PENDAHULUAN
BAB II
AKUT ABDOMEN
1. DEFINISI
Akut abdomen adalah sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat
dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan
pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan,
peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena
peradangan alat pencernaan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran
peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch,pada typhus
abdominalis atau perforasi akibat trauma.
2. ANATOMI ABDOMEN
Perkembangan dari anatomi rongga perut dan organ-organ visera mempengaruhi
manifestasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persarafan sensoris
viseral sangat penting untuk evaluasi acute abdominal disease. Setelah 3 minggu
perkembangan janin, usus primitif terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut.
menyertai suplai vaskuler memberikan persarafan sensoris pada usus dan terkait peritoneum
viseral. Sehingga, penyakit pada proksimal duodenum (foregut) merangsang serabut aferen
celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. Rangsangan di sekum atau apendiks (midgut)
mengaktifkan saraf aferen yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri
di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut saraf aferen sekitar arteri
mesenterika inferior menyebabkan nyeri suprapubik. Peritoneum parietalis, dinding abdomen,
dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persarafan somatik sesuai dengan segmen nerve
root.
Peritoneum parietalis kaya akan inervasi saraf sehingga sensitif terhadap rangsangan.
Rangsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan
terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada viseral mengiritasi pada peritoneum
parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. Banyak peritoneal signs yang berguna
dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain.
Abdominal pain dapat berupa viseral pain, parietal pain, atau reffered pain. Visceral
pain bersifat tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya di epigastrium, regio
periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan nyeri viseral mungkin juga mengalami
gejala berkeringat, gelisah, dan mual. Nyeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan
gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan
baik. Referred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang
sebenarnya. Misalnya, iritasi pada diafragma dapat menghasilkan rasa sakit di bahu. Penyakit
3
saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small
bowel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung bawah.
3. NYERI ABDOMEN
Keluhan yang paling menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat
berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada
berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di rongga dada.
I.
JENIS NYERI
A. Nyeri viseral
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga
perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut
dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan.
Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada
pasien. Akan tetapi bila dilakukan penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang
berlebihan pada otot sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada
appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat
menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak
tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral
Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ
yang terlibat. Saluran cerna berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier
dan pankreas yang menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang
berasal dari midgut yaitu usus halus usus besar sampai pertengahan kolon transversum yang
menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna yang lainnya adalah hindgut
yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang menimbulkan nyeri
pada bagian perut bawah. Jika tidak disertai dengan rangsangan peritoneum nyeri tidak
dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak.
B. Nyeri somatik
Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi,
misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan
seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari lokasi nyeri.
Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang.
Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan
dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum
dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri
kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun
gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita
pada akut abdomen berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk.
II.
III.
SIFAT NYERI
Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang
diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan
diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis
dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan
pada diafragma.
5
A. Nyeri alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.
Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional
sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu.
Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibawah
diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga
dapat menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan
sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis pada pria.
B. Nyeri proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat
cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah nyeri phantom setelah amputasi,
atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster. Radang saraf pada herpes zooster dapat
menyebabkan nyeri yang hebat di dinding perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas.
C.
Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada
rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat
maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat
terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat lokasi nyerinya,
dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan
peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. Nyeri yang
timbul pada pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik.
D. Nyeri kontinyu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena
berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita
peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler
secara refleks untuk melindungi bagian yang meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan
setempat.
E. Nyeri kolik
6
Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya
diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu
empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh
jaringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul.
Kolik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. Dalam serangan, penderita
sangat gelisah. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan nyeri perut yang hilang
timbul mual atau muntah dan gerak paksa.
F. Nyeri iskemik
Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak
mereda. Nyeri merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan
tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena
resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.
G. Nyeri pindah
Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal
appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di
sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai diseluruh dinding termasuk
peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang merupakan nyeri somatik. Nyeri pada
saat itu dirasakan tepat pada peritoneum yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Jika
appendiks mengalami nekrosis dan ganggren nyeri berubah lagi menjadi nyeri yang hebat
menetap dan tidak mereda. Penderita dapat jatuh pada keadaan yang toksis.
Pada perforasi tukak peptikduodenum, isi duodenum yang terdiri dari cairan asam
garam empedu masuk ke rongga abdomen sehingga merangsang peritoneum setempat. Pasien
akan merasakan nyeri pada bagian epigastrium. Setelah beberapa saat cairan duodenum
mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon ascendens sampai sekitar
caecum. Nyeri akan berkurang karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh nyeri
berpindah dari ulu hati pindah ke kanan bawah.proses ini berbeda dengan yang terjadi pada
appendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perforasi duodeum
akan mengakibatkan general peritonitis jika tidak segera ditangani dengan baik.
IV.
POSISI PASIEN
Posisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut
pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut.
Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan
abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas
seakan-akan menggendong absesnya.
Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring
dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Gawat perut
yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi
setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum
tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena
nyerinya.
I.
1.
Cholecystitis acute
2.
Perforasi tukak duodeni
1.
Ruptur lienalis
3.
Pancreatitis acute
2.
Perforasi tukak lambung
4.
Hepatitis acute
3.
10
Pancreatitis acute
5.
Acute congestive hepatomegaly
4.
Ruptur aneurisma aorta
6.
Pneumonia + pleuritis
5.
Perforasi colon (tumor/corpus
7.
Pyelonefritis acute
alineum)
8.
Abses hepar
6.
Pneumonia + pleuritis
11
7.
Pyelonefritis acute
8.
Infark miokard akut
Paraumbilical:
Ileus obstruksi
Appendicitis
Pancreatitis acute
Trombosis A/V mesentrial
Hernia Inguinalis strangulata
Aneurisma aorta yang pecah
Diverculitis (ileum/colon)
12
Appendicitis
Sigmoid diverculitis
Salpingitis acute
Salpingitis acute
Hernia Inguinalis
incarcerata,strangulata
Diverticulitis Meckel
Ileus regionalis
Psoas abses
Psoas abses
Batu ureter (kolik)
13
II.
2. Mekanik
Contoh penyebab mekanik adalah obstruksi yang sering dijumpai pada
herniainkaserata. Yang sering dijumpai adalah obstruksi mekanik usus besar
seperti kanker kolon.
3. Vaskuler
Kelainan vaskuler yang menyebabkan keadaan akut abdomen contohnya adalah
thrombosis atau emboli pada a.mesenterika. Ketika aliran darah terhenti, timbul
nekrosis jaringan dengan gangrene pada usus.
4. Defek congenital
Defek congenital dapat memerlukan tindakan operasi segera kapan saja sejak
kelahiran seperti atresia duodenum atau sampai bertahun-tahun setelahnya seperti
pada malrotasi usus kronik.
5. Trauma
Penyebab trauma bervariasi dari luka tusuk sampai luka tumpul yang sering
menyebabkan rupture lien dan hepar.
6. Neoplasma
III.
ANAK-ANAK
appendicitis
Invaginasi
perforasi usus/lambung
obstruksi usus
Hernia
pancreatitis akut
ISPA
USIA TUA
dyspepsia
14
hernia
Kanker
kolesistisis akut/bilier
Vaskuler
Sebab-sebab medik
IV.
Gastrointestinal
Appendicitis
Koletiasis akut
Hernia inkaserata
Kolangitis akut
Obstruksi usus
Abses hepar
Perforasi usus
Rupture lien
Devertikulus Meckle
Infark lien
Gastritis akut
Hepatitis akuta
Saluran Kemih
Pancreatitis akut
Ginekologis
KET
Pielonefritis akut
Sistitis akut
Infark ginjal
Salfingitis akut
Dismenorea
Endometriosis
V.
Secara garis besar, penyebab akut abdomen dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu trauma
dan non-trauma.
15
akut
abdomen
nontrauma
trauma
trauma
tembus
obstruksi
vaskular
trauma
tumpul
peritonitis
perforasi
GIT
Non
perforasi
GIT
5. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pada suatu penyakit bedah darurat anamnesis, pemeriksaa fisik dan
pemeriksaan penunjamg merupakan tindakan yang sangat panting untuk menegakkan
diagnosis.
A. ANAMNESIS
perasaan nyeri) dapat memberikan petunjuk mengenai asal-usul atau lokasi penyebab
nyeri itu.
Nyeri pada akut abdomen dapat berbentuk nyeri terusmenerus atau berupa kolik
i.
ii.
iii.
iv.
Perubahan anatomi
i.
ii.
iii.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu status generalis untuk
evaluasi keadaan sistim pemafasan, sistim kardiovaskuler dan sistim saraf yang
merupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan. Pemeriksaan status lokalis
abdomen pada penderita dilaksapakan secara sistematis dengan inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pada akut abdomen tergantung pada
penyebabnya seperti trauma, peradangan, perforasi atau obstruksi.
Inspeksi
Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :
i.
ii.
iii.
Palpasi
i.
ii.
Perkusi
i.
Auskultasi
Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen terjadi
perangsangan peritoneum yang secara refleks akan mengakibatkan ileus paralitik.
18
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah rutin
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
a. Foto thoraks
Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam posisi tegak untuk
menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pads thoraks. Harus juga
diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran usus
dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.
b. Plain abdomen foto tegak
Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas
retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus.
19
E. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Abdominal paracentesis
Merupalcan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan
adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam
larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100--200 ml
larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.
b. Pemeriksaan laparoskopi
c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rektosigmoidoskopi.
d. Pemasangan nasogastric tube (NGT) untuk memeriksa cairan yang keluar dari
lambung pada trauma abdomen.
6. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan secara umum
i.
Puasa
ii.
iii.
iv.
v.
Pemeriksaan laboratorium
20
vi.
Pemeriksaan radiologi
vii.
viii.
Pemeriksaan fisik
a. Defanse maskuler, khususnya jika meluas
b. Distensi perut, jika ketegangan meningkat
c. Massa yang nyeri, disertai suhu tinggi dan hipotermi
d. Tanda yang meragukan disertai
Tanda sepsis
Tanda intoksikasi
Pemeriksaan radiologi
a. Pneumoperitoneum
b. Distensi usus hebat
c. Ekstravasasi bahan kontras
d. Tumor disertai suhu tinggi
e. Oklusi vena atau arteri masenterika
Pemeriksaan endoskopi
a. Perforasi saluran cerna
b. Perdarahan saluran cerna yang tidak teratasi
21
BAB III
KESIMPULAN
Akut abdomen merupakan suatu kondisi medical emergency. Akut abdomen adalah
penyakit intra-abdomen dengan nyeri sebagai keluhan utama, timbul medadak dan
mengancam nyawa. Selalunya membutuhkan tindakan pembedahan untuk penanganan.
Secara garis besar, etiologi akut abdomen dibagi menjadi dua iaitu traumatic dan nontraumatik. Traumatic bisa trauma tembus atau trauma tumpul. Pada non-trauma, bisa
obstruktif, peritonitis dan vaskuler.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat menentukan penegakan diagnosis akut
abdomen. Pada pemeriksaan fisik akut abdomen dan peritonitis, didapatkan nyeri tekan, nyeri
lepas dan defanse maskuler. Pemeriksaan laboratorium juga memegang peranan penting, kita
bisa menemukan leukositosis, penurunan Hb dan Ht. Pemeriksaan radiologi dubutuhkan
untuk megetahui penyebab dan kondisi dari organ di abdomen.
Prinsip penatalaksanaan pada akut abdomen terbagi menjadi konserevatif dan
operatif. Terapi konservatif pada akut abdomen yaitu puasa, dekompresi lambung dengan
cara pemasangan NGT, rehidrasi cairan dengan pemasangan infuse, pemasangan foley
kateter, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, obat-obatan seperti analgetik dan
antibiotic serta pertimbangan tindak bedah.
22