Anda di halaman 1dari 21

STANDARD

OPERATIONAL
PROCEDURE
(SOP)

DRAFT BERKAS SERAH TERIMA AKHIR


PEKERJAAN (FHO)

Dinas Bina Marga Provinsi Lampung | 2014

DAFTAR SIMAK KEGIATAN


SERAH TERIMA AKHIR HASIL PEKERJAAN (FHO)

NO
1.
2.

3.

4.

5.

DAFTAR SURAT DAN AGENDA


Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK
(Tembusan: PPTK)
Surat PPK kepada Panitia FHO
(Tembusan: PPTK, Kontraktor)

TANGGAL DAN
NO. SURAT

PERIHAL
Permohonan untuk Pengajuan FHO

Permohonan Pemeriksaan Hasil


Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO)
Undangan Panitia FHO kepada Seluruh Anggota dan Undangan Rapat Pertama dalam
Unsur Kegiatan
Rangka FHO
(Tembusan: - )
Notulen Rapat Pertama + Daftar Hadir
Pembagian Tugas Kelompok dan
(Tertanda: Sekretaris Panitia FHO, dan Mengetahui: Penjelasan Prosedur Pemeriksaan Hasil
Ketua Panitia FHO, PPK, Kontraktor)
Pekerjaan Secara Visual dan
(Tembusan: - )
Administrasi + Jadwal Kunjungan Lpgn

Kunjungan Akhir Lapangan Tim FHO dalam Rangka Pemeriksaan Akhir Hasil Pekerjaan

Berita Acara Hasil Kunjungan Akhir Lapangan,


terdiri dari:
Berita Acara Kelompok A + Lampiran
Pemeriksaan (Catatan Cacat dan Rusak)
(Tertanda: Ketua Kelompok A dan 4 Orang
6.
Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO)
(Tembusan: - )
Berita Acara Kelompok B + Lampiran
Pemeriksaan (Daftar Kelengkapan Administrasi)
(Tertanda: Ketua Kelompok B dan 3 Orang
Anggotanya, dan Mengetahui: Ketua FHO)
(Tembusan: - )
7. Surat Panitia FHO kepada Kontraktor + Lampiran
Hasil Pemeriksaan Kelompok A dan B
(Tembusan: PPK dan PPTK)
Surat Pernyataan Panitia FHO
8. (Tertanda: Seluruh Panitia FHO, Mengetahui: PPK)
(Tembusan: - )
9. Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
(Tertanda: PPK dan Kontraktor Mengetahui: PA)
(Tembusan: - )
10. Surat Permintaan Pengembalian Jaminan
Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK

Pemeriksaan Secara Visual

Pemeriksaan Secara Administrasi

Pemberitahuan Cacat/ Kerusakan, serta


Grace Priode (7 hari)
Menyatakan Bertanggungjawab atas
Kebenaran dan Kelengkapan Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan

Permohonan Pengembalian
Pemeliharaan

Jaminan

BAGAN ALIR SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)

Mulai

Permohonan
Serah Terima

Perintah
Pelaksanaan

Kunjungan Akhir

TIDAK
Bisa dilakukan
Serah Terima
Akhir Pekerjaan ?

Perbaikan Pekerjaan

YA

Laporan Hasil
Penilaian

Penandatanganan
Serah Terima Akhir

Permintaan
Pengembalian Jaminan
Pemeliharaan

Pengembalian
Jaminan
Pemeliharaan

Laporan Proyek
Selesai

Rekap Laporan
Proyek Selesai

Selesai

DRAFT SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN


(FINAL HANDOVER/ FHO)

1.

Tujuan
Memberikan panduan tentang tata cara pelaksanaan kegiatan Serah Terima Akhir Pekerjaan
bagi para pihak yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan, untuk mendapatkan hasil pekerjaan
yang sesuai dengan ketentuan dan dapat dipertanggungjawabkan secara teknis dan administrasi.

2.

Ruang Lingkup
Ruang lingkup penerapan Petunjuk Pelaksanaan ini berlaku untuk Pelaksanaan Serah Terima
Akhir Pekerjaan Fisik Jalan dan Jembatan di lingkungan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung.

3.

Definisi
a) Serah Terima Akhir Pekerjaan (Final Handover) adalah peristiwa penyerahan hasil akhir
pekerjaan kontraktor secara menyeluruh sesuai kontrak dan amandemennya kepada
pemilik/ direksi pekerjaan pada saat berakhirnya periode masa pemeliharaan pekerjaan
yang ditandai dengan penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.
b) Grace Period (waktu tenggang) adalah waktu yang diberikan kepada penyedia jasa untuk
memperbaiki kerusakan dan cacat pada hasil pekerjaannya sampai batas waktu yang
ditentukan.

4.

Ketentuan Umum
a) Permintaan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) dapat diajukan oleh kontraktor setelah
berakhirnya masa pemeliharaan pekerjaan. Kontraktor dapat mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK dengan menunjuk wakilnya untuk keperluan tersebut.
b) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengevaluasi usulan dari kontraktor untuk
Pemerikasaan Hasil Pekerjaan sebagai proses pendukung Serah Terima Akhir Pekerjaan
c) PPK menerbitkan surat permintaan Pemeriksaan dan ditujukan kepada Panitia Serah
Terima Akhir Pekerjaan.
d) Panita Penerima Hasil Akhir Pekerjaan melakukan komunikasi dengan kontraktor
mengenai kegiatan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan.
e) Penilaian hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Panitia FHO, harus dibahas dalam rapat
panitia yang meliputi:
- Penilaian Visual
- Penilaian Administrasi
f) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dipimpin oleh Ketua Panitia merangkum
keseluruhan hasil Pemeriksaan dan membuat Berita Acara Hasil Pemeriksaan, jika bila
berdasarkan hasil pemeriksaan, pekerjaan belum bisa diterima karena terdapat cacat mutu
atau kurang, maka dibuat Berita Acara Pemeriksaan yang menyatakan kekurangan disertai
dengan waktu penyelesaian yang dibutuhkan oleh kontraktor, dan bila berdasarkan hasil
Pemeriksaan, pekerjaan bisa diterima karena tidak terdapat cacat mutu atau kurang, maka
dibuat Berita Acara hasil Pemeriksaan Akhir Pekerjaan yang menyatakan kesesuaian
terhadap persyaratan dan pekerjaan dianggap selesai.
g) Kontraktor memperbaiki Hasil Pemeliharaan yang dinilai kurang oleh Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan pada masa Grace Period, dan jika telah selesai
h) Mengirimkan laporan Hasil Perbaikan kepada Panitia.
i) Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat laporan dengan melampirkan Berita
Acara hasil Pemeriksaan pekerjaan untuk Serah Terima Akhir Pekerjaan.
j) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Panitia
Penerima Hasil Akhir Pekerjaan membuat Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan, dan
menandatangani Berita Acara bersama-sama dengan kontraktor.
k) Kontraktor mengajukan permintaan pengembalian Jaminan Pemeliharaan yang ditujukan
kepada PPK.
l) Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) mengirimkan Jaminan Pemeliharaan kepada kontraktor.
m) Kemudian membuat Laporan Proyek Selesai dan mengirimkan kepada Kepala Dinas.
3

5.

Contoh Format Surat-surat Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Surat Permohonan Kontraktor kepada PPK


KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR
Bandar Lampung, ............................. 2014
Nomor
Lampiran

:
:

Kepada Yth.
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan
Paket .........................................
di Bandar Lampung

Perihal

: Permohonan Pengajuan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya masa pemeliharaan pekerjaan konstruksi kegiatan
......................, Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor ..............., dengan ini kami
mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan sebagai
Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan tersebut adalah Saudara :
1. ................................ bertugas sebagai Pelaksana Lapangan,
2. ................................ bertugas sebagai Quality Control,
3. ................................ bertugas sebagai Quantity,
4. ................................ bertugas sebagai tenaga Administrasi
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Stampel dan
Tanda tangan

(.................................)
Direktur

Tembusan:
1.
2.

PPTK Kegiatan ........................


Arsip.

Surat PPK kepada Panitia PHO


KOP DINAS BINA MARGA
Bandar Lampung, ........................... 2014

Kepada Yth.
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Hasil
Akhir Pekerjaan dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO)

Ketua Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan


Dinas Bina Marga Prov. Lampung
Kegiatan ..................
Paket .

Berdasarkan dokumen:
1.
2.
2.

Kontrak Awal Nomor : .. tanggal ..


Kontrak Addendum Nomor : . tanggal .. *(bila ada)
Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor : . Tanggal .

3.

Surat Permohonan Kontraktor Nomor : . tanggal .

dinyatakan bahwa masa pemeliharaan pekerjaan Paket . telah berakhir.


Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini dimohonkan kepada Panitia Penerima Hasil Akhir
Pekerjaan Dinas Bina Marga Provinsi Lampung Paket ........................, agar dapat melakukan
Pemeriksaan dan Penelitian terhadap Hasil Pelaksanaan Pemeliharaan Pekerjaan dimaksud dalam
rangka Penyerahan Akhir Pekerjaan (FHO).
Demikian dimohonkan untuk segera dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen


Kegiatan .........................,

( ................................... )
NIP. .

Tembusan:
1.
2.

PPTK Paket ...............................


Kontraktor

Undangan Panitia PHO


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
Bandar Lampung, ............................ 2014

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Undangan Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan
Kepada Yth.
1.
2.
3.
4.
di -

Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan Paket ..............................


PPK Kegiatan ...................
PPTK Paket ......................
Kontraktor Pelaksana PT./ CV. .........
Bandar Lampung

Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ................... Dinas Bina Marga Provinsi
Lampung Nomor : ............ tanggal ............ Perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan
dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO), bersama ini kami mengharap kedatangan
Saudara-saudara pada rapat pertemuan pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
yang akan diselenggarakan pada:
Hari/ Tanggal
Waktu
Tempat
Acara

:
:
:
:

............................
............................
............................
Rapat Pertama Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Kegiatan ..............
Paket ......................

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran Saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan


Paket ..
Ketua,

(...............................)
NIP. ........................

Notulen Rapat Pertama


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

NOTULEN RAPAT PERTAMA


DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
KEGIATAN .......................
PAKET ..............................
TAHUN ANGGARAN .
NOMOR KONTRAK : ........

Pada hari ini ........, tanggal ........... bulan .............. tahun ............, Panitia Penerima Hasil Akhir
Pekerjaan bersama-sama dengan Pejabat Pembuat Komitmen dan Kontraktor PT./ CV. ..................,
seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir) mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama
yang diselenggarakan pada tanggal ..... bulan .........tahun ...... bertempat di ........................
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk
mengambil keputusan sebagai berikut:
Pasal 1
Untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan dan penelitian, dibentuk kelompok-kelompok kerja,
sebagai berikut:
KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Secara Visual
(Tugasnya memeriksa pekerjaan struktur, perkerasan, pekerjaan minor dan bangunan pelengkap)
1. Ketua
: .................................
(Ketua Panitia FHO)
2. Anggota
: .................................
(Sekretaris Dinas Bina Marga)
3. Anggota
: .................................
(Kepala UPTD Laboratorium)
4. Anggota
: .................................
(Kasi Bidang ......................)
5. Anggota
:..................................
(Kasi Bidang ......................)
KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Kantor/ Administrasi dan Umum
1. Ketua
: ..................................
(Sekretaris FHO)
2. Anggota
: ..................................
(Kasubbag Perencanaan)
3. Anggota
: ..................................
(Sekretaris Kegiatan)
4. Anggota
: ..................................
(Penerima dan Penyimpan Barang)

Pasal 2
Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Akhir Pekerjaan ini ditetapkan sebagai berikut:
a.

Kunjungan Lapangan
1.
2.
3.
4.

Rapat Pertama
Pemeriksaan Visual
Pemeriksaan Administrasi
Rapat Kedua

tanggal .......... s.d. tanggal ............


tanggal .......... s.d. tanggal ............
tanggal .......... s.d. tanggal ............
tanggal .......... s.d. tanggal ............

Pasal 3
Risalah Rapat, Daftar Hadir dan Lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan Notulen Rapat ini.
Demikian Notulen Rapat ini dibuat dan ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas dan dibuat
dalam rangkap .... (........), untuk dapat dipergunakan.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Penyerahan Pertama


Sekretaris,

(.............................)
NIP. .

Mengetahui :
1. (..........................)
Ketua Panitia

1. .............................

2. (..........................)
PPK
3. (..........................)
Kontraktor

2. ................................

3. .............................

Daftar Hadir Rapat Pertama


DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal : ............../ .......... s.d. ............../ .................


Tempat
: ........................................
Acara
: Rapat Pertama dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Paket Pekerjaan ........................

NO.
A.

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

PANITIA PENERIMA HASIL


AKHIR PEKERJAAN
..

1.

..

2.
..

3.

..

4.
..

5.

..

6.
..

7.

..

8.
..

9.
B.

UNSUR KEGIATAN
..

1.

..

2.
..

3.
C.

KONTRAKTOR
..

1.

..

2.
..

3.

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


KELOMPOK A (PEMERIKSAAN SECARA VISUAL)
Nomor : .................................

Kelompok A pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket ....................................................


secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil akhir pekerjaan dimaksud pada tanggal
......................., dan berdasarkan hasil pemeriksaan secara visual di lapangan terdapat beberapa
kerusakan (Deficiencies) dan cacat (Defect) sebagaimana terlampir sebagai berikut:
a.
b.

Merekomendasikan hasil pemeriksaan untuk diperbaiki dan dipenuhi kerusakannya sesuai


daftar terlampir.
Memperbaiki kerusakan dan cacat dengan waktu tenggang (grace priode) selama ..hari.

Panitia Kelompok A:
1.

(......................................)
Ketua Kelompok

2.

(......................................)
Anggota

3.

(......................................)
Anggota

4.

(......................................)
Anggota

5.

(......................................)
Anggota

1. ..............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

5. ..............................

Bandar Lampung, 2014

Mengetahui:
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
Ketua,

(.................................)
NIP. ..........................

10

Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok A


PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN (KELOMPOK A)
KEGIATAN ................................
PAKET ......................................

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN (FISIK)


ITEM PEKERJAAN : ..............................
Tanggal Inspeksi : ....................................

NO

STATION / KA-T-KI

MACAM CACAT DAN KERUSAKAN

SARAN CARA PENANGANAN

KETERANGAN

KONTRAKTOR
PT./ CV. ..............................

PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN


KETUA

(...........................................)
General Superintendent

(..................................)
NIP. ...........................
11

Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL AKHIR PEKERJAAN


KELOMPOK B (PEMERIKSAAN SECARA ADMINISTRASI)
Nomor : .................................

Kelompok B pada Panitia Penerimaan Hasil Akhir Pekerjaan Paket ..........................................


secara bersama telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dimaksud pada tanggal .......................,
dan telah melakukan pemeriksaan sebagaimana terlampir atas hal-hal sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dokumen Rekaman Pelaksanaan Pekerjaan


Ringkasan Pembayaran Sertifikat Bulanan (MC)
Peralatan
Personil Kontraktor
Peralatan Laboraturium
Foto Dokumentasi
Dan lain-lain (Terlampir)

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi/ kantor, dengan ini Kelompok B memberikan laporan
bahwa pemeriksaan adalah baik/ cukup dan dapat diterima.

Panitia Kelompok B:
1.

(......................................)
Ketua Kelompok

2.

(......................................)
Anggota

3.

(......................................)
Anggota

4.

(......................................)
Anggota

1. ..............................

2. ..............................

3. ..............................

4. ..............................

Bandar Lampung, 2014

Mengetahui:
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
Ketua,

(.................................)
NIP. ..........................

12

Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kelompok B


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
LAMPIRAN DAFTAR DOKUMEN
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PAKET : ....................................................

NO.

URAIAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAB I. PRA KONTRAK


Dokumen Lelang/ Penawaran
Penawaran
Laporan Evaluasi Lelang (LEL)
Owners Estimate (OE)
Pengumuman Pemenang
Penunjukan Pemenang
Kontrak
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

BAB II. UMUM


Direksi Kit
Kantor Kontraktor
Buku Tamu/ Direksi/ Instruksi
Data Cuaca
Foto Dokumentasi
Astek

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAB III. ADMINISTRASI PROYEK


Buku Harian Standar
Buku Laporan Bulanan Konsultan
Job Mix Formula (JMF)
Back Up Data Quantity/ Quality
As-Built Drawing
Addendum Kontrak/ CCO
Sertifikat Bulanan (MC)
Sertifikat Retensi

STATUS
TIDAK
ADA
ADA

KETERANGAN

BAB IV. ADMINISTRASI KEUANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Buku Kas
Bukti Pengambilan Uang Muka
Laporan Bulanan Fisik dan Keuangan
Laporan Triwulan
SPP dan SPM
Bid Bond
Garansi Pelaksanaan
Garansi Uang Muka

Bandar Lampung, . 2014


Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan
(Kelompok B)
Ketua
(..)
NIP.
Catatan :
1.
2.

Sekretaris Kegiatan, bertugas untuk me-inventarisir/ pengumpul dan penyimpan semua hal yang berkaitan dengan dokumen kontrak kegiatan.
Penerima dan Penyimpan Barang, bertugas untuk menyimpan dokumen As-Built Drawing

13

Surat Panitia FHO kepada Kontraktor


KOP PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
Bandar Lampung, ............................. 2014
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Hasil Pemeriksaan dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan

Kepada Yth.
Kontraktor Pelaksana
PT./ CV. .........
di Bandar Lampung

Menindaklanjuti hasil kunjungan akhir lapangan yang dituangkan dalam Berita Acara Hasil Akhir
Pemeriksaan Kelompok A dan Kelompok B Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Paket
................... Nomor : ............ dan Nomor : . tanggal ............, bersama ini diberitahukan
bahwa terdapat cacat (Defect) dan kerusakan (Deficiencies) pada hasil pekerjaan Saudara
sebagaimana terlampir. Sehubungan dengan itu, maka Saudara harus menyempurnakan semua cacat
dan kerusakan dalam waktu tenggang (grace priode) maksimal .. hari setelah pemberitahuan ini.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan tindaklanjutnya kami ucapkan terima
kasih.

Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan


Paket .......................
Ketua,

(...............................)
NIP. .......................

Tembusan :
1.
2.

PPK Kegiatan ...........................


PPTK Paket .....................

14

Lampiran Surat Panitia FHO

DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN HASIL PEKERJAAN (KUNJUNGAN KE-I)


KEGIATAN ................................
PAKET ......................................
Kontraktor

: ..

No. / Tanggal Kontrak :

NO

..

STATION / KA-T-KI

MACAM CACAT DAN KERUSAKAN

SARAN CARA PENANGANAN

KETERANGAN

PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN


KETUA,

(..................................)
NIP. ...........................
15

Surat Pernyataan Panitia FHO


KOP DINAS BINA MARGA
SURAT PERNYATAAN PANITIA PENERIMA HASIL AKHIR PEKERJAAN
PENYERAHAN AKHIR PEKERJAAN (FHO)
NOMOR : .
Pada hari ini, . tanggal .. bulan tahun Dua Ribu Empat Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan dengan data
kegiatan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kegiatan
Paket
Nilai Kontrak
Sumber Dana
No. / Tanggal Kontrak
No. / Tanggal Kontrak Addendum
Kontraktor Pelaksana
Lokasi

:
:
:
:
:
:
:
:

.................................
.................................
.................................

.................................
.................................
.................................
.................................

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran hasil pemeriksaan dan kelengkapan pada
pekerjaan paket dimaksud.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.
Bandar Lampung, tanggal tersebut di atas,
Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Pekerjaan:

1. (......................................)
Ketua / Anggota
2. (......................................)
Sekretaris / Anggota
3. (......................................)
Anggota
4. (......................................)
Anggota
5. (......................................)
Anggota
6. (......................................)
Anggota
7. (......................................)
Anggota
8. (......................................)
Anggota
9. (......................................)
Anggota

1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. ..............................
6. ..............................
7. ..............................
8. ..............................
9. ..............................

Mengetahui:
PPK Kegiatan .

(...............................)
NIP. .......................
16

Berita Acara FHO


KOP DINAS BINA MARGA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
KEGIATAN ......................
PAKET .............................
TAHUN ANGGARAN 2014
NOMOR KONTRAK : .......

Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan ............ tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1.

Nama
Jabatan
Alamat

:.....................................
: Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ...............
: .....................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.


2.

Nama
Jabatan
Alamat

: .....................................
: Direktur PT./ CV. ...............
: .....................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.


Berdasarkan dokumen:
1.

Kontrak Nomor .............., tanggal .............. dan Addendum Nomor ............. antara Pihak
Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pekerjaan Kegiatan .................... Paket ........

2.

Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor tanggal .

3.

Surat Permohonan FHO Kontraktor Nomor : . tanggal .

4.

Berita Acara Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : .. tanggal .

5.

Berita Acara Pemeriksaan Hasil Perbaikan Akhir Pekerjaan Nomor : tanggal

6.

Surat Pernyataan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Nomor : tanggal

7.

Pasal ...... Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan.

Menyatakan bahwa :
1.
2.

Pihak Kedua menyerahkan untuk terakhir kalinya, Hasil Pekerjaan Paket ............ kepada Pihak
Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.
Dengan ditanda tanganinya Berita Acara ini oleh kedua belah pihak, maka kewajiban
memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan dari tanggal sampai
dengan tanggal . Telah berakhir dan dikerjakan dengan baik sesuai ketentuan
kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) ini dibuat dalam rangkap ..... (.......)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana fungsinya.

17

Yang menyerahkan,
PIHAK KEDUA

Yang menerima,
PIHAK PERTAMA

........................
Direktur

...........................
NIP. ...................

Mengetahui :
Kepala Dinas Bina Marga Prov. Lampung
Selaku Pengguna Anggaran

(..............................)
NIP. ..

18

Surat Permintaan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan Kontraktor kepada PPK


KOP PERUSAHAAN KONTRAKTOR
Bandar Lampung, ............................. 2014
Nomor
Lampiran

:
:

Kepada Yth.
Bapak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan
Paket .........................................
di Bandar Lampung

Perihal

: Permohonan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya semua proses pekerjaan konstruksi kegiatan ......................,
Paket .............................. sesuai dengan Kontrak Nomor .................... tanggal , dan
Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO) Nomor.... tanggal .
dengan ini kami mohon dapat dilakukan Pengembalian Jaminan Pemeliharaan dengan data-data
sebagai berikut :
1. Nama Bank / Perusahaan Penjamin
:
2. Nomor Jaminan
:
3. Nama Pihak Terjamin
:
4. Nilai Jaminan
:
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Stampel dan
Tanda tangan

(.................................)
Direktur

Tembusan:
3.
4.

Pengguna Anggaran (Kepala Dinas Bina Marga prov. Lampung)


Arsip.

19

Laporan Proyek Selesai


Ketentuan Umum Pembuatan Laporan Proyek Selesai
1. Laporan Proyek Selesai dibuat oleh PPK sebagai laporan akhir pelaksanaan proyek
setelah selesainya penandatanganan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
(FHO), berisi ringkasan informasi-informasi penting selama pelaksanaan proyek
sampai selesai.
2. Laporan Proyek Selesai sekurang-kurangnya berisi hal-hal sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Kondisi dan Konstruksi Existing Jalan/ Jembatan
c. Data Umum Proyek
d. Data Pra Kontrak (umum)
e. Data Kontrak
f. Lingkup proyek
g. Revisi Konstruksi (Review Design)
h. Rencana Fisik dan Keuangan
i. Realisasi Fisik dan Keuangan
j. Lampiran-lampiran, antara lain:
Struktur Proyek
Struktur Organisasi Proyek
Struktur Organisasi Konsultan
Peta Lokasi Proyek
Gambar Desain Awal
Gambar Desain Pelaksanaan (Review Design)
Strip Map Pelaksanaan (Review Design)
Grafik Gitar (Relisasi Pekerjaan)
Revised Time Schedule
Foto-foto Dokumentasi per STA
3. Laporan Proyek Selesai dibuat rangkap 3 (tiga) dengan format berbentuk Booklet
dengan ukuran kertas A5 portrait.

20