Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY Y G4P3A0 DI BPM SITI MUSLIKAH S.SiT. Keb


SURUH KAB SEMARANG
I.

PENGKAJIAN
Di laksanakan pada senin
Tangga : 26 mei 2014
Jam
: 12.00 wib
Tempat BPM siti muslika
A. Data subyektif
1. Biodata
1.1.
Biodata pasien
Nama
: Ny. Y
Umur
: 35 tahun
Agama
: islam
Pendidikan
: smp
Pekerjaan
: swasta
Alamat
: kepundung rt 03 rw 4
1.2.
Nama
: Tn. K
Umur
: 40 tahun
Agama
: islam
Pendidikan
: smp
Pekerjaan
: swasta

2. Keluhan utama dan alasan datang


2.1.
Keluhan utama : ibu merasa kenceng kenceng sejak jam
07.00 wib
2.2.
Alasan datang : ibu ingin bersalin
3. Riwayat kesehatan
3.1.
Riwayat kesehatan dahulu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti Dm,
3.2.

Hipertensi, Asma, Jantung.


Riwayat kesehatan sekarang
Saat ini ibu mengeluh kenceng kenceng teratur sejak 07.00 wib dan
punggung terasa sakit
Saat ini ibu tidak menderita penyakit menurun seperti Dm,Asma dan
Jantung,Hipertensi.
Saat ini ibu tidak menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan

3.3.

Tbc.
Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menurun


seperti DM,Hepatitis,Asma,Jantung
Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti Hepatitis dan Tbc
Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat kembar kembar atau
kecacatan
4. Riwayat perkawinan
4.1. Menikah pada usia 22 tahun
4.2. Menikah 1 kali
4.3. Lama menikah 13 tahun
5. Riwayat obstetri
5.1. Riwayat menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus/haid : 28/6 hari
Perdarahan : sedang (2-3/hari ganti pembalut)
Dysmenorea : tidak ada
Sochea
: ada sedikit jernih, normal
5.2.
Riwayat khamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan :
Anak ke 3, keluhan pada waktu hamil mual muntah pada bulan-bulan
pertama dan pusing Imunisasi TT
TT1 : sudah pernah
TT2 : sudah pernah
Ibu mengatakan ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu, merokok dan
tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu kecuali dari bidan
Persalinan :
Lahir tagal 15 maret 2012 pd usia kehamilan 37+5hari, melahirkan di
BPS, ditolong oleh Bidan, komplikasi/penyulit tidak ada, Jenis kelamin
laki laki, lahir secara spontan/normal
BBL : 3200 gr
PBL : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
LILA : 9 cm
Nifas :
Komplikasi/penyulit pada ibu saat nifas yang lalu tidak ada, di berikan
ASI, keadaan anak sekarang sehat
5.3.
Riwayat kehamilan ini
Usia hamil menurut ibu adalah 39 minggu
Hamil anak ke empat
Hpht : 18 agustus 2013
Hpl : 25 mei 2014

Anc 3 kali di bidan, mendapat therapi menicap 90 tablet 1x 250 mg,


calcifas 60 tablet (1x400mg) dan pendidikan kesehatan mengenai
tanda bahanya trimester III, tanda tanda persalinan
Imunisasi TT5 dilakukan bulan desember 2006
Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu,merokok,obat obatan
6.

7.

kecuali dari bidan


Riwayat KB
Sebelunya ibu pernah menggunakan kb susuk(implan)
Lama : 2 tahun
Pemenuhan kebutuhan sehari hari
pola
Nutrisi

Selama hamil
Makan3 /hari(nasi,sayur,lauk,

Selama inpartu
Makan terahir pukul

buah)minum+-2gelas/hari

18.00wib(nasi,lauk)minum

minum susu.

terahir2 gelas air putih

Tidur malam 7-8 jam.


Tidur siang 1jam

Tidur terahir 3 jam.

BAB1kali/hari(padat,coklat,k

BAB tadi pagi jam 05.00

ehitaman)BAK +-7 kali/hari

wib.BAK+-4x selama inpartu

Melakukan pekerjaan seperti

Berjalan-jalan,tidur miring.

Istirahat
Eliminasi
Aktivitas
Hygiene

memasak dan menyapu.


Mandi2x/hari,gosok gigi
2x/hari,kramas2x/minggu,gant

Seksual

Mandi terahir jam 16.00 wib

i baju2x/harketika hamil
Belum pernah
pernah berhubungan seksual

8. Psikososi spiritual
8.1.
Ibu merasa kurang yaman karena merasa mules dan kenceng
kenceng yang dirasakan.
8.2.
Ibu senang karena bayinya akan segera lahir
8.3.
Ibu selalu berdoa demi kelancaran persalinan
8.4.
Keluarga mendukung dan berharap bayi segera lahir
8.5.
Pengambilan keputusan keluarga didominasi oleh keluarga
8.6.
Pemecahan masalah di lakukan dengan bermusyawarah
8.7.
Ibu hanya tinggal dengan suami
8.8.
Ibu tidak memiliki hewan peliharaan apapun
B. Data obyektif

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : composmentis
BB sebelum hamil : 40 kg
BB sesudah hamil : 42 kg
TD : 120/80 mmhg
N
: 80x/menit
RR : 22x/manit
S
: 360c
2. Pemeriksaan fisik
Kepala
: mesochepal
Rambut : bersih,hitam,tidak berketombe,tidak rontok
Mata
: simetris,konjungtifa tidak pucat,sklera tidak ikterik
Hidung
: bersih, tidak ada polip
Mulut
: bersih, bibir tidak pecah pecah
Telinga : bersih,simestris, tidak ada serumen yang keluar
Muka
: tidak pucat, tidak oedema
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Ketiak
: tidak ada pembesaran kelenjar limfanadi
Dada
: simetris, tidak ada benjolan
Mamae : simetris, payudara membesar
Abdomen : tidak ada bekas operasi
Akstermitas : terkordinasi
Genetalia : bersih, tidak ada tanda patologi
T.belakang : sedikit lordosis, tidak kifosis/skoliosis
Kulit
: turgor kulit baik
Anus
: tidak ada hemoroid
3. Atatus obstetri
3.1.
Ispeksi
Muka : ada closma gravidarum, tidak pucat
Mamae : areola mamae menghitam, papila menonjol,kelenjar

3.2.

3.3.
3.4.

montogomery
terlihat, kolostrum sudah keluar
Abdomen : perut membesar, ada strial alba, ada lonea migra.
Genetalia : keluar lendir putih bening, kental, sedikit,normal
Palpasi
Leopold I : Tfu 28cm, bagian fundus teraba besar,lunak,tidak
melenting
(bokong)
Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri ( puki)
Leopold III : teraba bulan, keras dan melenting (kepala)
Leopold IV :divergen
Tfu : 28 cm
Tbj : (28-11) x 155 = 2635 gram
Auskultasi
Djj : 136x/menit
His : 5x/40detik selama 10 menit
Perkusi

Reflek patela kanan dan kiri : positif


3.5.
Pembukaan 4cm, Kk +, efticement 40%, letak membujur
Peresentasi kepala,hodge II
4. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
II. INTERPRESTASI DATA
Diagnosa :
Ny.Y umur 35 tahun G4P3A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra
uterin,letak
membujur, presentasi kepala,puki,Inpartu kala I fase aktif
Dasar , Ds :1. Ibu menyatakan usia 35 tahun
2.Ibu menyatakan ini kehamilan yang ke empat belum pernah
keguguran
3. Hpht : 18 agustus 2013-Hpl : 24 mei 2014
Do : 1. Pemeriksaan palpasi I-IV
2. auskultasi djj 130x/menit
3. VT : 4cm, kk+, efficimen 40%,penurunan kepala hodge II
Masalah : tidak ada
Dasar : tidak ada
III.IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
1. menjelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan ibu dan janin
2. berikan motivasi pada ibu
3. berikan asuhan sayang ibu
4. lakukan pengawasan 10 dan patograf
5. berikan asupan nutrisikepada ibu
6. siapkan partus set dan jahit set,baju ibu dan bayi
7. lakukan vt setiap 4 jam atau jika di perlukan
VI. IMPLEMENTASI
Hari,tanggal : senin 26 mei 2014
Jam : 12.00 wib
1.
Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini kondisi ibu dan janinnya
sehat
2.
Menjelaskan motifasi kepada ibu bahwa dengan kondisinya yang
baik saat ini ibu bisa
bersalin dengan normal
3.
Memberikan asuhan sayang ibu saat bersalin, memilih posisi yang
yaman,
memberikan kebebasan ke kamar mandi
4.
Melakukan pengawasan 10 dan partograf berupa KU,TD, N, RR,
S, HIS, DJJ,VT,
PPV,dan bendel ring
5.
Menyiapkan partes set, jahit set,baju bayi dan ibu

a. Partes dan jahit set


- 1 buah koker klem
- 1 buah nolvodes
- 1 buah pen klem
- 1 buah pinset anatomi
- 1 buah kocher
- 1 buah gunting jaringan
- 1 buah kart klem
- benang tali pusat
- 1 buah kateter
- kasa steril
- 1buah gunting episiotom
- 3 buah spuit berisi oxsytosin,methergin,lidokain
- 1 buah gunting tali pusat
- Jegul
- Hand scoon
b. Perlengkapan ibu dan bayi
- Baju bersih
- bedong
- Celana dalam
- popok
- Pembalut
- gurita
- Jarik
- topi
- Baju bayi
- sarunga tangan dan kaos kaki
6.
Melakukan VT 4 jam sekali atau jika di pelukan
VII. EVALUASI
Hari,tanggal : senin 26 mei 2014
Jam 12.00 wib
1. Hasil pemeriksaan ibu dan janin baik, sehat
2. Motivasi setelah di berikan, ibu merasa semangat untuk bersalin normal
3. Asuhan sayang ibu telah di berikan
4. Melakukan pengawasa 10 dan partograf, dan hasilnya
Ku : baik
Vt : pmbukaan 4cm
Td : 120/70 mmhg
Djj : 130x/menit
N : 80x/menit
His : 5x/40/10menit
x
Rr : 20 /menit
Ppv : negatif
0
S : 36 c
R.bandle : negatif
5. Ibu sudah cukup nutrisi
6. Partes dan jait set,baju ibu dan bayitelah siap
7. Vt di lakukan 4 jam sekali ataujika di pelukan
PENGKAJIAN II
Hari,tanggal : senin 26 mei 2014
Jam : 13.30 wib
S : ibu merasa kenceng kenceng semakin kuat ,pingganya sakit dan ingin
merasa BAB.
O : ku : baik
Td : 120/80mmhg
N : 80x/menit
Rr : 20x/menit
S : 360c
Vt : pembukaan 10cm

Djj : 130x/menit
His : 5x/40 detik/selama 10 menit/kuat
Ppv : Bs + ( positif )
R .bandle : negatif
A : ny s, umur 35 tahun,G4P3A0 hamil 39 minggu janin tunggal hidup intra
uterin, letak
mebujur, presentasi kepala,puki, inpartu kala II
P : 1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. periksa kembali kelengkapan alat
3. atur posisi ibu untuk proses persalinan
4. minta ibu untuk meneran pada saat his
5. periksa djj
6. tahan perinium saat kepala bayi sudah nampak dengan diameter 5-6 cm
7. lahirkan kepala, bahu dan badan sesui dengan standar Apn
I : 1. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa sdh pembukaan lengkap
2. menyiapkan dan memeriksa kembali kelengkapan alat
3. mengatur posisi ibu hingga merasa yaman
4. meminta ibu untuk meneran jika ada his
5. melakukan pemeriksaan djj
6. menahan perinium saat kepala nampak dengan diameter 5-6 cm
7. melahirkan kepala bayi, bahu dan badan sesuai standar Apn58 langakah
E :1.Ibu dan keluarga sudah mengerti bahwa pembukaan sudah lengkap
2.alat sudah lengkap dan siap untuk di gunakan
3. ibu sudah yaman dengan posisinya
4. ibu mau dan telah meneran pada saat ada his
5. djj baik dan teratur 130x/menit
6. perinium telah di tahan saat diameter kepala nampak sekitar 5-6cm
7.banyi lahir, hidup, spontan pukul 13.50 wib jenis klamin perempuan,Bb :
3200grm,
Pb : 48cm Ld : 32cm Lk : 33cm Lila : 9cm As : 9,10,10 Anus : + (positif)
PENGKAJIAN III
Hari,tanggal : senin 26 mei 2014
Jam : 13.50 wib
S : ibu merasa legah karena bayinya sudah lahir dan ibu meneluh perutnya
mules
O : plasenta blum lahir,tfu setinggi pusat ,tali pusat di mulut vagina,tidak ada
pendarahan
A : ny s, 35 tahun G4 P3 A0 inpartu kala III
P : 1. Perikasa uterus ibu untuk memastikan janin tungal
2.berikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar
3. periksa tanda tanda pelepasan plasenta
4. lahir plasenta
5. masase perut ibu
6. periksa kelengkapan plasenta
7. periksa adakah laserasi

8. lakukan anastesi dan heating


I : 1. Melakukan pemeriksaan palpasi untuk memastikan janin
tunggal
2. Memberikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar
3. Memeriksa tanda tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan
darah, tali pusat
bertambah panjang dan tfu turun
4. Melakukan ptt dan dorsokranial, melahirkan plasenta dengan memutar
searah jarum jam.
5. Melakukan masase pada perut ibu agar kontraksinya bagus
6. Memeriksa kelengkapan plasenta
7. Memeriksa adanya laserasi pada jalan lahir
8. Melakukan anastesi pada daerah ruptur
9. Melakukan heating
E : 1. Palpasi telah di lakukan dan di ketahui janin tunggal
2. Oxytosin 10 iu telah di suntikan pada 1/3 paha bagian luar
3. Sudah ada tanda tanda pelepasan plasenta
4. Ppt sudah di lakukan dan melahirkan plasenta searah jarum jam
5. Masase sudah di lakukan dan kontraksi baik
6. Plasenta lahir lengkap pada pukul 13.57 wib dengan diameter 25cm,
panjang tali pusat 50cm dan tebal plasenta 1,5cm
7. Terjadi ruptur pada perinium derajat 2
8. Anastesi telah di lakukan
9. Heating telah di lakukan dan perdarahan telah berhenti
PENGKAJIAN IV
Hari,tanggal : senin 26 mei 2014
Jam : 13.57 wib
S : Ibu sudah merasa legah dan yaman karena bayi dan plasent sudah lahir
O : Ku : baik
Td : 110/80mmhg
N

: 80x/menit

Rr : 20x/menit
Tfu : 3 jari di bawah pusat
His : baik
Vu : kosong
Perdarahan : normal kurang lebih 200ml
A : ny y,umur 35 tahun P4A0, inpartu kala IV
P : 1. Anjurkan ibu untuk makan,minum dan istirahat
2. observasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu
3. anjurkan ibu untuk tetap menyusukan bayinya
4. beritahu ibu bahwa mules yang di rasakan wajar dan normal
I : 1. Meminta ibu untuk makan, minum dan istirahat
2. Mengobserfasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu

3. Menganjurkan ibu agar tetap menyusui bayinya


4.Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang di rasakan adalah wajar dan
harus

dirasakan ibu, karena mules tersebut menunjukan kontraksi uterus

yang baik dan tidak akan terjadi perdarahan

E : 1. Ibu bersedia makan, minum dan istirahat


2. Ttv, perdarahan, kontraksi dan vu dalam batas normal
3. Ibu bersedia menyusui bayinya
4. Ibu telah mengerti bahwa mules yang di rasakan adalah proses
kembalinya uterus seperti semula

Suruh, 26 Mei 2014


Praktikan

Sulastri
NIM: 1202086
Mengetahui,
Pembimbing Institusi

Pembimbing Praktek

Maftuha, S.Si.T.M.Kes
NPP :

Siti Muslikah, S.Si.T.Keb


NIP :