4. Disiplin

85

Baik

5. Kerjasama

85

Baik

6. Kepemimpinan

425

8. Nilai Rata-rata

85.00

9. Nilai Perilaku Kerja

85.00

7. Jumlah

X 40%

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

34.00

Tanggal, ..

34.60
Buruk

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

PENILAI ATAS KEBERATAN

`

Tanggal, .....

Tanggal, ..
2. ....

3. .