LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh
Juan YP Siregar
01.210.6198

Pembimbing :
dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 58 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan
: Karyawan Swasta
6. Status : Menikah
7. Alamat : Kemijen, Semarang
8. Diantar oleh
: Keluarga
9. Tanggal Masuk : 17 November 2014
B. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
1.
Hemiparese sinistra spastic
2.
Paresis N.VII dan N.XII sinistra
3.
Hipertensi
4.
DM

Tanggal
17 November 2014
17 November 2014
17 November 2014
20 November 2014

C. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 18
Oktober 2014 pukul 15.00 WIB di bangsal Baitul Izzah 1 lantai 4
1. Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: Anggota gerak sebelah kiri
Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri terasa berat dan lemah untuk digerakkan
Kuantitas : Keluhan timbul dan menetap sepanjang hari. Pasien masih dapat
menggeser dan menekuk tangan dan kakinya. Pasien merasa kakinya berat sehingga
perlu bantuan untuk duduk dan berdiri. Aktivitas sehari hari dibantu keluarga.
Onset
: 7 hari SMRS, mendadak sesudah bangun tidur
Faktor yang memperberat
: Hipertensi dan DM yang tidak disadari dan tidak
terkontrol
Faktor yang memperingan
: Kronologis : 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien masih melakukan
pekerjaannya sebagai petugas kebersihan, dan beraktivitas hingga sore hari. Saat
pulang kerumah pasien merasakan badannya serasa lemas dan pegal-pegal dan
memanggil tetangganya untuk di pijat. Pagi hari pasien bangun dan keluarga
mendapati mulut pasien sudah merot dan pasien juga merasakan tidak dapat
menggerakkan tubuh sebelah kirinya. Keadaan ini dibiarkan hingga 6 hari, dan pada
hari ke-7 pasien dibawa ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang.

Gejala penyerta
: Nyeri pada anggota gerak yang lemah (-), Nyeri
kepala (-), sulit berbicara (-), sulit berartikulasi (+), muntah (-), kejang (-), pingsan
(-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat penyakit maag
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: 2 saudari kandung pasien meninggal dunia akibat stroke
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Status Sosial
: Pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi makan yang
berlemak dan tidak merokok secara aktif dan tidak mengkonsumsi alkohol. Situasi hidup
pasien saat ini menikah memiliki 3 orang anak
Status Ekonomi
: pasien bekerja sebagai petugas kebersihan di sebuah perusahaan
swasta dan status ekonomi pasien menengah kebawah dengan biaya ditanggung oleh
BPJS
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS 15 E4 V5 M6
Vital Sign
:
Tensi
: 180/110 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,4 0C
b. Status Internus
Kepala
: Mesocephale, alopesia (-)

o
o
o
o

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
Pupil: bulat, isokor, 2,5mm/2,5 mm, RC (+/+)
Leher
:
Sikap
: Simetris
Pergerakan
: Normal
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Kaku kuduk
: (-)
Jantung
: Irama regular, Bising jantung (-), Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru
: Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
: Inspeksi : Kulit normal, cembung,
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+N)
Nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan lien (-)
Extremitas
:
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/Oedem
-/-/Capillary refill
<2/ <2
<2/ <2
c. Status Psikikus
o Cara berpikir
: realistik
o Perasaan hati
: euthyme
o Tingkah laku
: normoaktif
o Ingatan
: baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: dbN
2. N II ( OPTIKUS)
Tajam penglihatan
: dbN
Lapang penglihatan: dbN
Melihat warna : dbN
Funduskopi
: Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dekstra
Sinistra
Pergerakan bulbus
dbN
dbN
Nistagmus
Eksoftalmus
-

Strabismus
Pupil
bulat,isokor, 2.5mm
Refleks terhadap sinar
+
Refleks konvergensi
Tidak dilakukan
Melihat kembar
Tidak dilakukan
4. N V( TRIGEMINUS )
Membuka mulut
: dbN
Mengunyah
: dbN
Sensibilitas taktil dan nyeri muka
: dbN
5. N VII (FACIALIS)
Dekstra
Mengerutkan dahi
+
Menutup mata
+
Menahan rangsang membuka +
mata
Meringis/Tersenyum
+
Pengecapan lidah 2/3
dbN
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dextra
JENTIK JARI
dbN
TES WEBER
tidak dilakukan
TES RINNE
tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : dbN
Arkus faring
: Tidak dilakukan
Sengau
: (-)
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
: Tidak dilakukan
Berbicara
: dbN
Menelan
: dbN
Nadi
: 85 x/menit reguler.
Reflek muntah : Tidak dilakukan
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: dbN
Memalingkan kepala
: dbN
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Deviasi lidah
: (+)
Tremor lidah
: (+)
Atrofi lidah
: (-)
Artikulasi
: tidak jelas

bulat,isokor, 2.5mm
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sinistra
+
+
+
dbN
Sinistra
dbN
tidak dilakukan
tidak dilakukan

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
Duduk
SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

: dbN
: dbN
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik
Dextra
Pergerakan
N
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Klonus
-

Sinistra

(3)
Normotonus
Eutrofi
-

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dextra
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)

Sinistra
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(+)

Dextra
N
N
-

Sinistra
N
N
+
+

REFLEK
Biceps
Triceps
Hoffman
Trommer

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik
Dekstra
Pergerakan
N
Kekuatan
(5)
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi

Sinistra

(2)
Normotonus
Eutrofi

SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik

Dekstra
N
N
Tidak dilakukan
(+)

Sinistra
N
N
Tidak dilakukan
(+)

Dekstra
N
N
-

Sinistra
N
N
+
+
-

REFLEK
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
f. Gerakan Abnormal
Tremor : g. Alat Vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
h. Siriraj Stroke Score
Gejala/tanda
Kesadaran
Muntah
Nyeri kepala
Diastolik
Ateroma
Konstanta

Penilaian
CM (0)
Tidak (0)
Tidak (0)
100
Hipertensi, DM (1)

Indeks
2,5
2
2
0.1
-3

Total
Siriraj stroke score = -5 ( Suspect Stroke Non Hemoragik)

Total score
0
0
0
10
-3
-12
-5

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin, GDS, ureum, creatinin, kolesterol total,
LDL, HDL, Trigliserid, Asam Urat)
2. EKG
3. CT-Scan Brain

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan
- Infark pada: Pons paramedian kanan, krus anterior kapsula interna kanan dan nukleus
lentiformis kanan
- Atrofi serebri
- Tak tampak perdarahan intrakranial
- Tak tampak tanda tanda peningkatan TIK
Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hemoglobin
: 15,6 g/dl
Leukosit
: 9.000 /ul
Hematokrit
: 42,9 /ul
Trombosit
: 307.000/ul
Gula Darah Sewaktu : 343 mg/dl
(75-115)
Ureum
: 47 mg/dL
(10-50)
Creatinin
: 1,77 mg/dL
(0,6-1,1)
Cholesterol total
: 234 mg/dL
(0-220)
HDL : 32 mg/dl
(35-60)
LDL : 170 mg/dl
(50-172)
SGOT
: 17 U/l
(0-50)
SGPT
: 18 U/l
(0-50)
Trigliserida
: 307 mg/dL
(0-150)
Kalium
: 3,80 mmol/L
(3,6-5,5)
Natrium
: 138 mmol/L
(135-155)
Clorida
: 110,3 mmol/L
(75-108)
c. EKG = Hipertrofi Ventrikel Kiri dan Iskemi Jantung
G. RESUME
Seorang laki-laki umur 58 tahun datang dengan keluhan angggota gerak kiri
terasa lemah dan mulut merot yang terjadi mendadak setelah bangun tidur, satu minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak didapatkan gangguan bicara. Pasien juga tidak
merasa nyeri kepala, tidak muntah, dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien
mempunyai hipertensi dan DM yang tidak diketahui sebab tidak pernah berobat ke
dokter.
Pemeriksaan fisik
o Keadaan Umum
: baik
o Kesadaran
: composmentis, GCS : E4V5M6
o Tanda vital
: TD : 180/100
RR
: 26 x/menit
HR : 85 x/menit T
: 36,4 C

Anggota gerak
o Motorik
Pemeriksaan

Ekstremitas Superior

Ekstremitas Inferior

H.

I.

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
N

Kekuatan
5
3
5
2
Tonus
N
N
N
N
Trofi
N
N
N
N
Klonus
Reflek Fisiologis
N
N
N
N
Reflek Patologis
Nervi Craniales : Paresis N.VII dan N.XII central sinistra
Sensorik
: Dalam batas normal
DIAGNOSIS
1. Diagnosis Utama
D/ Klinis
: Hemiparesis sinistra spastik
D/ Topis
: Infark Cerebri
D/ Etiologis
: Stroke non Hemoraghik
2. Dignosis banding : Atrofi Serebri
3. Diagnosa sekunder : Hipertensi, DM, dan Dislipidemia
INITIAL PLAN
1. Hemiparesis sinistra spastic
Assesment :
Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan
Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Gerakan
, terbatas
N
, terbatas
N
Kekuatan
3
5
2
5
Tonus
N
N
N
N
Trofi
N
N
N
N
Klonus
Reflek Fisiologis
N
N
N
N
Reflek Patologis
+
+
b. Nervi Craniales : paresis n.VII dan n.XII central sinistra
c. Pemeriksaan Sensorik : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang : CT-Scan
Hasil : Infark Pons paramedian kanan, krus anterior kapsula interna kanan dan
nukleus lentiformis kanan
Diagnosis : Stroke Non Hemoraghic
Terapi :
a. Medikamentosa (Konsul dokter saraf)
1. Infus RL 20 tetes per menit
2. Citicolin
2x500 mg
3. Tarontal
2x400 mg
a. Nonmedikamentosa

1.
2.

Fisioterapi : Breathing exercise, Oral and Lingual exercise, Latihan aktif

exercise, Latihan keseimbangan duduk mandiri, edukasi alih baring
b. Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala,
c. Edukasi
Minum obat teratur, mengikuti fisioterapi teratur, berlatih menggerakkan
anggota badan yang sakit dan rajin kontrol ke dokter.
2. Hipertensi Grade II + DM
Assessment :
Pemeriksaan :
a. Tekanan darah : 180/100 mmHg
b. EKG : Hipertrofi Ventrikel Kiri, Iskemia Jantung
c. GDS : 343 mg/dL
Terapi (konsul dokter penyakit dalam)
a. Medikamentosa
1. Captopril
3x25 mg
2.
Aspilet
1x80 mg
3.
Clopidogrel 1x75 mg
4.
Diltiazem
1x1 CD 200
5.
Glimepirid
1-0-0 4mg
b. Monitoring
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
d. Edukasi
Istirahat yang cukup
Diet rendah garam
Diet rendah karbohidrat
Olahraga ringan dan teratur
Minum obat dan kontrol secara teratur
Menenangkan pikiran dan emosi
3. Dislipidemia
Assessment :
Pemeriksaan :
Pemeriksaan kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan Trigliserid
Hasil pemeriksaan :
Cholesterol total
: 234 mg/dL
(0-220)
HDL : 32 mg/dl
(35-60)
LDL : 170 mg/dl
(50-172)
Trigliserida
: 307 mg/dL
(0-150)
Terapi (konsul dokter penyakit dalam)
a. Medikamentosa : Simvastatin
1x10 mg
Gemfibrozil
1x300 mg

b. Edukasi : olah raga ringan dan teratur, minum obat dan kontrol rutin, diit
rendah lemak.
J. PROGNOSA
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsinal
: dubia ad bonam