Nama Mahasiswa

NIM
Tanggal ujian
Penguji
Nilai

:
:
:
:
:

SMF MATA RSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA
I.

Identitas

Nama

Umur

tahun

Jenis Kelamin

L / P

Pekerjaan

Alamat

Masuk RSUAM

II. Anamnesa

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit keluarga

III. STATUS OFTALMOLOGIS

OCULAR DEXTRA

OCULAR SINISTRA
VISUS
KOREKSI
SKIASKOPI
SENSUS COLORIS
BULBUS OCULI
SUPERSILIA
PARESE/PARALISE
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
CONJUNGTIVA
PALPEBRA
CONJUNGTIVA FORNICES
CONJUNGTIVA BULBI
SCLERA
CORNEA
CAMERA OCULI
ANTERIOR
IRIS
PUPIL
LENSA
FUNDUS REFLEKS
CORPUS VITREUM
TENSIO OCULI
SISTEM CANALIS
LACRIMALIS

IV.

RESUME

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN

VI.

DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSA
-

Quo ad Vitam

Quo ad Fungtionam :