STANDARD
NOMOR
HALAMAN
MEASURABLE ELEMENT(S)
BAHASA
INGGRIS
JENIS DOKUMENTASI
IPSG
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi.
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
IPSG.1
IPSG.2
IPSG.3
ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
Memberikan obat
Memberikan darah atau produk darah
Mengambil sampel darah
Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan tindakan atau prosedur
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 3:
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obatan high alert.
36
3637
3738
IPSG.5
4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari
infeksi nosokomial.
IPSG.6
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit.
40
5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk
RS.
43
IPSG.4
3839
39
ACC
ACC.1
Kebijakan
www.lean-indonesia.blogspot.com
ACC.1.1
ACC.1.1.3
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
meliputi:
Pendaftaran rawat jalan
Masuk rawat inap
Masuk emergency
Menahan pasien untuk observasi
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat
inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].
ACC.2
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif
dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
khusus.
2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit.
ACC.2.1
5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan
dalam kebijakan rumah sakit.
ACC.1.4
ACC.3
ACC.3.2
ACC.3.3
ACC.4.4
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah
sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan
untuk jangka waktu tertentu.
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam
catatan medis.
45
X
Kriteria
46
Kriteria atau Kebijakan
47
Kebijakan
48
Kebijakan
4849
Kebijakan dan prosedur
50
5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh
kebijakan transfer rumah sakit.
51
5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit.
60
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
54
PFR
PFR.1
PFR.2.3
1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan.
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi].
PFR.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain].
PFR.6
1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan
dalam kebijakan dan prosedur.
PFR.2
PFR.6.4.1
PFR.7
PFR.11
63
65
6667
68
70
7071
73
www.lean-indonesia.blogspot.com
AOP
AOP.1
AOP.1.1
AOP.1.2
AOP.1.3
AOP.1.4.1
AOP.1.8
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat
inap.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan.
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan.
4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan
RS.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan
identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,
atau asesmen lebih dalam dilakukan.
78
78
7980
8384
AOP.3
5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya
dijelaskan secara tertulis.
86
AOP.5.1
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
88
AOP.5.4
90
AOP.5.5
4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
AOP.5.9
X
X
X
X
AOP.2
AOP.5.6
79
3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.
8586
9091
91
9293
Program
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
95
AOP.6.5
1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
97
Program
AOP.6.8
1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
9899
Program
COP.1
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU
yang sesuai.
103
COP.2.2
1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS.
105
COP.3.1
1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
COP.3.2
1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107108
COP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107108
COP.3.4
1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107108
COP.3.5
1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
107108
COP.3.6
107108
COP.3.7
107108
107108
AOP.6.2
Program
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP
COP.3.9
1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh
kebijakan dan prosedur.
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur.
COP.6
2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri.
COP.3.8
107108
107108
110
ASC
www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.
ASC.3
ASC.5.3
ASC.6
Kebijakan
Kriteria
116117
Kebijakan
119
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
119120
MMU
MMU.1
1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.
125
MMU.2
1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar.
126
MMU.3
5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan
disimpan.
128
MMU.7
MMU.7.1
MMU.3.1
MMU.3.3
MMU.4
128129
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
129
130
135
136
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
QPS
QPS.1
QPS.2.1
1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan
guidelines, clinical pathways dan atau protocols.
148
Priority Areas
151152
2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.
QPS.5
Process
156157
1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di
intent statement.
QPS.6
QPS.8
Definisi Kebijakan
Definisi Kebijakan
157158
159
QPS.11
Plan/Program
Framework
160161
PCI
PCI.5
PCI.6
5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial].
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit
setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.
168
169
www.lean-indonesia.blogspot.com
PCI.7
PCI.7.1.1
PCI.7.3
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi RS.
PCI.8
1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan
staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.
PCI.9
PCI.11
1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf,
professional lain, pasien, dan keluarganya.
Proses
Kebijakan dan prosedur
169170
Kebijakan
170171
Kebijakan
171
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
172173
173
175176
Program
Dokumen
GLD
GLD.1
1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan
criteria yang berhubungan.
GLD.1.2
2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur
governance.
GLD.3.2
184
GLD.3.3
2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontraktual.
185
Dokumen
Dokumen
180
180181
Plans
X
Dokumen
www.lean-indonesia.blogspot.com
GLD.5.3
2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan
staf yang
dibutuhkan
untuk mengases
dan memenuhi
kebutuhan
pasien. dan
1. keterampilan
Direktur menyusun
kriteria
yang berkaitan
dengan edukasi,
keterampilan,
pengetahuan,
pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.
GLD.5.4
1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen.
GLD.6
191192
Framework
GLD.6.1
191192
Kebijakan
GLD.5.1
Dokumen
Kebijakan dan prosedur
188189
189190
Program
190
FMS
FMS.2
1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement.
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)
Plans
196197
FMS.4.1
198199
FMS.5
1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas
seluruh bahan tersebut di RS.
199200
FMS.7.2
201202
FMS.7.3
1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok.
202203
FMS.8.2
2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall).
Dokumen Plan
List
204
Kebijakan
215216
Plans
Kebijakan
Kebijakan
SQE
SQE.6
SQE.8.4
SQE.9.1
SQE.10
SQE.11
219
220222
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
222223
223224
www.lean-indonesia.blogspot.com
SQE.12
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf
keperawatan.
224225
SQE.15
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff
professional kesehatan.
226227
Prosedur
Prosedur
MCI
MCI.7
MCI.10
1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas
data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.
1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain.
MCI.11
MCI.12
1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS.
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.
5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS.
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis
pasien.
MCI.18
MCI.19.2
Kebijakan
235
Kebijakan
236237
Kebijakan
Kebijakan
237
Kebijakan
Kebijakan
237
240
242
Kebijakan
Protocol
Keterangan:
www.lean-indonesia.blogspot.com