STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No Register

: 1728489

Pekerjaan

: Swasta

Nama

: Tn.Kurnia

Agama

: Islam

Umur

: 29 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat

: Tanggulangin

Pendidikan

TGL Pemeriksaan

: 01-03-2015

: SMA

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Timbul bercak kemerahan di leher dan terasa gatal
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher sejak 2 hari
yang lalu.Awalnya pasien memakai cream pagi di leher kemudian timbul
bercak kemerahan dan terasa gatal,tidak nyeri, untuk mengurangi rasa gatal

pasien menggaruk.Demam (-),nyeri kepala(-)

Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini, alergi(-), asma (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak melakukan pengobatan
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi dan tidak ada riwayat alergi obat-obatan

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik
DM Vivi koernia Waty s - 09700306

Kesadaran
Tanda Vital
Tensi
Nadi
RR
Suhu

: Compos Mentis
: 110/70mmhg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,5 C

Kepala Dan Leher

Rambut
Mata

Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Hitam,tidak ditemukan kelainan

:Tidak Ditemukan kelainan, tidak ditemukan
kemerahan.
: Tidak Ditemukan kelainan
: Tidak Ditemukan kelainan
: Tidak Ditemukan Kelainan
: Tidak Ditemukan Kelainan

Thorax
Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal Reguler
:Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Tidak Ditemukan kelainan

: Bising Usus (+) normal
: Hepar dan Lien tidak teraba
: Meteorismus (-)

Ekstremitas

Oedema (-/-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi
Regio
: Colli
Efloresensi : Makula eritematus batas tidak tegas, likenifikasi papul (+)
multiple,milier, skuama (+) halus

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
Daftar Masalah
- Bercak kemerahan di leher dan terasa gatal.
DM Vivi koernia Waty s - 09700306

RINGKASAN
Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher sejak 2 hari
yang lalu.Awalnya pasien memakai cream pagi di leher kemudian timbul
bercak kemerahan dan terasa gatal,tidak nyeri, untuk mengurangi rasa gatal
pasien menggaruk.Demam (-),nyeri kepala(-).Tidak ada keluarga yang
mengalami sakit seperti ini, alergi(-), asma (-) .
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Dalam batas normal
Status Dermatologi
Regio
Efloresensi

: Colli
: Makula eritematus batas tidak tegas, likenifikasi dengan papul
(+) multiple,milier, skuama (+) halus

Pemeriksaan Penunjang :
Tidak dilakukan
DIAGNOSIS
-

Dermatitis Kontak Alergi ec cream pagi

DIAGNOSA BANDING
-

Dermatititis kontak iritan

PENATALAKSANAAN
Terapi Medis
-

Methyl prednisolon 2x8mg

Loratadin 1 tab perhari
Hidrocortisone cream oles 2 kali sehari

Edukasi :

DM Vivi koernia Waty s - 09700306

- Penyakit ini bisa kambuh meski telah dilakukan tindakan, jika kambuh
segera kontrol
- Hentikan pemakaian cream, dan lebih hati-hati dalam menggunakan
kosmetik

Sidoarjo, 13 Juni 2015

Mengetahui

(dr. Dhita Karina, Sp.KK )

DM Vivi koernia Waty s - 09700306