Anda di halaman 1dari 9

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI

STANDARD

NOMOR
HALAMAN

MEASURABLE ELEMENT(S)

BAHASA
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI

IPSG
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi.
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)

IPSG.1

IPSG.2

IPSG.3

ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
Memberikan obat
Memberikan darah atau produk darah
Mengambil sampel darah
Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan tindakan atau prosedur
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 3:
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obatan high alert.

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

36

3637

3738

IPSG.5

4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari
infeksi nosokomial.

IPSG.6

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit.

40

5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk
RS.

43

IPSG.4

3839
39

ACC
ACC.1

Kebijakan

www.lean-indonesia.blogspot.com

ACC.1.1

ACC.1.1.3

6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
meliputi:
Pendaftaran rawat jalan
Masuk rawat inap
Masuk emergency
Menahan pasien untuk observasi
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat
inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].

ACC.2

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif
dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
khusus.
2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit.

ACC.2.1

5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan
dalam kebijakan rumah sakit.

ACC.1.4

ACC.3
ACC.3.2
ACC.3.3
ACC.4.4

5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah
sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan
untuk jangka waktu tertentu.
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam
catatan medis.

Kebijakan dan prosedur


4344

Kebijakan dan prosedur

45
X

Kriteria

46
Kriteria atau Kebijakan

47

Kebijakan

48

Kebijakan
4849
Kebijakan dan prosedur

50

5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh
kebijakan transfer rumah sakit.

51

5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit.

60

Kebijakan
Kebijakan dan prosedur

54

PFR
PFR.1

PFR.2.3

1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan.
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi].

PFR.3

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain].

PFR.6

1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan
dalam kebijakan dan prosedur.

PFR.2

PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.11

1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan


persetujuan/consent yang terpisah.
7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk
riset].
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur

63

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur

65

Kebijakan dan prosedur

6667
68
70
7071
73

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur

www.lean-indonesia.blogspot.com

AOP
AOP.1

AOP.1.1
AOP.1.2
AOP.1.3

AOP.1.4.1

AOP.1.8

1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat
inap.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan.
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan.
4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan
RS.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan
identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,
atau asesmen lebih dalam dilakukan.

78

78

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

7980

Kebijakan dan prosedur


81

Kebijakan dan prosedur


Kriteria

8384

AOP.3

5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya
dijelaskan secara tertulis.

86

AOP.5.1

3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

88

AOP.5.4

1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan.

90

AOP.5.5

4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk
memberikan hasil yang akurat dan presisi.

AOP.5.9

X
X
X
X

Kebijakan dan prosedur

AOP.2

AOP.5.6

Kebijakan dan prosedur

79

3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.

1. Prosedur memandu pemesanan tes.


2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen.
3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.
1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik.

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur

8586

9091

Kebijakan dan prosedur


X

Kebijakan dan prosedur


Program
Panduan/guideline
Prosedur

91
9293

Program

www.lean-indonesia.blogspot.com

1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

95

AOP.6.5

1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.

97

Program

AOP.6.8

1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.

9899

Program

COP.1

2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU
yang sesuai.

103

COP.2.2

1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS.

105

COP.3.1

1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

COP.3.2

1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.

107108

COP.3.3

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.

107108

COP.3.4

1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

107108

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur

COP.3.5

1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur

107108

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur

COP.3.6

1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

107108

Kebijakan dan prosedur

COP.3.7

1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

107108

Kebijakan dan prosedur

107108

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur

AOP.6.2

Program
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur

COP

COP.3.9

1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh
kebijakan dan prosedur.
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur.

COP.6

2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri.

COP.3.8

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan
Kebijakan dan prosedur

107108

107108
110

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur


Panduan/guideline

ASC

www.lean-indonesia.blogspot.com

1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.
ASC.3

ASC.5.3
ASC.6

Elemen a) sampai f):


a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi
antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi
dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia
diberikan.
2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia.
1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia.

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan

Kriteria

116117

Kebijakan
119
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan

119120

MMU
MMU.1

1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.

125

MMU.2

1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar.

126

MMU.3

5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan
disimpan.

128

MMU.7

1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan.


2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya
disimpan.
3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman
di RS.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang
tidak dapat dibaca.
3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan
pasien dan harus dilaporkan ke RS.

MMU.7.1

1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif.

MMU.3.1

MMU.3.3

MMU.4

Plan atau Kebijakan


List
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan

128129

Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
129

130

Kebijakan dan prosedur


X

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur


Kebijakan

135
136

Dokumen

www.lean-indonesia.blogspot.com

QPS
QPS.1

1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality


improvement and patient safety.

QPS.2.1

1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan
guidelines, clinical pathways dan atau protocols.

148

Priority Areas

151152

2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.

QPS.5

Elemen a) sampai f):


a) Ada penerapan pengukuran baru
b) Data akan dipublikasikan
c) Telah ada perubahan pada pengukuran
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan
e) Sumber data berubah
f) Subyek pengumpulan data berubah

Process

156157

1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di
intent statement.

QPS.6

QPS.8

Elemen a) sampai d):


a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar
1. RS menetapkan definisi near miss.

Definisi Kebijakan

Definisi Kebijakan

157158

159

1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent


statement.

QPS.11

Elemen a) sampai f):


a) Identifikasi risiko;
b) Membuat prioritas risiko;
c) Pelaporan risiko;
d) Pengelolaan risiko;
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) Pengelolaan klaim yang terkait.

Plan/Program

Framework

160161

PCI
PCI.5
PCI.6

5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial].
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit
setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.

168
169

Kebijakan dan prosedur


Risk Asesmen

www.lean-indonesia.blogspot.com

PCI.7

PCI.7.1.1

1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi.


3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf,
perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional
yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.
2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e)
di intent statement.
Elemen a) sampai e):
a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum
c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan
dan bahan yang dipakai ulang

PCI.7.3

3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi RS.

PCI.8

1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan
staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.

PCI.9

5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya.

PCI.11

1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf,
professional lain, pasien, dan keluarganya.

Proses
Kebijakan dan prosedur

169170

Kebijakan dan prosedur


X

Kebijakan

170171

Kebijakan

171

Kebijakan
Kebijakan dan prosedur

172173

Kebijakan dan prosedur


Panduan/guideline

173
175176

Program

Dokumen

GLD
GLD.1

1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan
criteria yang berhubungan.

GLD.1.2

2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur
governance.

GLD.3.2

1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan.

184

GLD.3.3

2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontraktual.

185

Dokumen
Dokumen

180

Kebijakan dan prosedur

180181

Plans
X

Dokumen

www.lean-indonesia.blogspot.com

GLD.5.3

2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan
staf yang
dibutuhkan
untuk mengases
dan memenuhi
kebutuhan
pasien. dan
1. keterampilan
Direktur menyusun
kriteria
yang berkaitan
dengan edukasi,
keterampilan,
pengetahuan,
pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.

GLD.5.4

1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen.

GLD.6

2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi.

191192

Framework

GLD.6.1

3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas.

191192

Kebijakan

GLD.5.1

Dokumen
Kebijakan dan prosedur

188189

Kebijakan dan prosedur


Kriteria

189190

Program

190

FMS
FMS.2

1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement.
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)

Plans

196197

FMS.4.1

1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya.


2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi.

198199

FMS.5

1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas
seluruh bahan tersebut di RS.

199200

FMS.7.2

5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan.

201202

Inspeksi yang terdokumentasi

FMS.7.3

1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok.

202203

Kebijakan dan prosedur

FMS.8.2

2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall).

Dokumen Plan
List

204

Kebijakan

215216

Plans
Kebijakan
Kebijakan

SQE
SQE.6
SQE.8.4
SQE.9.1
SQE.10
SQE.11

1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS.


4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf.
5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis
pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun.
1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk
memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada
penunjukan awal dan penunjukan ulang.
2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis
dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS.

219
220222

Kebijakan

Kebijakan

Kebijakan

222223
223224

www.lean-indonesia.blogspot.com

SQE.12

1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf
keperawatan.

224225

SQE.15

1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff
professional kesehatan.

226227

Prosedur
Prosedur

MCI
MCI.7

1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien.

MCI.10

1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas
data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.
1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain.

MCI.11
MCI.12

1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS.
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.
5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS.
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis
pasien.

MCI.18

MCI.19.2

Kebijakan

235

Kebijakan
236237

Kebijakan
Kebijakan

237
Kebijakan
Kebijakan

237

240

242

Kebijakan

Protocol

Kebijakan atau Protocol

Kebijakan atau Protocol


Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan

Keterangan:

Tulisan warna ungu


Tulisan warna biru

: harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris


: penjelasan sesuai intent statement

www.lean-indonesia.blogspot.com

Anda mungkin juga menyukai