Anda di halaman 1dari 9

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita

: An. MAR

Umur

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kp. Nagrak

Agama

: Islam

No. Rekam Medis

: 443945

Tanggal Masuk

: 16 Agsutus 2013

Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2013


Identitas Ayah
Nama Ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. US
: 33 tahun
: SLTP
: Buruh

Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Tangga

: Ny. S
: 28 tahun
: SLTP
: Ibu Rumah

II. ANAMNESA :
(Alloanamnesa dari ibu penderita, 16 Agustus 2013)
Keluhan Utama

: Badan kaku

Riwayat Penyakit Sekarang:


Anak datang dengan keluhan badan kaku sejak 5 hari smrs. Kekakuan
terdapat pada leher, punggung dan perut sehingga keras seperti papan. Keluhan juga
disertai kesulitan untuk membuka mulut sejak 3 hari smrs. Keluhan disertai kejang
satu kali ketika pasien mendengar suara gaduh dan ketika lampu menyala. Setiap
habis kejang pasien sadar. Keluhan tidak disertai panas badan, batuk dan pilek tidak
ada. Keluhan disertai dengan penurunan nafsu makan.

Dua belas hari sebelum rumah sakit pasien terkena petasan (kembang api)
ketika bermain di tangan kiri dan kaki kiri nya. Luka dibersihkan dengan alkohol.
Tidak ada riwayat sakit telinga, riwayat sakit gigi tidak ada, tergigit binatang
( anjing, kucing atau kera) tidak ada. Karena badan kaku keluarga pasien membawa
pasien ke tukang urut namun setelah 4 hari tidak ada perbaikan, pasien dibawa
keluarga ke poli anak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya. Riwayat kejang
sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tinggal bersama dengan 5 anggota keluarga, tidak ada penyakit serupa
sebelumnya di keluarga.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a.

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara . Menurut keterangan Ibu
pasien, ia mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama
mengandung. Ketika awal kehamilan pasien sudah mendapatkan vaksin
Tetanus.

b.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan dari ibu G2P2A0, usia kehamilan cukup bulan, ditolong
oleh bidan, ketika lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 2,9 kg.
Anamnesa Makanan
0 -3 bulan

: ASI

3-6 bulan

: ASI + Susu formula

6-12

bulan : ASI + bubur

13-23 bulan : Nasi lembek dan sayuran


2

>2 tahun

: Nasi seperti anggota keluarga

6 tahun : nasi + lauk + sayuran


Riwayat Imunisasi
Vaksinasi

II

III

BCG

DPT

Polio

Hepatitis B

Campak

IV

Ulangan

Anamnesa Pertumbuhan
BB : 15,5 kg
TB : 105 cm
U : 6 tahun
TB/U : -2 s/d -3 : stunted
BB / U : 0 s/d -1 : median
BMI : 0 s/d -1 : median
Gizi Baik
Sosial ekonomi dan lingkungan
1. Sosial ekonomi
Penghasilan ayah pasien sekitar 30.000-50.000/ hari namun tidak tetap.
2. Lingkungan
Pasien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara yang tinggal bersama kedua
orang tuanya. Sirkulasi udara dan pencahayaan rumah baik. Jarak satu rumah

dengan rumah lainnya berdekatan. Jarak rumah dengan sarana kesehatan berkisar
10 menit dengan jalan kaki.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum:
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital:
Tekanan darah

: 80/50

Nadi

: 80 kali/menit (N : 60-110 x/ menit)

Respirasi

: 32 kali/menit (N : 12-25 x/menit)

Suhu

: 36,7 C (N : 36,5-37,5 C )

Status Gizi:
Umur

: 6 tahun

Berat badan

: 15,5 kg

Panjang badan

: 105 cm

BB/U

: Z-Score : 0 sd -1 (median)

TB/U

: Z-Score : -2 s/d -3 : (pendek)

BMI

: Z-score : 0 s/d -1 : (median)

Kesimpulan

: Gizi Baik

Pemeriksaan khusus:
1. Kepala
Mata
Hidung

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


: Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)

Telinga

: tidak ada kelainan bentuk, secret (-)

Mulut

: Perioral sianosis (-), mukosa mulut basah,


trismus (+) 0,3 cm .

Gigi, gusi, tonsil, faring : Tidak dapat dilakukan karena terdapat trismus
2. Leher
Retraksi suprasternal
KGB

: (-)
: tidak tampak dan tidak teraba membesar

Opsitotonus (+)
3. Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Paru-paru kanan
Bentuk dan gerak simetris,
Fremitus Simetris
Sonor
VBS (+) ICS IV linea
midclavicula dextra
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Paru-paru kiri
Bentuk dan gerak simetris
Fremitus Simetris
Sonor
VBS (+) ICS IV linea
midclavicula dextra
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

:Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

:Iktus cordis teraba di ICS V Linea Midclavicula sinistra

Perkusi

: Tidak dilakukan karena anak kurang koperatif

Auskultasi

:Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

4. Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: perut tegang seperti papan

Perkusi

: terdengar timpani pada seluruh abdomen

5. Ekstremitas
Akral

: hangat

Capilary refill

: < 2 detik

Status Neurologis :
Rangsang Meningeal

: Kuduk Kaku (+)


Kaku kuduk (-)
Brudzinski I/II/III : -/-/- (sulit dinilai karena tidak dapat
digerakkan)

Reflek motorik :
Gerakan

Lengan Kanan
Sulit digerakkan

Kekuatan

Sulit digerakkan

Tonus
Klonus
IV. RESUME

Lengan kiri
Sulit
digerakkan
Sulit
digerakkan

Kaki kanan
Sedikit gerakan

Kaki kiri
Sedikit gerakan

Sulit
digerakkan

Sulit digerakkan

Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun dibawa ke Poli Anak RSUD Soreang
dengan keluhan badan kaku. Ditemukan opistotonus pada leher, punggung dan perut
tampak seperti papan. Didapatkan trismus (+) 0,3 cm, sehingga menyebabkan pasien
disfagia. Keluha juga disertai kejang bila mendengar suara gaduh atau bila lampu
dinyalakan. Keluhan tidak disertai panas badan, riwayat nyeri telinga tidak ada,
riwayat sakit gigi tidak ada, riwayat tergigit binatang (anjing, kucing, kera) tidak ada.
Pemeriksaan penunjang:
Hematologi, Darah rutin:

Hemoglobin 12.8 g/dL (N: 10-14 g/dL)


Hematokrit 40% ( 37-43 %)
Leukosit 9000/mm3 [N:7.000-17.000/mm3]
Trombosit 361.000 mm3 [N:150.000-400.000/mm3]

Kesimpualn : Dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Tetanus
VI. DIAGNOSA KERJA
Tetanus Derajat II ( Sedang )
VII. USULAN PEMERIKSAAN
Pemerikasaan kultur anaerob bakteri Clostridium tetani
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Terapi Khusus
- Antibiotik : Metronidazole 3 x 150 mg
- Antitoksin : Antitetanus Serum (ATS) 50.000-100.000 IU, i.m, i.v .
Skin test terlebih dahulu.
- Antispasme : Diazepam 3 x 3 mg iv .
- Perawatan luka : luka dibersihkan dan debridement terhadap benda asing.
IX. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Follow
Up
S

17 Agustus 2013

18 Juli 2013

19 Agustus 2013

Kejang (+) 5 menit

Kejang (-), demam (-)

TD : 80/50 mmHg
N: 100x/ menit
S : 36,5
Rr : 24x/menit

Kejang 2x setiap kejang 30


menit.
TD : 90/60n mmHg
N : 110 x/ menit
S : 36
RR: 18x/ menit

TD : 110/90 mmHg
N : 84 x/ menit
S : 36,6
RR: 30x/ menit

A
P

Follow
Up
S

Pemeriksaan Fisik:
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), PCH
(-), POC (-), trismus (0,3 cm ),
sulit
menelan,
rhisus
sardonikus (-)
Leher : KGB ttm, opistotonus
(+/+)
Toraks : B/G simetris, BJ I-II
(+), regular, murni. VBS (+/+),
(Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut keras
seperti papan (+), BU (+), NT
(-), H/L ttm
Ekstremitas : Ekstremitas bisa
digerakan, akral hangat (+),
CRT < 2 detik.
Status Neurologis :
Rangsang meningen :
Kuduk kaku (+)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : sulit
dilakukan
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : tonus
berkurang

Pemeriksaan Fisik:
Kepala :CA (-/-), SI (-/-), PCH
(-), POC (-), trismus (0,5 cm ) ,
sulit
menelan,
rhisus
sardonikus (-)
Leher : KGB ttm, opistotonus
(+/+)
Toraks : B/G simetris, BJ I-II
(+), regular, murni. VBS (+/+),
(Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut keras
seperti papan (+), BU (+), NT
(-), H/L ttm
Ekstremitas : kekuatan motorik
5, akral hangat (+), CRT < 2
detik.
Status Neurologis :
Rangsang meningen :
Kuduk kaku (+)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : sulit
dilakukan
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : tonus
berkurang

Pemeriksaan FIsik :
Kepala : CA (-/-), SI (-/-),
PCH (-), POC (-), trismus
( 0,5cm ) , sulit menelan,
rhisus sardonikus (-)
Leher
:
KGB
ttm,
opistotonus (+)
Toraks : B/G simetris, BJ I-II
(+), regular, murni. VBS (+/
+), (Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut keras
seperti papan (+), BU (+),
NT (-), H/L ttm
Ekstremitas
:
kekuatan
motorik 5, akral hangat (+),
CRT < 2 detik.
Status Neurologis :
Rangsang meningen :
Kuduk Kaku (+)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : sulit
dilakukan
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : 5/5
.

Tetanus
IVFD NaCl infus 4 gtt/m/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg iv
Diazepam 3 x 3 mg
ATS ( persediaan kosong )

Tetanus
IVFD NaCl infus 4 gtt/m/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg iv
Diazepam 3 x 3 mg
ATS 1500 IU (iv)

Tetanus
IVFD
NaCl
infus
4
gtt/m/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg iv
Cefotaxim 3 x 500 mg iv
Penthal 2 x 40 mg iv

20 Agustus 2013

21 Agustus 2013

22 Agustus 2013

Kejang (+) 10 menit, demam


(-)

Kejang (-)

Demam pada pukul 20.00


(21/8/2013)

TD : 100/70 mmHg
N : 110 x /menit
RR : 18x/menit
S : 36,5
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), PCH
(-), POC (-), trismus (0.7 cm ),
rhisus sardonikus (-)
Leher : KGB ttm, opistotonus
(-)
Toraks : B/G simetris, BJ I-II
(+), regular, murni. VBS (+/+),
(Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut keras
seperti papan (+), BU (+), NT
(-), H/L ttm
Ekstremitas :akral hangat (+),
CRT < 2 detik.
Status Neurologis :
Rangsang meningen :
Kuduk Kaku (-)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : (-/-/-)
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : 5/5

TD : 100/70 mmHg
N : 110 x /menit
RR : 18x/menit
S : 36,5
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), PCH
(-), POC (-), trismus (0.7 cm ),
rhisus sardonikus (-)
Leher : KGB ttm, opistotonus
(-)
Toraks : B/G simetris, BJ I-II
(+), regular, murni. VBS (+/+),
(Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut keras
seperti papan (+), BU (+), NT
(-), H/L ttm
Ekstremitas :akral hangat (+),
CRT < 2 detik.
Status Neurologis :
Rangsang meningen :
Kuduk kaku (-)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : (-/-/-)
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : 5/5

TD : 100/70 mmHg
N : 110 x /menit
RR : 18x/menit
S : 36,5
Pemeriksaan Fisik:
Kepala : CA (-/-), SI (-/-),
PCH (-), POC (-), trismus
( 1.2 cm ), rhisus
sardonikus (-)
Leher
:
KGB
ttm,
opistotonus (-)
Toraks : B/G simetris, BJ III (+), regular, murni. VBS
(+/+), (Rh-/-), Wh (-/-).
Abdomen : datar, perut
keras seperti papan (+), BU
(+), NT (-), H/L ttm
Ekstremitas :akral hangat
(+), CRT < 2 detik.
Rangsang meningen :
Kuduk kaku (-)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski (I/II/III) : (-/-/-)
Reflek Cahaya : pupil bulat,
(-/-), isokor, miosis.
Reflek Motorik : 5/5

A
P

Tetanus
NaCl 4 gtt/menit/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg iv
Phental 2x 40 mg
ATS

Tetanus
IVFD gtt/menit/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg iv
Phental 2x 40 mg
ATS

Tetanus
IVFD gtt/menit/mikro
Metronidazole 3 x 150 mg
Cefotaxim 3 x 500 mg iv
Phental 2x 40 mg
ATS