Anda di halaman 1dari 2

RT 001 RW 001..

KELURAHAN / DESA : SIDOHARJO / SIDOHARJO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN/WIRASWASTA


Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama Ayah

: SULAKSONO

Nama Ibu

: INDAH SURYANI

Pekerjaan Ayah

: KARYAWAN SWASTA

Pekerjaan Ibu

: IBU RUMAH TANGGA

Alamat Lengkap

: JALAN RAYA SIDOHARJO PULUNG RT 001/001 DESA SIDOHARJO


KECAMATAN PULUNG KABUPATEN PONOROGO 63481

No Telp Rumah

: (0352) 571121

No. HP Ayah

: 021

No. HP Ibu

Penghasilan rata- rata per bulan :


Ayah

: Rp 1.000.000,00

Ibu

: Rp. -

Dengan ini kami menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila di kemudian hari setelah dilakukan survey ke rumah
yang bersangkutan, ditemukan nominal penghasilan yang tidak benar maka kami siap ditindak secara
hukum yang berlaku serta menerima sanksi apapun yang telah ditetapkan.
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua Laki- Laki (Ayah)

Orang Tua Perempuan (Ibu)

Materai
Rp. 6.000,-

( SULAKSONO )

( INDAH SURYANI )
Mengetahui,

Lurah/Kepala Desa

Ketua RT/RW .

( )

(.)

*) harus dengan tanda tangan dan stempel asli

RT 001 RW 001..
KELURAHAN / DESA : SIDOHARJO / SIDOHARJO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN/WIRASWASTA


Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama Ayah / Wali

: KOESNO

Nama Ibu / Wali

: ESTI KUSWINARTI

Pekerjaan Ayah

: PURNAWIRAWAN PNS

Pekerjaan Ibu

: PURNAWIRAWAN PNS

Alamat Lengkap

: JALAN RAYA SIDOHARJO PULUNG RT 001/001 DESA SIDOHARJO


KECAMATAN PULUNG KABUPATEN PONOROGO 63481

No Telp Rumah

: (0352) 571121

No. HP Ayah

:-

No. HP Ibu

: 08125914204

Penghasilan rata- rata per bulan :


Ayah

: Rp 2.000.000,00

Ibu

: Rp.2.000.000,00

Dengan ini kami menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua Laki- Laki (Ayah)

Orang Tua Perempuan (Ibu)

Materai
Rp. 6.000,-

( KOESNO )

( ESTI KUSWINARTI )
Mengetahui,

Lurah/Kepala Desa

Ketua RT/RW .

( )

(.)

*) harus dengan tanda tangan dan stempel asli