Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .
: .

adalah orang tua dari

Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp.. / bulan.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

........................................................
Mengetahui,
Ketua RT

Yang membuat pernyataan,


Materai
Rp. 6.000,-

(..)

(..)

Anda mungkin juga menyukai