Anda di halaman 1dari 19

SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNAN

INDAH LESTARI SM (C11111326)

SUPERVISOR : DR. RABIAH TANTHAWIE, SPKJ


RESIDEN PEMBIMBING : DR. IWAN HONEST

PENDAHULUAN
Psikosis adalah suatu gangguan jiwa dengan rasa kenyataan (sense of
reality). Kelainan seperti ini dapat diketahui berdasarkan gangguangangguan pada perasaan, pikiran, kemauan, motorik, dan seterusnya.
Sedemikian berat sehingga perilaku penderita tidak sesuai lagi dengan
kenyataan. Perilaku penderita psikosis tidak dapat dimengerti oleh orang
normal,sehingga orang awam menyebut penderita orang gila.
Obat antipsikosis pada umumnya membuat tenang tanpa
mempengaruhi kesadaran dan tanpa menyebabkan efek kegembiraan
paradoksikal (paradoxical excitement) namun tidak dapat dianggap
hanya sebagai tranquilizer saja.
Pada penggunaan jangka pendek, digunakan untuk menenangkan
pasien yang mengganggu apapun psikopatologi yang mendasarinya,
bisa karena skizofrenia, kerusakan otak, mania, delirium toksik, atau
depresi teragitasi. Obat antipsikotik digunakan untuk meredakan
anxietas berat tetapi ini juga hanya untuk penggunaan jangka pendek.

(2)

Efek samping obat anti psikosis sangat penting kita ketahui,mengingat


penggunaan obat ini kemungkinan diberikan dalam jangka panjang, efek
samping dapat berupa (3)
Sedasi dan inhibis psikomotor (rasa mengantuk,kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
Gangguan otonomik
Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson:
tremor, bradikinesia, regiditas)
Gangguan endokrin, pada perempuan : galaktorhea (keluarnya susu)s
laki-laki : gynekomastia

BAB II

DEFINISI
Sindrom Neuroleptik Malignan (SNM) merupakan kondisi yang mengancam
kehidupan akibat reaksi idiosenkrasi terhadap obat anti-psikosis (khususunya
pada long acting risiko ini lebih besar). Semua pasien yang diberi antipsikosis mempunyai resiko untuk terjadinya SNM tetapi dengan kondisi
dehidrasi, kelelahan atau malnutrisi, risiko ini akan menjadi lebih tinggi. (9)
Sindrom Neuroleptik Malignan merupakan gangguan yang serius yang
diperkirakan terjadi di antara 0,5% dan 1% pasien yang terpapar medikasi
neuroleptik..(2)
Sindrom Neuroleptik Malignan (hipertermia, fluktuasi tingkat kesadaran,
kekakuan otot, disfungsi otonom, takikardi, tekanan darah yang labil,
berkeringat, inkontinensia urin dan inkontinensia alvi). (2)

EPIDEMIOLOGI
Pria lebih sering terkena dibandingkan wanita, dan pada pasien
orang dewasa lebih sering terkena dari pada lansia. Angka
kematian bisa mencapai 10% - 20%. Prevalensi sindrom
diperkirakan 0,02% - 2,4% pada pasien yang menggunakan obat
golongan Dopamin antagonis..
Angka-angka yang hampir sama pada kejadian SNM diperkirakan
terjadi antara populasi pasien dengan gangguan jiwa. Perbedaan
mungkin terjadi dalam populasi sampel, antara pasien rawat inap
dibandingkan rawat jalan, serta perbedaan dalam metode
pengawasan dan definisi penyakit digunakan.(5,6,7)

ETIOLOGI
1. Semua kelas anti psikotik dapat menimbulkan SNM baik itu neuroleptic
poten sirendah, neuroleptic potensi tinggi maupun antipsikotik atipikal. SNM
sering terjadi pada pasien yang mengkonsumsi haloperidol dan
chlorpromazine.
2. SNM telah dikaitkan dengan antagonis dopamin, penghentian tiba-tiba obat
parkinson dan jarang penghentian mendadak dari antipsikotik.
3. Penggunaannnobat anti psikotik dosis tinggi (terutama neuroleptic potensi
tinggi), antipsikotik aksi cepat dengan dosis tinggi dan penggunaan
antipsikotik injeksi long acting.
4. Faktor lain berhubungan dengan farmakoterapi. Penggunaan neuroleptik
yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama
lithium, dan juga terapi kejang.(5,7)

PATOFISIOLOGI
Sesuai dengan istilahnya SNM berkaitan dengan pemberian pengobatan neuroleptic.
SNM disebabkanoleh:
Karena adanya penurunan aktivitas dopamin akibat
Blokade reseptor dopamin (D2)
Disfungsi membrane otot
Gangguan system saraf simpatik

4 jalur dopamine :
Mesolimbic
Meso kortikal
Negrosteatal
Tubero infindibular
Depresi motoric
hiperpireksia

hyperkontraksi otot

myoglobin pecah

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis Sindrom Neuroleptik Malignan berupa ketidakstabilan
otonom seperti hipertermia, takikardi, tekanan darah meningkat, takipneu,
atau diaphoresis. Dapat juga disertai dengan regiditas otot, penurunan
kesadaran, peningkatan kreatin kinase dan myoglobin uria. (9)
SNM biasanya berkembang selama periode 24-72 jam. Terdapattiga gejala
utama yangmenunjukkan tingginya kehadiran SNM yaitu: hipertermia,
kekakuan dan konsentrasi creatine phospokinase. Dengan tidak adanya
kriteria ini, diagnosis SNM harus dipertanyakan, karena gejala lain dari
gangguan tersebut dapat dilihat pada pasien yang memakai neuroleptik
tanpa SNM. Peningkatan tonus otot bisa disertai dengan gejala
ekstrapiramidal termasuk tardive, disartria atau Parkinsonisme.

GEJALA
Gejala khas dari SNM adalah kekakuan otot dan suhu tinggi pada pasien
dengan penggunaan obat anti psikotik.
Perubahan status mental adalah gejala awal pada 82% pasien. Hal ini tidak
mengherankan mengingat komorbiditas yang khas pada pasien psikiatri
yaitu delirium, gelisah pada psikosis. Tanda-tanda katatonik dan bisu dapat
menonjol.
Kekakuan otot adalah umum dan ekstrim. Meningkatnya kekakuan otot
dapat ditunjukkan dengan menggerakkan kaki dan ditandai dengan lead
pipe yaitu kekakuan seperti pipa atau perlawanan terhadap semua rentang
gerakan.
Hipertermia adalah gejala yang sesuai dengan definisi kriteria diagnostik.
Sumber hipertermia pada SNM meliputi penghambatan pada pusat
dopaminergic, akibat induksi antipsikotik, terjadi termoregulasi memediasi
kehilangan panas dan meningkatkan produksi panas yang berasal dari efek
anti psikotik pada otot skeletal dan metabolisme. (7)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Serum CK
Temuan laboratorium seringkali mencerminkan manifestasi klinis
SNM dengan kekakuan yang lebih parah yang mengarah ke elevasi
creatine kinase (CK). Dalam SNM, kenaikan CK biasanya lebih dari
1000 IU /L dan dapat setinggi 100.000 IU/L . CPK elevasi pada SNM
mungkin terjadi pada sampai 95%kasus dan dapat mencapai
2.000 kali dari nilai normal dalam beberapa kasus. Tingkat CK
lebih besar dari 1000 IU/L, sangat mungkin spesifik untuk SNM,
dan tingkat elevasi CK berkorelasi dengan keparahan penyakit,
prognosis dan risiko gagal ginjal.(6)

Kelainan laboratorium lainnya adalah umum tetapi spesifik. (6)


Leukositosis, dengan jumlah sel darah putih biasanya 10.000
sampai 40.000/ mm3.
Peningkatan ringan dari laktat dehidrogenase, alkaline
phosphatase, dan transaminase hati yang umum.
Kelainan elektrolit : hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo dan
hipernatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.
Myoglobinuric gagal ginjal akut dapat hasil dari rhabdomyolysis.
kadar besi serum yang rendah (rata-rata 5,71 umol/L; biasa 11-32
umol/ L) yang sering terlihat pada pasien SNM dan merupakan
sensitif (92-100%) tetapi bukan tanda yang spesifik untuk SNM
pada pasien ganguan jiwaan akut.

DIAGNOSIS BANDING(7)
Heat stroke
Pada heat stroke kulit menjadi kering dan lembek akibat hipertermi dan
hipotensi.
Letal kataton
Letak kataton terjadi pada orang skizofrenia atau episode manik. Neuroleptik
dapat memperbaiki atau memperburuk gejalanya. Membedakan SNM dan
letal katataton sulit, meskipun riwayat pasien menyatakan episode kataton
pada saat pasien tidak meminum neuroleptik. Letak kataton cenderung
eksitassi dan agitasi pada prodormal sedangkan SNM diulai dengan rigiditas.
Sindrom serotonin
Gangguan terkait yang paling sering didiagnosis adalah sindrom serotonin.
Hal ini biasanya disebabkan oleh penggunaan selective serotonin reuptake
inhibitor dan memiliki presentasi serupa yang sulit untuk membedakan dari
SNM. Gejala khas pada pasien yang tidak sering terlihat pada pasien SNM
yaitu menggigil, hyperreflexia, mioklonus, dan ataksia. Kekakuan dan
hipertermia, ketika muncul, kurang parah dibandingkan pada pasien dengan
SNM.

PENATALAKSANAAN
1. Terapi suportif
Penatalaksanaan yang paling penting adalah menghentikan semua anti psikotik dan terapi
suportif. Pada sebagian besar kasus,gejala akan mereda dalam 1-2 minggu. SNM yang
dipercepat dengan depot injeksi anti psikotik long action dapat bertahan selama sebulan.
Pengobatan suportif berikut harus disediakan:
Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.
Menjaga stabilitas kardiorespirasi. Mekanisme ventilasi, agen antiarrhythmic, atau alat
pacu jantung mungkin diperlukan.
Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan cairan infus. Kehilangan cairan
insensible dari demam dan dari diaforesis juga harus dipertimbangkan. Jika CK sangat
tinggi, volume cairan infus yang tinggi dengan alkalinisasi urin dapat membantu
mencegah atau mengurangi gagal ginjal dari rhabdomyolysis.
Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin. Tindakan fisik lebih agresif mungkin
diperlukan: es pada bilas lambung dan pemberian kompres es di ketiak. Penggunaan
asetaminofenatau aspirin mungkin memiliki peran dalam menurunkan suhu dalam SNM.
Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat. Penggunaan agen tertentu tidak
didukung oleh data klinis. Misalnya Clonidinen efektif dalam hal ini. nitroprusside mungkin
memiliki keunggulan dengan juga memfasilitasi pendinginan melalui vasodilatasi kulit.
Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena
Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam , lorazepam 0,5-1,0 mg) untuk mengontrol
(5,6,7)

1. Terapi Farmakologik
Yang paling pertama yang harus dilakukan adalah dengan memberhentikan
semua obat psikotik yang didapatkan. Agonis dopamin seperti bromokriptin
dan amantadin diperkirakan berguna untuk mengobati SNM berdasarkan
hipotesis defisiensi dopamin. Dantrolene dipakai untuk menguraangi
rigiditas otot,metabolisme dan peningkatan panas.,clantralene dapat
mengurangi mortilitas atau memperpendek durasi.. (6,7)
KOMPLIKASI
Komplikasi dari sindroma neuroleptik malignan banyak. Komplikasi yang
paling umum adalah rhabdomiolisis sebagai akibat dari rigiditas otot terus
menerus dan akhirnya terjadi kerusakan otot.
Menghindari antipsikotik dapat menyebabkan komplikasi karena psikotik yang
tidak terkontrol. Kemungkinan relaps tinggi jika anti psikotik di hentikan
serta kemungkin terjadi komplikasi yang umum dan parah bahkan fatal.

Dehidrasi
Ketidakseimbangan elektrolit
Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis
Aritmia jantung dan serangan jantung
Infark miokard
Cardiomyopathy
Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia,
emboli paru
Trombositopenia
Disseminated intravascular coagulation
Trombosis vena dalam
Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik
Kegagalan hati
Keracunan darah . (5)

PROGNOSIS
Pasien dengan SNM dapat kembali terjadi rekurensi. Resiko
terjadinya rekurensi berhubungan antara jeda waktu SNM dan
dimulainya kembali pengobatan antipsikotik. Jika obat antipsikotik
diperlukan, hal berikut meminimalkan terjadinay resiko SNM
Tunggu setidaknya dua minggu sebelum melanjutkan terapi,
lebih lama jika adanya residual klinis.
Gunakan agen potensi yang lebih rendah daripada yang lebih
tinggi.
Mulailah dengan dosis rendah dan titrasi ke atas perlahan-lahan.
Menghindari dehidrasi.
Hati-hati memantau gejala SNM. (5)

BAB III
KESIMPULAN :
Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) merupakan kondisi yang mengancam kehidupan akibat
reaksi idiosenkrasi terhadap obat anti-psikosis (khususunya pada long acting risiko ini lebih
besar). Semua pasien yang diberi anti-psikosis mempunyai resiko untuk terjadinya SNM
tetapi dengan kondisi dehidrasi,kelelahan atau malnutrisi, risiko ini akan menjadi lebih tinggi.
SNM terjadi diduga karena defisiensi dopamin atau blokade dopamin yang menyebabkan
SNM. Pengurangan aktivitas dopamin diarea otak (hipothalamus,sistem nigrostatial,traktus
kortikolimbik) dapat menerangkan terjadinya gejala klinis SNM.
Sindrom Neuroleptik Maligna (SNM) adalah sindrom yang dapat mengancam kehidupan dan
kedarurat neurologis dengan menggunakan agen antipsikotik dan ditandai dengan sindrom
klinis yang khas.
Diagnosis harus dicurigai bila ada dua dari empat fitur utama klinis, perubahan status
mental, kekakuan, demam, atau dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan
antipsikotik atau penarikan dopamin.
Pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial termasuk meningitis, ensefalitis, infeksi
sistemik, heat stroke, dan dysautonomias obat-induced lainnya.
Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi laboratorium gejala
umum ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan kadar CK.

Pengobatan
- Penanganan pasien dengan SNM harus didasarkan pada hirarki keparahan
klinis dan kepastian diagnostic:
Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan. Pasien
harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai
laboratorium.
Pasien dengan hipertermia signifikan dan kekakuan harus dirawat di unit
perawatan intensif dan menjalani perawatan intesif secara cepat, serta
pemantauan potensi dysautonomia dan komplikasi lainnya.
Pada pasien dengan peningkatan kadar CK atau hipertermia , atau yang
tidak menanggapi penarikan obat dan perawatan suportif dalam hari pertama
atau dua, penggunaan dantrolene , bromocriptine , dan atau amantadine
harus dipertimbangkan.
Pasien restart pada agen antipsikotik mungkin atau mungkin tidak memiliki
episode SNM berulang. Jika obat antipsikotik diperlukan, resiko dapat
diminimalkan dengan mengikuti beberapa pedoman umum.


1.P. Adnet, P. Lestavel and R. Krivosic-Horber. Neuroleptic Malignant
Syndrome. British Journal of Anaesthesia.2000; 85: 129-35.
2.Badan Pengawasan Obat dan Makanan. Informasi Obat Nasional Indonesia.
Jakarta. 2013.
3.William Louis. Sindrom Neuroleptik Maligna. 2013.
4.Gurrera RJ. Sympathoadrenal Hyperactivity and The etiology of Neuroleptic
Malignant Syndrome. Am J psychiatry. 1999; 156(2): 169-80.
5.Theodore I Benzer, MD, PhD. Neuroleptic Malignant Sindrome. Medscape.
2015.
6.Eelco FM Wijdicks, MD. Neuroleptic Malignant Syndrome. UpToDate. 2015.
7.http://www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/heat_illness
/neuroleptic_malignant_syndrome.html
8.Sinaga BR, Skizofrenia dan Diagnosa Banding. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2007.
9.Dr. Rusdi Maslim, SpKJ. Psychotropic Medication. Jakarta. 2007
10.Residen Bagian Pssikiatri UCLA. Buku Saku Psikiatri. Penerbit Buku
Kedokteran. 1994.