Anda di halaman 1dari 47

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif


Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
Pola Nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Kurang Pengetahuan
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Resiko Aspirasi
Hipertermia
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia

40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

N
o
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif

Tujuan Dan Criteria


Hasil
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control

Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil :
jalan nafas.
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
Batasan Karakteristik :
bersih,
tidak
ada
- Dispneu, Penurunan
sianosis
dan
dyspneu
suara nafas
(mampu
- Orthopneu
mengeluarkan
- Cyanosis
sputum,
mampu
- Kelainan suara nafas
bernafas
dengan
(rales, wheezing)
mudah, tidak ada
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau pursed lips)
Menunjukkan jalan
tidak ada
nafas yang paten
- Mata melebar
(klien tidak merasa
- Produksi sputum
tercekik, irama nafas,
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan frekuensi pernafasan
dalam
rentang
irama nafas
normal, tidak ada
suara
nafas
Faktor-faktor yang
abnormal)
berhubungan:
Mampu
- Lingkungan : merokok,
mengidentifikasikan
menghirup asap rokok,
dan mencegah factor
perokok pasif-POK, infeksi
yang
dapat
- Fisiologis : disfungsi
menghambat
jalan
neuromuskular, hiperplasia
nafas
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.

Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
Auskultasi
suara
nafas
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
Berikan
O2
dengan
menggunakan
nasal
untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor
status
oksigen
pasien
Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
Hentikan
suksion
dan
berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction


Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
2

Resiko pola nafas tidak afektif


b/d penurunan energi dalam
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan ratarata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya

NOC :
Respiratory
status : Ventilation
Respiratory
status
:
Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasik
an batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
darah,
nadi,
pernafasan)

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien


Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

500 ml saat istirahat


Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding
dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

Pola Nafas tidak efektif


Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit

NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,
tidak
ada

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi
TD
pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi
irama pernapasan
Monitor suara paru

dan

Monitor pola pernapasan


abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan

- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan ratarata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding
dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan

sianosis dan dyspneu


(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Pasang mayo bila perlu


Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi
TD
pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi
irama pernapasan

dan

syaraf tulang belakang


Imaturitas Neurologis

Gangguan Pertukaran gas


Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :

NOC :
Respiratory
Status
:
Gas
exchange
Respiratory
Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasika
n
peningkatan
ventilasi
dan
oksigenasi
yang
adekuat
Memelihara
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda
distress
pernafasan
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,
tidak
ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal

Monitor suara paru


Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Respiratory Monitoring
Monitor
rata

rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,

ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar

Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan :


keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.

retraksi otot supraclavicular dan


intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor
pola
nafas
:
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor
kelelahan
otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi
suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya
NOC :
Kowlwdge :
disease process
Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
Pasien dan
keluarga menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Hindari
harapan
yang
kosong

8. Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau
proses
pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
6

Disfungsi respon penyapihan


ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan
ventilasi mekanik saat
menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara
significant dari batas normal
c.Peningkatan tekanan
darah dari batas normal (20
mmHg).
d.Peningkatan denyut

NOC :
Respiratory
Status : Gas Exchage
Respiratory
Status : Ventilatory
Vital Sign
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih,
tidak
ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal

NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan
dari otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan
respirasi
Lakukanpengaturan monitor
ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan
dan peningkatan tekanan
inspirasi
Monitor hasil pembacaan
ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai
suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan
adekuat
Mechanicai ventilation
weaning

jantung dari batas normal


(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial

Monitro kapasitas vital,


kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial
perlu
Berikan
pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif
7

Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal
, oropharingeal, bendabenda padat, atau cairan
kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
peningkatan tekanan
dalam lambung
selang makanan
situasi yang
menghambat
elevasi tubuh bagian
atas
penurunan tingkat
kesadaran
adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada
rahang
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal

NOC :
Respiratory
Status : Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat
bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,
dan
mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan
suction
jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan
obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan

NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal

NIC :
Fever treatment
Monitor
suhu
mungkin
Monitor IWL

sesering

Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
penyakit/ trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penuru
nan kemampuan untuk
berkeringat
terpapar dilingkungan
panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

Nadi dan RR
dalam rentang normal
Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

Monitor warna dan suhu kulit


Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah
keletihan
akibat
panas
Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR,
usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan
metabolisme dasar
Penyakit atau trauma

NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi
TD
pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi
irama pernapasan
Monitor suara paru

dan

Monitor pola pernapasan


abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital sign

NIC :
Temperature Regulation
(pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap
2 jam
Rencanakan
monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi

Selimuti pasien untuk


mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan
tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu

yang mempengaruhi
pengaturan suhu

Pengobatan
pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak


sesuai dengan suhu
lingkungan

Ketidakaktifan atau
aktivitas berat

Dehidrasi

Pemberian obat
penenang

Paparan dingin atau


hangat/lingkungan yang
panas

10 Hipotermi b/d paparan


lingkungan dingin

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation :
neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal

NIC :
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan
monitoring
suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan
tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan
indikasi
dari
hipotermi dan penanganan

yang diperlukan
Berikan anti
perlu

11 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari

NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu

piretik

jika

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor
adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
protein
dan
vitamin C

RDA (Recomended Daily


Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Berikan substansi gula


Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.


Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi


melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
Tingkat aktivitas yang
menetap
Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan
dalam hubungannya
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh

NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Nutritional Status :
nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor
yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah
kontrol klien
Memodifikasi diet
dalam waktu yang
lama untuk
mengontrol berat
badan
Penurunan berat
badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan
energy untuk aktivitas
sehari hari

NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal
pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan
protein
dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori

Berikan informasi tentang


kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

13 Resiko defisit volume cairan NOC:


b/d intake yang kurang dan Fluid balance
Hydration
diaporesis
Nutritional
Status : Food and
Definisi : Penurunan cairan
Fluid Intake
intravaskuler, interstisial,
Kriteria Hasil :
dan/atau intrasellular. Ini
Mempertahankan
mengarah ke dehidrasi,
urine output sesuai
kehilangan cairan dengan
dengan usia dan BB,
pengeluaran sodium
BJ urine normal, HT
normal
Batasan Karakteristik :
Tekanan darah,
- Kelemahan
nadi, suhu tubuh
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
Tidak ada tanda
- Membran mukosa/kulit
tanda
dehidrasi,
kering
Elastisitas
turgor
- Peningkatan denyut nadi,
kulit
baik,
membran
penurunan tekanan darah,
mukosa
lembab,
penurunan volume/tekanan
tidak
ada
rasa
haus
nadi
yang
berlebihan
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan
Monitor vital sign
Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

- Kehilangan volume cairan


secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan


Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan

15 Kelebihan Volume Cairan


Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
BJ urine normal, HT
normal
Tekanan
darah,
nadi,
suhu
tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda
tanda
dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit
baik,
membran
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang
berlebihan

NIC :
Fluid management
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Kolaborasi
pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan
diuretik
sesuai
interuksi
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NOC :
Electrolit and acid
base balance
Fluid balance

NIC :
Fluid management
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan

Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular
positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan
berlebihan
Asupan natrium
berlebihan

Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
Terbebas
dari
kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikat
or kelebihan cairan

Pertahankan catatan intake


dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan
diuretik
sesuai
interuksi
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor
serum
dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
orthostatik dan perubahan irama

jantung
Monitor
parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC :
penurunan
system
imun, Immune Status
aspek kronis penyakit.
Knowledge
:
Infection control
Risk control
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda dan gejala
Faktor-faktor resiko :
infeksi
Prosedur Infasif
Mendeskripsikan
Ketidakcukupan
proses
penularan
pengetahuan untuk
penyakit,
factor
yang
menghindari paparan patogen
mempengaruhi
Trauma
penularan
serta
Kerusakan jaringan dan
penatalaksanaannya
peningkatan paparan
,
lingkungan
Menunjukkan
Ruptur membran amnion
kemampuan untuk
Agen farmasi
mencegah timbulnya
(imunosupresan)
infeksi
Malnutrisi
Jumlah leukosit
Peningkatan paparan
dalam batas normal
lingkungan patogen
Menunjukkan
Imonusupresi
perilaku hidup sehat
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan
baju,
sarung
tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala


infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan

NOC :
Immune Status
Knowledge
:
Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari
tanda
dan
gejala
infeksi
Mendeskripsikan
proses
penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan
serta

NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan
lingkungan
setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah
berkunjung
meninggalkan pasien

peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran
amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah
leukosit
dalam batas normal
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

Gunakan
sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan
baju,
sarung
tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan
pasien
dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18

cemas berhubungan dengan


kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari
ketidaknyamanan
atau
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan
dari
antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil
langkah
untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

19 Resiko tinggi terhadap

penurunan curah jantung b/d


peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard

NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan
tehnik
untuk
mengontol
cemas
Vital sign dalam
batas normal
Postur
tubuh,
ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
Catat
adanya
disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan

Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani
anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

yang
menandakan
gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor
respon
pasien
terhadap
efek
pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban
membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah
ortostatik
),
jika
diperlukan
Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor
berat
pasien
sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor
masukan
makanan / cairan dan hitung

intake kalori harian


Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi
pemberian
diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Monitor
respon
pasien
terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit
urine
Monitor
serum
dan
osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor
parameter

hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah
dan
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri
cairan
sesuai
keperluan
Kolaborasi pemberian obat
yang
dapat
meningkatkan
output urin
Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor
adanya
pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,


bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
20 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada
penurunan kesadaran

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
Catat
adanya
disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan
yang
menandakan
gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan
tekanan darah
Monitor
respon
pasien
terhadap
efek
pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus

Monitor
adanya
pulsus
alterans
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
21 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau
tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
Edema

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasika
n status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
b. mendemonstrasika
n kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi

NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi

Tanda Homan positif


Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau
tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial
berkurang
Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas
atau paralis
Perubahan status
mental
Perubahan pada respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
Abnormal gas darah
arteri
Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :

membuat
keputusan dengan
benar
c. menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue

Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia

NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri

NIC :
Energy Management
Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan

d. Adanya dyspneu atau


ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

kemampuan fisik, psikologi dan


social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

Faktor factor yang


berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

23 Defisit perawatan diri b/d


kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan
untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf

NOC :
Self care : Activity
of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor
kebutuhan
klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong
klien
untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
yang
normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara
mandiri,
tapi
beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-

hari sesuai kemampuan.


Pertimbangkan usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
24 Resiko gangguan integritas
kulit b/d keterbatasan
mobilitas

NOC : Tissue Integrity


: Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada Integritas kulit yang
baik
bisa
epidermis dan dermis
dipertahankan
Melaporkan
Batasan karakteristik :
adanya
gangguan
Gangguan pada bagian
sensasi
atau
nyeri
tubuh
pada daerah kulit
Kerusakan lapisa kulit
yang
mengalami
(dermis)
gangguan
Gangguan permukaan
Menunjukkan
kulit (epidermis)
pemahaman
dalam
Faktor yang berhubungan :
proses
perbaikan
kulit
Eksternal :
dan
mencegah
Hipertermia atau
terjadinya
sedera
hipotermia
berulang
Substansi kimia
Mampumelindungi
Kelembaban udara
kulit
dan
Faktor mekanik
mempertahankan
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, kelembaban kulit dan
perawatan alami
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

NIC : Pressure Management


Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari
kerutan
padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi
pasien
(ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

25 Kerusakan integritas kulit b/d


penurunan imunitas

26 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal
atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk

NOC :
Tissue
Integrity : Skin and

Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas
kulit

yang
baik
bisa
dipertahankan

(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Tidak
ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan

baik
Menunjukkan

pemahaman dalam
proses
perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya
sedera

berulang
Mampu

melindungi kulit dan


mempertahankan
kelembaban
kulit
dan perawatan alami
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam

NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Monitor
kulit
akan
adanya kemerahan
Oleskan
lotion
atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang

menghindari nyeri
rentang normal
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
Terfokus pada diri
sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulangulang)
Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)

dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih
dan
lakukan
penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama kali
Berikan
analgesik
tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi
efektivitas

analgesik, tanda
(efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral
tidak efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasika
n status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasika
n kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan dengan
benar
3. menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

dan

gejala

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
Berikan informasi kepada
keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien
terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
Monitor intake dan output
cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka
WBC
Kolaborasi pemberian
antibiotik
Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya

tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
28 Gangguan mobilitas fisik b/d

kerusakan neuromuskuler
Definisi :

Keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian
tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik kasar
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik halus
Tidak ada koordinasi
atau pergerakan yang
tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik
(belok)
Perubahan gaya
berjalan (Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan
pada posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan

NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy :
ambulation
Monitoring
vital
sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan
dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
Ajarkan
pasien
atau
tenaga
kesehatan
lain
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Latih
pasien
dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara
mandiri
sesuai
kemampuan
Dampingi
dan
Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
Ajarkan
pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan

tremor
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan
Terapi pembatasan
gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi
sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau
cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang

NOC :
Knowledge : Personal
Safety
Safety Behavior : Faal
Prevention
Safety Behavior : Falls
occurance
Safety Behavior :
Physical Injury

NIC :
Environmental Management
safety
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang
side
rail
tempat tidur
Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih


Menempatkan
saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan
barangbarang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
30 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya
reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret
gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko :


Peningkatan tekanan
dalam lambung

Selang makanan
Situasi yang
menghambat

Elevasi bagian tubuh


atas

Penurunan tingkat
kesadaran

Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal

Keperluan
pengobatan

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien
mampumenelan tanpa
terjadi aspirasi
Jalan nafas paten dan
suara nafas bersih

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan
suction
jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari
makan
kalau
residu masih banyak
Potong makanan kecil
kecil
Haluskan
obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45
derajat setelah makan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi
spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d

immobilisasi, penekanan
sensorik patologi intrakranial
dan ketidaksadaran
Definsi :

Dalam risiko cedera sebagai


hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara
perpindahan
Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan
(contoh : agen nosokomial)
Pola kepegawaian :
kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor
Fisik (contoh :
rancangan struktur dan
arahan masyarakat,
bangunan dan atau

NOC : Risk Kontrol


Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
cedera
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien
mampu
menjelaskan
factor
resiko
dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan

NIC : Environment
Management (Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang
side
rail
tempat tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
Menempatkan
saklar
lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien.

Mengontrol
lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan
barangbarang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin
dan tipe makanan)
Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi, alkohol,
kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan
(zat warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi
afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas

NOC :
Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge :
breastfeeding
Breastfeeding
Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat
menyusui dengan
efektif
Memverbalisasikan
tehnik untk mengatasi

NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan
bayi sawal mungkin (maksimal
2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
Dorong orang tua untuk
meminta perawat untuk
menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui

masalah menyusui
Bayi menandakan
kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan
harga diri yang positif
dengan menyusui

33 Diare b/d efek fototerapi

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte
and
Acid base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk,
BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah
sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami
diare
Menjelaskan
penyebab diare dan

Monitor kemampuan bayi


untukmenggapai putting
Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
Monitor integritas kulit
sekitar putting
Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan
pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan
yang masuk
Identifikasi factor penyebab
dari diare
Monitor tanda dan gejala
diare

34 Kelelahan b/d status penyakit,

anemia, malnutrisi

35 Gangguan pola defeksi : diare

b/d proses peradangan pada


dinding usus halus

rasional tendakan
Mempertahankan
turgor kulit

Observasi turgor kulit secara


rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

NOC :
Endurance
Concentration
Energy
conservation
Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasika
n peningkatan energi
dan merasa lebih
baik
Menjelaskan
penggunaan energi
untuk mengatasi
kelelahan

NIC :
Energy Management
Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping
pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah,
frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan
yang masuk
Identifikasi factor penyebab
dari diare

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte
and
Acid base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk,
BAB sehari sekalitiga hari
Menjaga daerah
sekitar rectal dari
iritasi
Tidak mengalami
diare

36 Perubahan pola defeksi :

konstipasi b/d proses


peradangan pada dinding usus
halus,

37 Inkontinensia
Bowel
struktur anus yang
komplit

Menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan
turgor kulit

Monitor tanda dan gejala


diare
Observasi turgor kulit secara
rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

NOC:
Bowel elimination
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari
Bebas
dari
ketidaknyamanan
dan konstipasi
Mengidentifikasi
indicator
untuk
mencegah
konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction


Management
Monitor tanda dan gejala
konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi,
konsistensi dan volume
Konsultasi dengan dokter
tentang
penurunan
dan
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur
usus/peritonitis
Jelaskan
etiologi
dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan
pemberian
laksatif
NIC :
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik
dan psikologi dari
inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah
dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari
managemen bowel pada
pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan
criteria hasil yang diharapkan

b/d NOC:
tidak Bowel
Continence
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
BAB
teratur,
mulai dari setiap hari
sampai 3-5 hari
Defekasi lunak,
feses berbentuk
Penurunan
insiden inkontinensia

usus

bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
Lakukan program latihan
BAB
Monitor efek samping
pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup
minum
Dorong pasien untuk cukup
latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara
rutin
Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik

Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
diharapkan dapat
meminimalkan
terjadinya syok septik

a. Pantau adanya tanda dan


gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian
antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat
dapat menangani
dan meminimalkan
episode hipoglikemi

Pantau kadar gula darah


sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum
makan dan satu jam sebelum
tidur
Pantau tanda dan gejala

40 PK : Asidosis

hipoglikemi (kadar gula darah


kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam
golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a.
pernafasan cepat
danlambat
b.
sakit kepala

c.
d.

mual dan muntah

bikarbonat
plasma dan pH arteri darah
rendah
e.
perubahan
tingkah laku, mengantuk

f.

kalsium serum
meningkat

g.

klorida serum
meningkat

h.

penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a.
mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b.
Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c.
Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis

setelah asidosisnya terkoreksi

d.

Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e.
Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a.
takikardi

b.
c.
d.
e.
f.
g.

disritmia
berkeringat
mual/muntah
gelisah
dyspneu
peningkatan
usaha nafas

h.
i.

penurunan
frekuensi pernafasan
peningkatan
PCO2

j.

peningkatan
kalsium serum

k.

penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a.
perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam

41 PK : Anemia

Perawat dapat
melakukan
pencegahan untuk
meminimalkan
terjadinya anemia

b.

konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis

c.

berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik

d.

tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
1. Pantau tanda dan gejala
anemia
Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan

berkelanjutan

42 PK : sepsis

Tujuan :
Perawatan akan
menangani dan
memantau
komplikasi yaitu
septikemi

Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
1. Pantau tanda dan gejala
septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari
90 x/mnt
Frekuensi pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2
< 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.