Anda di halaman 1dari 5

Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta : dr. Laura Estelia


Nama Wahana : RS. Pertamina Jaya
Topik : Osteoarthritis Genu Dextra et
Tanggal (kasus) : 2 September 2015
Sinistra
Nama Pasien : Ny. Z

No. RM : 124965
Nama Pendamping : dr. Sri Rejeki, dr. Ade

Tanggal Presentasi : 9 September 2015


Jamikawati, dr. Anindito, Sp.OT
Tempat Presentasi : RS. Pertamina Jaya
Objektif Presentasi
Keilmuan
Diagnostik

Neonatus

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Manajemen

Masalah

Istimewa

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Pasien datang ke Poli Orthopedi dengan keluhan nyeri pada kedua sendi lutut
Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis osteoarthritis genu beserta
penatalaksanannya
Bahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Data Pasien :

Riset

Presentasi dan diskusi


Nama : Ny. Z

Kasus

Audit

Email

Pos

Nomor Registrasi : 124965

Nama Tempat : Ruang ICU


Data utama untuk diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : OA genu sinistra derajat IV
Keluhan Utama : Nyeri pada kedua lutut sejak 2 tahun lalu
Keluhan tambahan : nyeri di rasakan semakin lama semakin memberat. Hal ini di rasakan
sejak 6 bulan lalu , dirasakan semakin nyeri terutama pada lutut kiri.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum obat penghilang rasa nyeri, namun belum

dirasakan adanya perbaikan. Selain itu, belum dilakukan pengobatan lain


3. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+) terkontrol dengan obat, selain itu disangkal
4. Riwayat Keluarga : Hipertensi, selain itu disangkal
5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Pasien berumur 74 tahun , saat ini tinggal serumah dengan
anak . Pekerjaan sehari- hari terbatas pada ADL yang dibantu oleh seorang care giver dan
mengurus hal- hal kecil di rumah. Makan- minum normal meski kadang mengalami penurunan
nafsu makan. Pasien berobat dengan biaya sendiri.
6. Pemeriksaan Fisik
Tanda- tanda vital
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Status Generalis
Kepala
Mata

:
:
:
:
:
:

Compos Mentis,
GCS : E4V5M6
Tampak sakit sedang
120/80 mmHg
80x/ menit, reguler
o
36, 7 celcius
16x/ menit

:
:

Normochepali. Deformitas Ca -/- , SI -/- , RCL?RCTL +/+ , Pupil isokor

THT

normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-)

Leher

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)


JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi

Jantung

S1>S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),jantung tidak


membesar.
simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal saat istirahat dan

Paru

:
pernafasan, suara dasar vesikuler (+/+), sonor (+/+), ronkhi (-/-),

Abdomen

Ekstremitas
:
Status Neurologis :

wheezing (-/-), retraksi dinding dada (-), stem fremitus kanan = kiri
flat, Bising usus (+) Normal, timpani di keempat kuadran abdomen,
nyeri tekan (-)
akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)
dalam batas normal

Status Lokalis

Regio genu sinistra


Look : swelling (+), deformitas valrus (+) , tidak nampak sianosis,
warna kemerahan sama antara kanan dan kiri
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (-), CRT < 3s, pulsasi arteri
dorsalis pedis (+), sama kuat kanan dan kiri, pulsasi arteri tibialis
posterior (+) , sama kuat kanan dan kiri
Movement : Range of Movement terbatas

Daftar Pustaka :
1. Rasjad C.R 2007. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Bintang Lamumpatue. Makasar.
2. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative Joint Disease. In : Harrisons Manual of Medicine
15th ed. Boston : McGraw-Hill : 2002 ;748-49
Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa osteoarthritis genu dan melakukan
penatalaksanaannya
Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :
1. Subjektif
- Pasien merasa nyeri lutut kiri post operasi
- Pasien juga merasa nyeri di lutut kanan,
- Pasien tidak pingsan, mual, muntah, pusing , ataupun sesak nafas.
2. Objektif
Tanda- tanda vital
Kesadaran
: Compos Mentis,
GCS : E4V5M6
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/ menit, reguler
Suhu
: 36, 7 o celcius
Pernapasan
: 16x/ menit
Status Generalis
Dalam batas normal
Status Lokalis
Regio Genu sinistra
-

Look : swelling (+), deformitas valrus (+) tidak nampak sianosis, warna kemerahan

sama antara kanan dan kiri , terpasang drain pada luka post op.
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (-), CRT < 3s, pulsasi arteri dorsalis pedis
(+), sama kuat kanan dan kiri, pulsasi arteri tibialis posterior (+) , sama kuat kanan

dan kiri
Movement : Range of Movement terbatas
Status Neurologis

Dalam batas normal


Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi : Osteoarthrosis genu et fabella bilateral , spondylosis lumbalis (18/08/15)
Laboratorium
(Darah rutin) (23/07/15)
Hemoglobin: 9,4
g/dL
Hematokrit: 27,8
%
Leukosit :8,47
103/uL
Trombosit : 157
103/uL
Ureum : 18 mg/dL
Creatinin : 1,0 mg/ dL
GDS: 144 mg/dL
(Hemostasis)
PT : 10,2
APTT : 33,5
(fungsi hati)
SGOT : 28 U/l
SGPT : 21 U/l

3. Assessment
Post Operasi Total Knee Replacement et causa Osteoarthritis genu Sinistra derajat 4
4. Plan
Non- medikamentosa
1. Pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien
2. Berikan posisi nyaman
Medikamentosa
1. IVFD RL 16 tpm
2. Inj Ceftriaxone 2x 1 gr

3.
4.
5.
6.
-

Inj Gentamycin 2 x 80 mg
Inj Ketorolac k/p
Inj Ranitidine k/p
Sedia darah PRC 2 kolf
Obat Rutin :
Amlodipin 1 x 5mg
Allovel 1x / minggu
HiBone 1x1
Oscal 1 x 1

Edukasi
1.

Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

2.

Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan

waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien


3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
Konsultasi
Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis bedah orthopedi untuk penanganan lebih lanjut.