Anda di halaman 1dari 7

Low-dose Cyclosporine Treatment for Sight-Threatening

Uveitis : Efficacy, Toxicity dan Tolerance


Cyclosporine adalah suatu antibiotic alami yang ditemukan pada tahun 1972 oleh Borel
dkk. Dan juga ditemukan sebagai imunosupresi pada tahun 1976. Obat ini pertama kali
digunakan sebagai imunosupresi klinik tahun 1978 pada pasien transplantasi ginjal dan
juga pertama kali digunakan dalam bidang ophthalmic untuk mencegah penolakan
transplantasi kornea pada kelinci. Obat ini ditemukan keefektifannya pada percobaan
pengobatan uveitis autoimun pada sebuah model hewan oleh nusssenbelt dkk. Dan
juga dilaporkan pada hasil penelitian terhadap satu kelompo kecil pasien dengan uveitis
pada tahun 1983. Walaupun obat ini menjadi lebih meluas pemakaiannya seperti untuk
pasien juvenile, namun hanya satu hal yang terlihat jelas yaitu dukungan keefktifannya.
Obat ini mempunyai kedudukan yang kuat terhadap toxisitas dan efek sampingnya.
Cyclosporine sudah digunakan selama 16 tahun untuk pengobatan ancaman gangguan
penglihatan (kebutaan) pada uveitis pada center ini dan kami melaporkan terhadap
efikasi dan tolerabilitas dalam pasien kelompok besar.

Material dan Metode


Pasien-pasien dengan ancaman gangguan penglihatan uveitis khususnya uvea klinik
pada eye hospital. Pasien2 yang menerima cyclosporine yang diidentifikasi dari
database klinik. Cyclosporine digunakan sebagai first line atau second line
imunosupresi pada pasien2 dengan ancaman gangguan penglihatan uveitis, juga
sebagai steroid-sparing agent atau sebagai dasar untuk maintenance pasien dengan
uveitis dan bechet disease. Terutama untuk pengobatan awal, pasien2 disediakan
famplet yang berisi informasi yang menyeluruh yang menerangkan kerja obat, efek
samping, toksisitas dan monitoring keamanan. Pengobatan dimulai setelah informed
konsen verbal. Manajemen protocol yang diikuti, diperlukan aturan monitoring dari
berat, tekanan darah, urinalisis, darah lengkap dan hitung jenis sel darah putih,
kreatinin dan elektrolit, fungsi hati, serum lipid serum magnesium dan serum

cyclosporine level. Ketika terapi sudah diatasi, monitoring dilakukan pada interval
antara 6-8 minggu. Anak-anak dengan pengobatan cyclosporine harus dilakukan
manajmen gabung dengan pediatri reumatologi.
Semua pasien memulai terapi cyclosporine dengan pengobatan objektif, untuk itu
segera diberikan steroid oral, termasuk pada pemeliharaan dari quiescent uveitis atau
peningkatan dari uveitis aktif, dengan dilakukan menurunkan dosis steroid sebanyak
50% atau lebih. Untuk itu dengan bechet disease, sasarannya untuk mencegah atau
meminimalkan frekuensi dari inflamasi yang bergejolak tanpa menggunakan terapi
steroid sebagai maintenance. Pasien diobservasi selama 3 bulan periode penelitian
setelah diputuskan untuk melanjutkan terapi atau menghentikan terapi.
Dengan persetujuan komite etik, data didapatkan dari rekam medic klinik pada semua
pasien yang diterapi termasuk usia, jenis kelamin, diagnose, pengobatan pasti,
ketajaman penglihatan dan derajat dari inflamasi sebelum dan sesudah pengobatan,
toksisitas termasuk fungsi renal yang abnormal dan hipertensi. Pasien juga diminta
untuk melengkapi kuisioner terhadap efek samping dari terapi. Hal ini termasuk
pertanyaan langsung terhadap 14 kemungkinan gejala yang kurang baik. Beberapa
pasien gagal merespon terhadap permintaan untuk melengkapi kuisioner. 37 pasien
melengkapi kuisioner setelah di analisa.
Inflamasi intraocular di perkirakan sebelum pengobatan cyclosporine dan setelah 6
bulan pengobatan. 4 parameter inflamasi yang tersimpan seperti ada atau tidak ada :
anterior uveitis, vitritis, chorioretinitis dan edema cystoid macula (CME). Tajam
penglihatan diukur dengan menggunakan snellen. Perubahan dari 2 garis atau lebih
sudah dianggap sebagai perubahan yang signifikan. Dalam penambahan, registrasi
terhadap kerusakan visus, efektif pada satu mata pasien (lebih buruk dari 20/200 pada
mata terburuk) dan legalitas untuk pasien sudah tercatat. Efektivitas siklosporin
dipertimbangkan dalam pemeliharaan atau perbaikan inflamasi, pemeliharaan atau
perbaikan ketajaman penglihatan, dan kemampuan menurunkan dosis oral steroid 50%
atau lebih. Untuk behcets disease, kemampuan mencegah serangan penyakit dengan
siklosporin sendiri menjadi parameter tersendiri.

Result
Total 71 pasien yang menghadiri UC telah mendapat atau sedang mendapat terapi
siklosporin. Dari jumlah tersebut, dua dirawat karena scleritis dan 10 telah mendapat
pengobatan dari dokter lain untuk penyebab utama selain penyakit inflamasi okular, atau
dirawat karena uveitis oleh dokter mata lain sebelum mereka ke UC. Pasien-pasien ini
dikeluarkan, sisa total 59 orang (31 perempuan, 28 laki-laki) termasuk 5 anak di bawah 16,
yang mendapat pengobatan dengan siklosporin di UC untuk uveitis yang mengancam
penglihatan yang sering kali menggunakan immunosuppressive di UC. Diagnosa 59 pasien ini
terdapat dalam Tabel 1, penyakit yang paling umum adalah Behet terkait uveitis.

Tabel 1 :

Total : 59
DIAGNOSA

Behet's disease-related uveitis


Birdshot retinochoroidopathy
Chronic panuveitis, unknown cause
Geographic choroiditis
HLA-B27-related chronic uveitis
Intermediate uveitis, unknown cause
Juvenile idiopathic arthritis-related uveitis
Primary retinal vasculitis
Psoriatic arthropathy-associated uveitis
Reiter's disease-related uveitis
Sarcoidosis-related chronic panuveitis
Sympathetic uveitis
Systemic lupus erythematosus-related uveitis
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

JUMLAH
19
5
12
1
2
4
4
3
1
1
2
3
1
1

Sebelum memulai pengobatan, pasien telah menggunakan steroid oral selama rata-rata
15 bulan (kisaran 0-48 bulan) dan usia rata-rata pada awal pengobatan siklosporin adalah 37
tahun (kisaran 6-64 tahun). Rerata dosis awal siklosporin adalah 4,2 mg / kg / hari dan dosis
rumatan rata-rata adalah 3,2 mg / kg / hari. Durasi rata-rata pengobatan (sedang berlangsung
pada 38 pasien) adalah 35 bulan (kisaran <1-125 bulan).
Sebelum pengobatan dengan siklosporin, 7 pasien aktif di keempat parameter
peradangan (uveitis anterior, vitritis, CME, dan chorioretinitis), 19 aktif dalam tiga parameter, 20
dalam dua parameter, dan 11 dalam satu parameter. Dua pasien yang benar-benar tenang.
Pada penilaian kedua, semua pasien telah membaik, tidak ada pasien yang aktif dalam empat
atau tiga parameter, 11 yang aktif dalam dua parameter, 19 dalam satu, dan 29 yang tidak aktif.
Terlihat jelas perubahan yang besar menjadi lebih tenang. Secara keseluruhan 47 pasien (78%)
meningkat, 10 stabil (97% peningkatan atau stabil), dan 2 memburuk. Aktivitas segmen anterior
menjadi tenang di 25 pasien, aktivitas vitreous 30, CME di 21 dan chorioretinitis di 22 pasien.

Sebelum dimulainya pengobatan siklosporin, empat mata sudah buta dan tiga lainnya
telah dilakukan enucleasi. Perubahan visus (111 mata melihat) ditunjukkan pada Gambar. 1.
Visus memburuk pada 5 pasien , meningkat pada 13 pasien, dan stabil pada 41 pasien. Pada
kunjungan terakhir, 6 pasien terdaftar menjadi tunanetra, 15 lain memiliki 1 mata yang efektif
(ketajaman mata buruk <20/200), namun 34 (58%) memiliki visus yang memadai untuk
mengemudi (20/30 atau lebih baik pada mata yang baik ). Secara keseluruhan visus meningkat
atau stabil pada 54 pasien (91%).

Sebelum memulai pengobatan siklosporin, 49 pasien menggunakan prednisolon pada


dosis rata-rata 30,1 mg / hari (kisaran 2,5-80 mg / hari), tetapi pada penilaian kedua, ini telah
berubah menjadi 12,8 mg / hari (rentang 0-80 mg / hari), pengurangan rata-rata keseluruhan
dari 58%. Pengurangan dosis target 50% atau lebih dicapai pada 25 dari 49 pasien (51%), 27
dari 49 (55%) mengurangi dosis sampai 10 mg / hari atau kurang, dan 6 telah dihentikan
penggunan steroidnya. Dari 10 pasien yang tidak menggunakan steroid sebelum siklosporin, 7
pasien tetap tanpa steroid tapi 3 pasien memerlukan penambahan prednisolon dengan dosis
rata-rata 23,3 mg / hari (rentang 10-40 mg / hari).
Khasiat dinilai secara terpisah untuk 19 pasien dengan penyakit Behet. Dalam
menjalani subset dengan total 72 pasien perawatan pertahun (rata-rata 3,8 tahun), terdapat
delapan uveitis yang akut (tiga dalam satu pasien, masing-masing di lima lainnya: berarti satu
akut per sembilan tahun pengobatan). Hanya satu pasien kehilangan lebih dari satu baris visus
mata yang lebih baik, sisanya sedang diperbaiki (4 pasien) atau stabil (14 pasien).
Hipertensi sistemik (tekanan darah sistolik 140 atau lebih dan / atau 95 atau lebih
diastolik pada dua kali pemeriksaan) membutuhkan pengurangan dosis siklosporin (biasanya
pada 25% kenaikan) dan perawatan pada 16 pasien (27%). Bukti penurunan fungsi ginjal
ditunjukkan oleh kenaikan kreatinin serum> 110 umol / l atau> 30% terjadi pada 18 pasien
(31%), kembali membutuhkan pengurangan dosis. Tidak ada kasus keganasan dan infeksi
berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Tidak ada kematian dalam pengobatan.

Efek samping pengobatan ditunjukkan pada Tabel 2. Hanya dua pasien (3%) yang
sepenuhnya bebas dari gejala yang merugikan. 86% dilaporkan mendapat tiga atau lebih efek
samping, dan 57% melaporkan enam atau lebih efek samping. Efek samping yang paling umum
adalah rasa panas perifer atau paresthesia, diikuti oleh kelelahan. Pengobatan yang tidak bisa
ditoleransi karena efek sampingnya terjadi pada 12 pasien (20%). Efek merugikan yang paling
umum segera mendapat pengobatan dan membaik seiring waktu, dengan atau tanpa
pengurangan dosis. Namun, masalah gingivitis dan gigi, hirsutisme, dan kutil adalah masalah
jangka panjang. Sebaliknya, siklosporin ditoleransi dengan baik pada 5 lima anak,
menggunakan dosis pemeliharaan rata-rata 3,8 mg / kg / hari, tidak satupun menderita
hipertensi atau memunculkan kreatinin, dan lebih sedikit efek samping simtomatik dibandingkan
pada pasien dewasa.
Efek Samping
Paresthesia or burning sensation
Fatigue
Headache
Hirsutism
Female patients
Male patients
Gingivitis, gum swelling
Nausea
Light-headedness
Dyspepsia
Tremor
Infection
General increased tendency
Thrush
Hospital admissions
Palpitations
Ankle edema
Reduced libido
Warts

% Pasien
70
67
57
57
62
44
43
43
40
40
38
38
32
6
0
32
30
27
16

Dari 59 pasien yang menggunakan siklosporin, 37 juga menggunakan setidaknya satu


imunosupresif lainnya. Sebelas telah ditambahkan azathioprine (karena kemanjuran suboptimal
siklosporin) dan 12 beralih ke azathioprine. Tiga telah mendapat mycophenolate mofetil dan tiga
beralih ke mofetil. Siklosporin adalah imunosupresif kedua pada lima anak dengan uveitis, yang
ditambahkan methotrexate (empat pasien) atau beralih (satu pasien). Pergantian
Immunosuppressif lain termasuk infliximab (dua pasien), siklofosfamid (satu pasien), dan
tacrolimus (satu pasien). Pada penyelesaian studi, dari 59 pasien, 22 (37%) terus
menggunakan siklosporin efektif, tanpa masalah signifikan, 16 (27%) terus menggunakannya
dalam dosis rendah karena efek samping awal (Total 64% dari pasien masih dalam
pengobatan), pada 9 pasien (15%) itu dihentikan karena keberhasilan tidak memadai, dan
sisanya 12 pasien (20%), itu dihentikan karena intoleransi.

Diskusi
siklosporin adalah antibiotic, lipophilic cyclic polipeptide yang disintesis oleh beberapa
jamur termasuk Trichoderma polysporun dan Tolypocladium inflatum. Dengan aksi spesifik pada
limfosit CD4, yang menghambat calcineurin, komponen dasar dari system Interleukin-2 (IL-2).
Kedua tanda IL-2 dan permukaan reseptor IL-2 dihambat yang menekan kemampuan limfosit
CD4 untuk aktif dan merekrut, supaya inflamasi CD4 yang dilepaskan berkurang. Obat ini
dimetabolisme oleh sistem hepatic cytochrome P450-A dan kebanyakan dikeluarkan dalam
empedu, dengan 10% dikeluarkan dalam urine.
Hasil kami menegaskan kemanjuran pengobatan dengan penurunan dosis (<5
mg/kg/hari) pada grup ini, dengan 80% pasien menunjukkan penurunan inflamasi, sekitar 73%
membaik atau penglihatan stabil dan memungkinkan penurunan rata-rata 57% dalam dosis
prednisolon oral. Ini telah dicapai dengan menggunakan dosis pemeliharaan rata-rata 3,2 mg /
kg / hari (rata-rata 1,2 5,0), rejimen dosis yang sangat rendah memungkinkan rendahnya
tingkat toksisitas ginjal dan penggunaan jangka panjang.
Pada penyakit behcet, siklosporin telah ditemukan menjadi berguna baik dalam
mengurangi frekuensi penyakit akut dan dalam pemeliharaan penglihatan bila digunakan dalam
kombinasi dengan steroid oral atau khususnya keberhasilan penggunaan jangka panjang
sendiri. Perbandingan tunggal siklosporin dan siklopospamide menunjukan keunggulan
siklosporin pada behcets disease dengan uveitis. cochrane meninjau farmakoterapi dari
siklosporine untuk memperkuat efek perlindungan pada penyakit Behcet dengan keterlibatan
mata. penelitian kami sangat mendukung ini, obat mengurangi frekuensi uveitis akut rata-rata 1
per 9 tahun pengobatan dan penglihatan dipertahankan atau ditingkatkan pada 95% pasien
selama rata-rata 3,7 tahun pengobatan.
toksisitas ginjal dan hipertensi adalah umum dan fibrosis interstitial telah ditunjukkan
setelah 2 tahun dosis rendah siklosporin (4 mg / kg / hari) pada populasi pasien uveitis, sebuah
studi yang menunjukkan peningkatan keamanan menggunakan dosis 3 mg / kg / hari atau
kurang dan memperkuat prinsip dosis terkait nefrotoksisitas.
Meskipun menggunakan dosis pemeliharaan rata-rata serendah 3,2 mg / kg / hari, lebih
dari seperempat pasien kami menderita hipertensi sistemik dan hampir sepertiga terjadi
kenaikan kreatinin yang signifikan memerlukan pengurangan dosis. Dua belas pasien tidak
melanjutkan obat karena intoleransi dan lima (9%) karena hipertensi dan / atau fungsi ginjal
tertekan. Tidak ada dosis yang benar-benar aman untuk siklosporin dalam kaitannya dengan
fungsi ginjal, tetapi toksisitas berhubungan dengan dosis dan menggunakan rejimen dosis yang
sangat rendah, kami telah meminimalkan masalah dalam kelompok pasien kami.
Sakit kepala tipe migraine sering kali terjadi dalam penggunaan siklosporin. penelitian
kami menunjukkan tingkat sakit kepala 57%, meskipun hal ini dikurangi secara substansial
dengan pengurangan waktu dan dosis. neurotoksisitas focal mungkin terjadi, dan telah
dianjurkan bahwa siklosporin sebenarnya menyebabkan keterlibatan neurologis pada penyakit
Behcet. Penelitian kami tidak bisa mengkonfirmasi ini, mengungkapkan satu episode Behcet
neuro akut (1/19, 5%) menunjukan sebagai stroke, pada pasien di siklosporin.

Ada risiko kecil dari perkembangan keganasan pada pengobatan siklosporin, terutama
limfoma dan karsinoma pada kulit dan mukosa. Risiko ini tampaknya menjadi lebih kecil bagi
mereka dengan uveitis dibandingkan dengan penyakit radang multisistem atau transplantasi
organ menggunakan obat yang sama. Tidak ada episode keganasan yang terjadi pada pasien
kami, namun pengakuan risiko ini, kami telah memperkenalkan ke klinik kami sistem perawat
yang dipimpin proaktif untuk mendorong pemeriksaan diri dan pelaporan untuk lesi kulit.
Meskipun diselesaikan oleh hanya sampel yang representatif dari pasien, hasil kami
menunjukkan tingginya insiden efek samping, dengan perangkat pembakaran /
ketidaknyamanan, kelelahan, hirsutisme, dan sakit kepala yang paling bermasalah. Tujuh
pasien (12%) menghentikan pengobatan karena masalah ini tidak bisa ditoleransi.
Alternatif untuk siklosporin sistemik telah dicari. Tacrolimus diklaim baik dan profil
keamanan yang lebih baik. pemberian obat intraokular adalah penelitian subjektif, seperti
alternatif inhibitor kalsineurin. Namun, saat ini masih siklosporin obat yang paling sering
digunakan dalam kelompok ini
Sebagai kesimpulan, pasien yang menggunakan siklosporin oral dosis rendah dalam
pengelolaan uveitis yang mengancam penglihatan, sebanyak 153 pasien / tahun pengobatan.
Obat ini telah terbukti menjadi nilai besar dalam menjaga penglihatan dan mengurangi
peradangan, dengan profil toksisitas yang dapat dikelola. obat ini aman untuk penggunaan
jangka panjang, dengan pemantauan yang cermat. Obat Ini adalah imunosupresif pilihan
pertama di klinik uvea. Penulis merekomendasikan kepatuhan terhadap protokol manajemen
yang ketat, termasuk penilaian formal reguler toleransi pasien.

Anda mungkin juga menyukai