Program tanggung jawab social perusahaan

PT. Central Motor Wheel Indonesia (PT. CMWI) bekerjasama dengan Koperasi Pesantren Daar
Salaam (KPDS) dalam rangka kegiatan Bakti Sosial Lingkungan

“MCK untuk Masyarakat Bersih dan Sehat”

Kualifikasi syarat lokasi yang akan dibangun MCK

1. Berada di sekitar kawasan industri PIER meliputi kecamatan Rembang, Raci, Bangil,
Kabupaten Pasuruan.
2. Desa / kelurahan berpenduduk miskin ≥ 30 % yang didukung data dari kelurahan yang akan
dibangun MCK
3. Kesulitan sumber air bersih
4. Masyarakat desa/kelurahan yang akan dibangun MCK masih banyak yang belum memiliki
MCK sendiri, atau masih mandi, cuci dan buang air di sungai.
5. Tersedia lahan, minimal 4 x 5 meter persegi, baik milik perorangan atau fasilitas umum yang
dapat dipergunakan untuk membangun MCK bantuan PT. CMWI dan KPDS dengan
dibuktikan surat pernyataan pemilik dan kepala desa setempat. Lahan ini diperoleh dengan :
a. Hibah, kontribusi secara sukarela yang disertai dengan pelepasan hak milik dari
pemiliknya kepada pihak lain tanpa ada batas waktu tertentu (selamanya);
b. Ijin pakai, kontribusi secara sukarela tanpa disertai pelepasan hak milik dari pemiliknya
kepada pihak lain dan hanya dalam kurun waktu tertentu;

Hasil survey yang diharapkan :

1. Memperoleh lokasi pembangunan MCK dengan disertakan form isian survey
2. Memperoleh gambar lokasi yang akan dibangun MCK (0 % )
3. Mendapat pernyataan hibah / ijin pakai untuk dibangun MCK dari pemilik atau penanggung
jawab tanah.
4. Memperoleh lokasi pembangunan jembatan dengan disertakan form isian survey
5. Surat dukungan dari kepala desa / kelurahan untuk melaksanakan bantuan kegiatan
pembangunan jembatan
6. Memperoleh gambar lokasi yang akan dibangun jemabatan (0 % )
7. Memperoleh informasi harga bahan bangunan per pebruari 2010 secara tertulis di form isian
survey bahan bangunan
Form Isian Survey

Lokasi Lahan Pembangunan MCK

Survey No : ..................................

1. Lokasi yang akan dibangun MCK

a. RT/RW : .......................................................................

b. Dusun / kelurahan : .......................................................................

c. Kecamatan : .......................................................................

2. Sumber air bersih (sumur , PDAM, sumber air ) *

a. Ada a. Tidak ada

3. Sumber air yang saat ini digunakan untuk kebutuhan mandi cuci kakus (MCK) di sekitar lokasi
akan dibangun MCK :
a. Sungai b. air hujan c sumur gali /pompa c. PDAM

4. Kedalaman sumber air dari permukaan tanah : ……………meter

5. MCK yang akan dibangun bermanfaat untuk : …………….keluarga

6. Tanah yang akan digunakan membangun MCK merupakan :

a. Hibah b. ijin pakai c. fasilitas umum (milik desa, masjid)
d. lainnya ………………........

7. Luas tanah yang akan digunakan lebih dari 4 x 5 meter

a. Ya b . Tidak

Pasuruan, Pebruari 2010

Responden Petugas Survey

…………………………… ………………………………

Ket : * lingkari

** coret tidak perlu

Survey lokasi

Pembangunan Jembatan Jalan Desa

Survey No : ..................................

1. Lokasi yang akan dibangun Jembatan

a. RT/RW : .......................................................................

b. Dusun / kelurahan : .......................................................................

c. Kecamatan : .......................................................................

2. Rekomendasi lokasi ** : Perangkat desa / tokoh masyarakat / warga

3. Jenis pembangunan :*

a. Renovasi (perbaikan ringan)

b. Rehabilitasi (perbaikan berat)

c. Rancang bangun

4. Fungsi jembatan :*

a. Akses antar desa

b. Akses dalam desa

c. Akses Persawahan / kebun

5. Lebar Jalan tersempit ( non badan jalan ) : ………………………… meter

6. Panjang antar bibir sungai : ………………………….meter

7. Jenis tanah : Keras / Pasir Batu / liat *

Pasuruan, Pebruari 2010

Responden Petugas Survey

…………………………… ……………………………

Ket : * lingkari

** coret tidak perlu

 KOPPONTREN DAAR SALAAM
Akte pendirian: 504/PAD/XVI.20/08/424.055/2007
Kontraktor Umum, Jasa, Supplier, Perdagangan, dan Simpan Pinjam
Ds. Pandean 2/6 Rembang Pasuruan Telp/Fax. (0343) 741756

SURAT TUGAS
No : 033/E.1/II-KPDS/III/2010

Koperasi Pesantren Daar Salaam (KPDS) , Rembang Kabupaten Pasuruan dengan ini menugaskan
kepada :

Nama : ………………………………………………………….

Jenis kelamin : laki – laki / perempuan

Umur : ……………………tahun

Pekerjaan : ……………………………………………………..

Alamat :………………………………………………………………………….

:………………………………………………………………………….

Email : ……………………………………………………..

Tlp : ……………………………………………………..

HP : ……………………………………………………..

Untuk melaksanakan tugas survey : *

a. Lokasi kegitan pembangunan mandi – cuci – kakus (MCK)

b. Lokasi kegiatan pembangunan jembatan desa / kelurahan

c. Bahan / material bangunan

Dalam rangka program tanggung jawab social perusahaan / corporate social responsibility (CSR) PT.
Central Motor Wheel Indonesia (PT. CMWI) bekerjasama dengan KPDS. Demikiaan Surat tugas ini
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 15 Pebruari 2010

Koperasi Pesantren Daar Salam (KPDS)

M. Yusuf . S.Si
 Ketua

Ket : * lingkari

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

Jenis kelamin : laki – laki / perempuan

Umur : ……………………tahun

Pekerjaan : ……………………………………………………..

No KTP : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

Email : ……………………………………………………..

Tlp : ……………………………………………………..

HP : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa tanah yang berlokasi di RT/RW ……………………. Di desa

………………………………… Kecamatan ………………....... Kabupaten Pasuruan dengan luas
……………………………meter persegi dapat digunakan membangun fasilitas Mandi-
Cuci-Kakus (MCK) sebagai hibah dan atau ijin pakai dengan batas waktu yang tidak dientukan.
Pembangunan MCK tersebut dalam rangka program tanggung jawab social perusahaan / corporate
social responsibility (CSR) PT. Central Motor Wheel Indonesia (PT. CMWI) bekerjasama dengan
Koperasi Pesantren Daar salaam (KPDS).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa dibawah tekanan dari pihak manapun untuk
kemashlatan umat.

Pasuruan , Pebruari 2010

Pihak yang menyatakan,

……………………………………
 SURAT DUKUNGAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

Jenis kelamin : laki – laki / perempuan

Umur : ……………………tahun

Pekerjaan : kepala desa / kelurahan ………………………………………..

No KTP : ………………………………………………………

Alamat :
……………………………………………………………………………………………………….

Email : ……………………………………………………..

Tlp : ……………………………………………………..

HP : ……………………………………………………..

Mendukung sepenuhnya bahwa desa ………………………………… Kecamatan ……………….......

Kabupaten Pasuruan untuk mendapatkan batuan pembangunan fasilitas jembatan, dalam rangka
program tanggung jawab sosial perusahaan / corporate social responsibility (CSR) PT. Central Motor
Wheel Indonesia (PT. CMWI) bekerjasama dengan Koperasi Pesantren Daar salaam (KPDS).

Demikian surat dukungan ini dibuat sebagai bukti dukungan pada program tersebut diatas untuk
tujuan kemashlatan umat.

Pasuruan , Pebruari 2010

Pihak yang menyatakan,

…………………………………
Kepala Desa