PENGKAJIAN Di laksanakan pada senin Tangga : 26 mei 2014 Jam : 12.00 wib Tempat BPM siti muslika A. Data subyektif 1. Biodata 1.1. Biodata pasien Nama : Ny. Y Umur : 35 tahun Agama : islam Pendidikan : smp Pekerjaan : swasta Alamat : kepundung rt 03 rw 4 1.2. Nama : Tn. K Umur : 40 tahun Agama : islam Pendidikan : smp Pekerjaan : swasta
2. Keluhan utama dan alasan datang
2.1. Keluhan utama : ibu merasa kenceng kenceng sejak jam 07.00 wib 2.2. Alasan datang : ibu ingin bersalin 3. Riwayat kesehatan 3.1. Riwayat kesehatan dahulu Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti Dm, 3.2.
Hipertensi, Asma, Jantung.
Riwayat kesehatan sekarang Saat ini ibu mengeluh kenceng kenceng teratur sejak 07.00 wib dan punggung terasa sakit Saat ini ibu tidak menderita penyakit menurun seperti Dm,Asma dan Jantung,Hipertensi. Saat ini ibu tidak menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan
3.3.
Tbc. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti DM,Hepatitis,Asma,Jantung Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan Tbc Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat kembar kembar atau kecacatan 4. Riwayat perkawinan 4.1. Menikah pada usia 22 tahun 4.2. Menikah 1 kali 4.3. Lama menikah 13 tahun 5. Riwayat obstetri 5.1. Riwayat menstruasi Menarche : 14 tahun Siklus/haid : 28/6 hari Perdarahan : sedang (2-3/hari ganti pembalut) Dysmenorea : tidak ada Sochea : ada sedikit jernih, normal 5.2. Riwayat khamilan,persalinan dan nifas yang lalu Kehamilan : Anak ke 3, keluhan pada waktu hamil mual muntah pada bulan-bulan pertama dan pusing Imunisasi TT TT1 : sudah pernah TT2 : sudah pernah Ibu mengatakan ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu, merokok dan tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu kecuali dari bidan Persalinan : Lahir tagal 15 maret 2012 pd usia kehamilan 37+5hari, melahirkan di BPS, ditolong oleh Bidan, komplikasi/penyulit tidak ada, Jenis kelamin laki laki, lahir secara spontan/normal BBL : 3200 gr PBL : 49 cm LK : 33 cm LD : 32 cm LILA : 9 cm Nifas : Komplikasi/penyulit pada ibu saat nifas yang lalu tidak ada, di berikan ASI, keadaan anak sekarang sehat 5.3. Riwayat kehamilan ini Usia hamil menurut ibu adalah 39 minggu Hamil anak ke empat Hpht : 18 agustus 2013 Hpl : 25 mei 2014
Anc 3 kali di bidan, mendapat therapi menicap 90 tablet 1x 250 mg,
calcifas 60 tablet (1x400mg) dan pendidikan kesehatan mengenai tanda bahanya trimester III, tanda tanda persalinan Imunisasi TT5 dilakukan bulan desember 2006 Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu,merokok,obat obatan 6.
7.
kecuali dari bidan
Riwayat KB Sebelunya ibu pernah menggunakan kb susuk(implan) Lama : 2 tahun Pemenuhan kebutuhan sehari hari pola Nutrisi
i baju2x/harketika hamil Belum pernah pernah berhubungan seksual
8. Psikososi spiritual 8.1. Ibu merasa kurang yaman karena merasa mules dan kenceng kenceng yang dirasakan. 8.2. Ibu senang karena bayinya akan segera lahir 8.3. Ibu selalu berdoa demi kelancaran persalinan 8.4. Keluarga mendukung dan berharap bayi segera lahir 8.5. Pengambilan keputusan keluarga didominasi oleh keluarga 8.6. Pemecahan masalah di lakukan dengan bermusyawarah 8.7. Ibu hanya tinggal dengan suami 8.8. Ibu tidak memiliki hewan peliharaan apapun B. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Tingkat kesadaran : composmentis BB sebelum hamil : 40 kg BB sesudah hamil : 42 kg TD : 120/80 mmhg N : 80x/menit RR : 22x/manit S : 360c 2. Pemeriksaan fisik Kepala : mesochepal Rambut : bersih,hitam,tidak berketombe,tidak rontok Mata : simetris,konjungtifa tidak pucat,sklera tidak ikterik Hidung : bersih, tidak ada polip Mulut : bersih, bibir tidak pecah pecah Telinga : bersih,simestris, tidak ada serumen yang keluar Muka : tidak pucat, tidak oedema Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfanadi Dada : simetris, tidak ada benjolan Mamae : simetris, payudara membesar Abdomen : tidak ada bekas operasi Akstermitas : terkordinasi Genetalia : bersih, tidak ada tanda patologi T.belakang : sedikit lordosis, tidak kifosis/skoliosis Kulit : turgor kulit baik Anus : tidak ada hemoroid 3. Atatus obstetri 3.1. Ispeksi Muka : ada closma gravidarum, tidak pucat Mamae : areola mamae menghitam, papila menonjol,kelenjar
3.2.
3.3. 3.4.
montogomery terlihat, kolostrum sudah keluar Abdomen : perut membesar, ada strial alba, ada lonea migra. Genetalia : keluar lendir putih bening, kental, sedikit,normal Palpasi Leopold I : Tfu 28cm, bagian fundus teraba besar,lunak,tidak melenting (bokong) Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri ( puki) Leopold III : teraba bulan, keras dan melenting (kepala) Leopold IV :divergen Tfu : 28 cm Tbj : (28-11) x 155 = 2635 gram Auskultasi Djj : 136x/menit His : 5x/40detik selama 10 menit Perkusi
Reflek patela kanan dan kiri : positif
3.5. Pembukaan 4cm, Kk +, efticement 40%, letak membujur Peresentasi kepala,hodge II 4. Pemeriksaan penunjang Tidak ada II. INTERPRESTASI DATA Diagnosa : Ny.Y umur 35 tahun G4P3A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra uterin,letak membujur, presentasi kepala,puki,Inpartu kala I fase aktif Dasar , Ds :1. Ibu menyatakan usia 35 tahun 2.Ibu menyatakan ini kehamilan yang ke empat belum pernah keguguran 3. Hpht : 18 agustus 2013-Hpl : 24 mei 2014 Do : 1. Pemeriksaan palpasi I-IV 2. auskultasi djj 130x/menit 3. VT : 4cm, kk+, efficimen 40%,penurunan kepala hodge II Masalah : tidak ada Dasar : tidak ada III.IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada V. INTERVENSI 1. menjelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan ibu dan janin 2. berikan motivasi pada ibu 3. berikan asuhan sayang ibu 4. lakukan pengawasan 10 dan patograf 5. berikan asupan nutrisikepada ibu 6. siapkan partus set dan jahit set,baju ibu dan bayi 7. lakukan vt setiap 4 jam atau jika di perlukan VI. IMPLEMENTASI Hari,tanggal : senin 26 mei 2014 Jam : 12.00 wib 1. Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini kondisi ibu dan janinnya sehat 2. Menjelaskan motifasi kepada ibu bahwa dengan kondisinya yang baik saat ini ibu bisa bersalin dengan normal 3. Memberikan asuhan sayang ibu saat bersalin, memilih posisi yang yaman, memberikan kebebasan ke kamar mandi 4. Melakukan pengawasan 10 dan partograf berupa KU,TD, N, RR, S, HIS, DJJ,VT, PPV,dan bendel ring 5. Menyiapkan partes set, jahit set,baju bayi dan ibu
a. Partes dan jahit set
- 1 buah koker klem - 1 buah nolvodes - 1 buah pen klem - 1 buah pinset anatomi - 1 buah kocher - 1 buah gunting jaringan - 1 buah kart klem - benang tali pusat - 1 buah kateter - kasa steril - 1buah gunting episiotom - 3 buah spuit berisi oxsytosin,methergin,lidokain - 1 buah gunting tali pusat - Jegul - Hand scoon b. Perlengkapan ibu dan bayi - Baju bersih - bedong - Celana dalam - popok - Pembalut - gurita - Jarik - topi - Baju bayi - sarunga tangan dan kaos kaki 6. Melakukan VT 4 jam sekali atau jika di pelukan VII. EVALUASI Hari,tanggal : senin 26 mei 2014 Jam 12.00 wib 1. Hasil pemeriksaan ibu dan janin baik, sehat 2. Motivasi setelah di berikan, ibu merasa semangat untuk bersalin normal 3. Asuhan sayang ibu telah di berikan 4. Melakukan pengawasa 10 dan partograf, dan hasilnya Ku : baik Vt : pmbukaan 4cm Td : 120/70 mmhg Djj : 130x/menit N : 80x/menit His : 5x/40/10menit x Rr : 20 /menit Ppv : negatif 0 S : 36 c R.bandle : negatif 5. Ibu sudah cukup nutrisi 6. Partes dan jait set,baju ibu dan bayitelah siap 7. Vt di lakukan 4 jam sekali ataujika di pelukan PENGKAJIAN II Hari,tanggal : senin 26 mei 2014 Jam : 13.30 wib S : ibu merasa kenceng kenceng semakin kuat ,pingganya sakit dan ingin merasa BAB. O : ku : baik Td : 120/80mmhg N : 80x/menit Rr : 20x/menit S : 360c Vt : pembukaan 10cm
Djj : 130x/menit His : 5x/40 detik/selama 10 menit/kuat Ppv : Bs + ( positif ) R .bandle : negatif A : ny s, umur 35 tahun,G4P3A0 hamil 39 minggu janin tunggal hidup intra uterin, letak mebujur, presentasi kepala,puki, inpartu kala II P : 1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan 2. periksa kembali kelengkapan alat 3. atur posisi ibu untuk proses persalinan 4. minta ibu untuk meneran pada saat his 5. periksa djj 6. tahan perinium saat kepala bayi sudah nampak dengan diameter 5-6 cm 7. lahirkan kepala, bahu dan badan sesui dengan standar Apn I : 1. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa sdh pembukaan lengkap 2. menyiapkan dan memeriksa kembali kelengkapan alat 3. mengatur posisi ibu hingga merasa yaman 4. meminta ibu untuk meneran jika ada his 5. melakukan pemeriksaan djj 6. menahan perinium saat kepala nampak dengan diameter 5-6 cm 7. melahirkan kepala bayi, bahu dan badan sesuai standar Apn58 langakah E :1.Ibu dan keluarga sudah mengerti bahwa pembukaan sudah lengkap 2.alat sudah lengkap dan siap untuk di gunakan 3. ibu sudah yaman dengan posisinya 4. ibu mau dan telah meneran pada saat ada his 5. djj baik dan teratur 130x/menit 6. perinium telah di tahan saat diameter kepala nampak sekitar 5-6cm 7.banyi lahir, hidup, spontan pukul 13.50 wib jenis klamin perempuan,Bb : 3200grm, Pb : 48cm Ld : 32cm Lk : 33cm Lila : 9cm As : 9,10,10 Anus : + (positif) PENGKAJIAN III Hari,tanggal : senin 26 mei 2014 Jam : 13.50 wib S : ibu merasa legah karena bayinya sudah lahir dan ibu meneluh perutnya mules O : plasenta blum lahir,tfu setinggi pusat ,tali pusat di mulut vagina,tidak ada pendarahan A : ny s, 35 tahun G4 P3 A0 inpartu kala III P : 1. Perikasa uterus ibu untuk memastikan janin tungal 2.berikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar 3. periksa tanda tanda pelepasan plasenta 4. lahir plasenta 5. masase perut ibu 6. periksa kelengkapan plasenta 7. periksa adakah laserasi
8. lakukan anastesi dan heating
I : 1. Melakukan pemeriksaan palpasi untuk memastikan janin tunggal 2. Memberikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar 3. Memeriksa tanda tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah, tali pusat bertambah panjang dan tfu turun 4. Melakukan ptt dan dorsokranial, melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam. 5. Melakukan masase pada perut ibu agar kontraksinya bagus 6. Memeriksa kelengkapan plasenta 7. Memeriksa adanya laserasi pada jalan lahir 8. Melakukan anastesi pada daerah ruptur 9. Melakukan heating E : 1. Palpasi telah di lakukan dan di ketahui janin tunggal 2. Oxytosin 10 iu telah di suntikan pada 1/3 paha bagian luar 3. Sudah ada tanda tanda pelepasan plasenta 4. Ppt sudah di lakukan dan melahirkan plasenta searah jarum jam 5. Masase sudah di lakukan dan kontraksi baik 6. Plasenta lahir lengkap pada pukul 13.57 wib dengan diameter 25cm, panjang tali pusat 50cm dan tebal plasenta 1,5cm 7. Terjadi ruptur pada perinium derajat 2 8. Anastesi telah di lakukan 9. Heating telah di lakukan dan perdarahan telah berhenti PENGKAJIAN IV Hari,tanggal : senin 26 mei 2014 Jam : 13.57 wib S : Ibu sudah merasa legah dan yaman karena bayi dan plasent sudah lahir O : Ku : baik Td : 110/80mmhg N
: 80x/menit
Rr : 20x/menit Tfu : 3 jari di bawah pusat His : baik Vu : kosong Perdarahan : normal kurang lebih 200ml A : ny y,umur 35 tahun P4A0, inpartu kala IV P : 1. Anjurkan ibu untuk makan,minum dan istirahat 2. observasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu 3. anjurkan ibu untuk tetap menyusukan bayinya 4. beritahu ibu bahwa mules yang di rasakan wajar dan normal I : 1. Meminta ibu untuk makan, minum dan istirahat 2. Mengobserfasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu
3. Menganjurkan ibu agar tetap menyusui bayinya
4.Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang di rasakan adalah wajar dan harus
dirasakan ibu, karena mules tersebut menunjukan kontraksi uterus
yang baik dan tidak akan terjadi perdarahan
E : 1. Ibu bersedia makan, minum dan istirahat
2. Ttv, perdarahan, kontraksi dan vu dalam batas normal 3. Ibu bersedia menyusui bayinya 4. Ibu telah mengerti bahwa mules yang di rasakan adalah proses kembalinya uterus seperti semula
