Kala I

No
.
1.

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil (NOC)
Nyeri
akut Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
berhubungan
selama 2 jam diharapkan
dengan
Agen
nyeri akan berkurang
Injury
Biologi NOC:
(Kontraksi uterus 1. Pain level
2. Pain control
selama
3. Comfort level
Kriteria Hasil:
persalinan)
1. Mampu mengontrol
nyeri
2. Menyatakan
rasa
nyaman
3. Mengungkapkan
penurunan nyeri
4. Menggunakan tehnik
yang tepat untuk
mempertahankan
kontrol nyeri.

Intervensi Keperawatan (NIC)

Rasional

Pain Management
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk
memberikan
tindakan
komprehensif termasuk lokasi,
keperawatan yang sesuai
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi,.
2. Kaji
kontraksi
uterus
dan 2. Untuk
mengetahui
kemajuan
ketidaknyamanan
(awitan,
persalinan dan ketidaknyamanan
frekuensi, durasi, intensitas, dan
yang dirasakan ibu
gambaran ketidaknyamanan)
3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Respon dari nyeri yang dirasakan
reaksi ketidaknyamanan
ibu.
4. Kontrol lingkungan yang dapat 4. Dapat mengurangi faktor yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
memperparah tingkat nyeri
ruangan,
pencahayaan,
dan
kebisingan
5. Ajarkan teknik relaksasi dan 5. Membantu mengurangi nyeri
distraksi
6. Membantu mengurangi nyeri
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Untuk
diberikan
tindakan
7. Kolaborasikan dengan dokter jika
selanjutnya dalam mengatasi nyeri
ada
keluhan
dan
tindakan
yang tidak berhasil tersebut
penanganan nyeri yang tidak
berhasil
Analgesic administration
Analgesic administration
1. Verifikasi dalam pemberian obat,
1. Cek instruksi dokter tentang jenis
menghindari
kesalahan
dalam
obat, dosis dan frekuensi
pemberian obat

2. Menurunkan tingkat nyeri dengan

2. Kolaborasi
dengan
dokter
teknik farmakologi
pemberian obat analgesik pada klien 3. Penurunan sirkulasi darah dapat
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum
terjadi peningkatan kehilangan
dan sesudah diberikan analgesik
cairan mengakibatkan hipotensi dan
takikardi
Mual
Setelah
dilakukan Nausea Management
Nausea Management
tindakan
keperawatan
1. Tanyakan
kepada
pasien
1. mengidentifikasi penyebab dan
berhubungan
selama 1 jam diharapkan
penyebab mual
menentukan
arah
dan
dengan kehamilan
mual akan berkurang
kemungkinan pilihan/ intervensi.
NOC:
2. Menilai asupan nutrisi dan
2. Observasi asupan makanan dan
1. Nausea
cairan pasien agar dapat
Kriteria Hasil:
cairan
1. Pasien menyatakan
memenuhi kebutuhan gizi.
3. Makanan yang berbau tak sedap
penyebab
mual
3.
Anjurkan
pasien
untuk
dan muntah
dan berbau menyengat dapat
2. Pasien mengambil
menghindari makanan yang
merangsang mual.
langkah
untuk
menusuk hidung dan berbau tak
mengatasi episode
4. Meningkatkan asupan nutrisi
sedap
mual dan mutah
semaksimal mungkin.
4. Pada saat mual mereda anjurkan
untuk makan makanan yang

Risiko infeksi

berlebih.
Setelah
dilakukan Infection Control
Nausea Management
tindakan
keperawatan
1. Bersihkan lingkungan setelah
1. Menghindari
terjadinya
selama 1 jam diharapkan
dipakai pasien lain
penularan kuman.
tidak terjadi infeksi.
2. Pertahankan teknik isolasi.
2. Menjaga lingkungan agar
NOC:
tetap steril.

1. Risk Control
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari
tanda
gejala
infeksi.
2. Jumlah
leukosit
dalam
batas
normal.

3. Batasi pengunjuk bila perlu

4. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung.
5. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
6. Inspeksi kondisi luka
7. Monitor tanda dan gejala infeksi
8. Berikan terapi antibiotik bila
perlu.

Risiko

3. Pengunjung dari luar dapat

membawa kuman.
4. APD untuk menghindari
penularan infeksi.
5. Mencuci
tangan

akan

membunuh kuman.
6. Menilai keadaan luka
7. Mengawasi agar tidak terjadi
infeksi
8. Pencegahan

terjadinya

infeksi.

Cidera Setelah
dilakukan Environment Management
Environment Management
tindakan
keperawatan
1. Palpasi fundus uteri dan massase
1. Memudahkan
keluarnya
Maternal
selama 1 jam diharapkan
dengan perlahan
plasenta.
cidera terkontrol.
2. Kaji irama pernafasan
2. Memonitor tanda vital.
NOC:
3. Bersihkan vulva dan perineum
3. Menjaga kebersihan dan
1. Risk Control
dengan air dan larutan antiseptic
mencegah infeksi.
Kriteria Hasil:
4. Dapatkan sampel darah tali
4. Menentukan golongan darah
1. Plasenta
keluar
pusat, kirim ke laboratorium
bayi
mengetahui
ada

utuh.
2. TTV dalam batas
normal.

untuk menentukan golongan

darah bayi
5. Kolaborasi pemberian cairan

tidaknya abnormalitas.
5. Memenuhi kebutuhan cairan
ibu setelah melahirkan.

parenteral

Kala II
No
.
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan
dengan
agen
cidera
biologis
(tekanan mekanik
pada
bagian
presentasi
,
dilatasi/

Tujuan dan Kriteria

Intervensi Keperawatan (NIC)
Rasional
Hasil (NOC)
Setelah
dilakukan Pain Management
Pain Management
tindakan
keperawatan 1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan 1. Mengklarifikasi
kebutuhan
selama 1 jam diharapkan
dan sumbernya.
memungkinkan intervensi yang
diharapkan klien dapat
tepat.
2.
Pantau
dan
catat
aktivitas
uterus
pada
2. Memberikan
informasi
mengontrol rasa nyeri.
setiap
kontraksi.
tentangkemajuan kontinu, membantu
NOC:
identifikasi pola kontraksi abnormal
1. Pain level
3.
Informasi
tentang
perkiraan
2. Pain control

peregangan
jaringan
,
kompresi
saraf,
pola
kontraksi
semakin
intense
lama,
hiperventilasi
maternal),
agen
cidera
fisik
(rupture/
episiotomi
perineum)

3. Comfort level
Kriteria Hasil
1. Mengungkapkan
penurunan nyeri
2. Menggunakan tehnik
yang tepat untuk
mempertahankan
kontrol nyeri.
3. Istirahat diantara
kontraksi

3. Berikan dukungan dan informasi

yang berhubungan dengan persalinan.
4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya
untuk mengejan.

4.

5.
5. Bantu ibu untuk memilih posisi
optimal untuk mengejan
6. Kaji pemenuhan kandung kemih,
kateterisasi bila terlihat distensi.

6.

7.
7. Dukung dan posisikan blok sadel /
anastesi spinal, local sesuai indikasi.

kelahiran menguatkan upaya yang

telah dilakukan berarti.
Upaya mengejan spontan yang tidak
terus
menerus
menghindari
efeknegatif
berkenaan
dengan
penurunan kadar oksigen ibu dan
janin.
Posisi yang tepat dengan relaksasi
memudahkan kemajuan persalinan.
Meningkatkan
kenyamanan,
memudahkan
turunnya
janin,
menurunkan resiko trauma kantung
kencing.
Posisi
yang
tepat
menjamin
penempatan yang tepat dari obatobatan dan mencegah komplikasi.

KALA III
1

Nyeri
berhubungan
dengan

agen

injury

fisik

(trauma jaringan,
respon

fisiologis

setelah
melahirkan).

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 jam diharapkan
nyeri
hilang
atau
berkurang
NOC
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria hasil :

Pain Management
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk
memberikan
tindakan
komprehensif termasuk lokasi,
keperawatan yang sesuai
karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Pernapasan membantu mengalihkan
kualitas dan faktor presipitasi.
perhatian
langsung
dari
2. Bantu dengan teknik pernapasan
ketidaknyamanan,
meningkatkan
selama perbaikan pembedahan bila
relaksasi.
tepat.
3. Mengkonstriksikan pembuluh darah,
3. Berikan kompres es pada perineum
menurunkan edema dan memberikan

1. Menyatakan
nyeri
setelah melahirkan.
berkurang.
2. Wajah tampak tenang.
3. Wajah tampak tidak 4. Ganti pakaian dan linen basah.
meringis.
5. Berikan selimut hangat.

Kolaborasi
1. Bantu dalam perbaikan episiotomi
bila perlu.

kenyamanan dan anastesi lokal.

4. Meningkatkan kenyamanan, hangat,
dan kebersihan.
5. Tremor/menggigil pada pasca
melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba
pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan
dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
1. Penyambungan
tepi-tepi
memudahkan penyembuhan.

KALA IV
1

Risiko

kekurangan Setelah
dilakukan Fluid Management
keperawatan 1. Ukur masukan dan haluaran
volume cairan faktor tindakan
selama 2 jam diharapkan
risiko
kehilangan
tidak terjadi kekurangan
volume cairan aktif
volume cairan
NOC:
1. Fluid Management
2. Hydration

Fluid Management
1. Adanya dehidrasi, haluaran
urin menurun, peningkatan
berat jenis, dan turgor kulit
dan produksi mucus turun.
Protieinuria mungkin karena
dehidrasi atau kelelahan atau
dapat menandakan
preeclampsia

3. Nutritional
Status:
Food and Fluid intake 2. Pantau suhu klien
Kriteria Hasil
1. Klien bebas dari 3. Berikan cairan peroral atau
tanda dehidrasi dan
parenetral
rasa haus
2. Haluaran
urine
adekuat, membrane
mukosa lembab
4. Lepaskan pakaian yang berlebih,
lindungi dari menggigil

2. Peningkatan suhu dan nadi

menandakan dehidrasi atau
kadang-kadang, infeksi
3. Menggantikan kehilangan
cairan. Larutan ringer laktas
diberikan secara intrevena
membantu memperbaiki atau
mencegah
ketidakseimbangan elektrolit
4. Menyejukan tubuh melalui
evaporasi, dapat menurunkan
kehilangan diaforetik. Tremor
otot yang dihubungkan
dengan menggigil
meningkatkan suhu tubuh,
ketidaknyamanan