Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN HASIL DISKUSI PEMICU 4

MODUL TUMBUH KEMBANG

KELOMPOK DISKUSI 3
1. Qurratul aini
2. Albertus Are Satriadi
3. Octa Tirandha
4. M.Anugerah Perdana
5. Lya Novya
6. Sundari
7. Desra Aufar Alwafi
8. Yosefa Rosari Violetta
9. Abidah Bazlinah Dermawan
10. Risa Muthmainah
11. Peter Fernando
12. Dara Agusti Maulidya

I11112021
I11112047
I11112077
I1011131001
I1011131004
I1011131012
I1011131026
I1011131053
I1011131055
I1011131067
I1011131074
I1011131086

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2014
BAB I
PENDAHULUAN

Pemicu 4
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke dokter diantar ibunya, dengan
keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat kelahiran
dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala, penglihatan ganda,
maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan terhadap radioterapi, trauma, atau
operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada usia 12 tahun. Tinggi badan ibu 157
cm, tinggi badan ayah 160 cm. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien stabil,
cukup aktif, tinggi badan 123 cm, berat badan 29 kg. Tidak terdapat caf au lait,
maupun kelainan fisis lainnya.Status pubertas A1M2P1.
1. Klarifikasi dan definisi
a. caf au lait

:lesi

berbentuk

makula

dengan

hiperpigmentasi

kulit berbatas tegas.


b. Menarche

:siklus menstruasi pertama yang terjadi dalam rentang usia


9-15 tahun.

c. Pubertas

:suatu periode dimana kemampuan reproduksi sudah


berkembang

d. Status pubertas :kode yang digunakan diklinik untuk menunjukkkan


stadium-stadium pubertas
2. Kata Kunci
a. Tidak terdapat caf au lait
b. Status pubertas A1M2P1
c. Anak perempuan 7 tahun
d. TB : 123 cm, BB : 29 kg
3. Rumusan masalah
Mengapa anak perempuan tersebut mengalami pubertas dini ?

4. Analisis masalah

Anak Pr. 7 th

Hormon yang
Dini(prekoks)
Normal
bekerja

Kelenjar
Abnormal
endokrin

Internal
Terlambat Pubertas

Faktor
risiko
Eksternal

5. Hipotesis
Anak tersebut mengalami gangguan hormonal GnRH dan overweight sehingga
terjadi pubertas dini (prekoks)
6. Pertanyaan diskusi
1.
2.
3.
4.

Anatomi sistem Endokrin


Hormon Tumbuh Kembang
Biosintesis Hormon
Pubertas
a) Definisi
b) Fisiologi (termasuk hormone yg mempengaruhi, mekanisme kerjanya

terhadap pubertas )
c) Faktor-faktor yang mempengaruhi pubertas
d) Ciri-ciri
e) Tahapan
f) Penilaian status pubertas
g) Pengaruh pubertas terhadap psikologis anak
5. Pubertas Dini (Precocious Puberty)

a) Definisi
b) Etiologi
c) Faktor risiko
d) Patofisiologi
e) Manifestasi Klinis
f) Diagnosis
g) Tata laksana
h) Prognosis
6. Pubertas Terlambat (Delayed Puberty)
a) Definisi
b) Etiologi
c) Tata Laksana
7. Studi Kasus
a) Penentuan Status Gizi
b) Hubungan antara status gizi dan pubertas
c) Hubungan antara pubertas dini pada anak dan riwayat menarche ibu
d) Konseling terhadap anak yang mengalami pubertas dini
e) Edukasi terhadap ibu yang memiliki anak dengan pubertas dini

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi sistem Endokrin1
Sistem endokrin merupakan sistem yang terdiri dari kelenjar endokrin
yang tidak memiliki duktus yang tersebar di seluruh bagian tubuh. Secara
anatomis memang kelenjar-kelenjar tersebut tidak berhubungan namun secara
fungsional kelenjar-kelenjar tersebut membentuk suatu sistem. Semua kelenjar
endokrin yang ada pada tubuh melaksanakan fungsinya dengan mengeluarkan
hormon ke dalam darah, dan terdapat banyak interaksi fungsional di antara
berbagai kelenjar endokrin. Setelah di keluarkan , hormon tersebut mengalir
dalam darah ke sel sasaran di tempat tertentu, tempat bahan ini mengatur atau
mengarahkan fungsi tertentu juga.
Kelenjar endokrin meliputi kelenjar pituitary, pineal, tiroid, paratiroid,
dan adrenal . Selain itu, beberapa organ lain dan jaringan tidak secara khusus

di klasifikasikan sebagai kelenjar endokrin namun mempunyai sel-sel yang


mensekresikan hormon-hormon, yaitu hipotalamus , timus, pankreas,
ovarium, testis, ginjal, lambung, hati, usus halus, kulit, jantung, jaringan
adiposa, dan plasenta. Berfungsi bersama, semua kelenjar endokrin dan
hormon-hormon yang di sekresikan membentuk sistem endokrin.1
Fungsi keseluruhan sistem endokrin1

1. Mengatur metabolisme organik serta keseimbangan H20 dan elektrolit,


yang secara kolektif penting dalam mempertahankan lingkungan internal
yang konstan.
2. Menginduksi perubahan adaptif untuk membantu tubuh menghadapi
situasi stres
3. Mendorong tumbuh kembang yang lancar dan berurutan
4. Mengontrol reproduksi

2.2 Hormon Tumbuh Kembang 2,3


1. Hormon pelepas-gonadotropin (GnRH)
GnRH adalah sebuah suatu peptida 10 asam amino yang
disekresikan oleh neuron-neuron yang sel-sel induknya terletak dalam
nukleus arkuatus dari hipotalamus. Bagian ujung dari neuron-neuron ini
berakhir terutama dalam eminensia mediana dari hipotalamus, tempat
neuron-neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem pembuluh
porta dan merangsang pelepasan dari 2 jenis gonadotropin.
GnRH disekresi secara intermiten selama berapa menit setiap 1
sampai 3 jam. Intensitas perangsangan hormon ini ditentukan dalam 2 cara
oleh (1) oleh frekuensi dari siklus sekresi dan (2) oleh jumlah GnRH yang
dilepaskan pada setiap siklus. Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior
juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir selalu mengikuti
pelepasan bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan
sekresi FSH hanya sedikit mengikuti fluktuasi sekresi GnRH; di samping
itu, sekresi FSH berubah lebih lambat setelah beberapa jam sebagai
respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. Karena hubungan
antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat, GnRH juga
telah dikenal dengan secara luas sebagai hormon pelepas LH.
2. Hormon gonadotropin (FSH dan LH)
a.

Pengaruh gonadotropin terhadap ovarium.


FSH dan LH akan merangsang sel target ovarium dengan
cara menempel pada reseptor yang sangat spesifik pada membran
sel. Reseptor yang sudah diaktifkan selanjutnya akan meningkatkan
laju kecepatan sekresi dari sel sel ini, sekaligus pertumbuhan dan
proliferasi sel. Selanjutnya FSH dan LH akan merangsang produksi
estrogen dan progesteron oleh ovarium.

b.

Pengaruh gonadotropin terhadap ovum.


Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing
ovum dikelilingi oleh sel granulosa, dan ovum beserta lapisan sel

granulosanya disebut dengan folikel primordial. Sepanjang masa


kanak-kanak sel granulosa ini diyakini memberi makanan untuk
ovum

dan

menyekresikan

suatu

faktor

yang

menghambat

pematangan oosit, yang membuat ovum tetap dalam keadaan


primordial dan tidak dapat melalui fase profase pembelahan miosis.
Pada saat pubertas, pada waktu kelenjar hipofisis anterior mulai
menyekresikan FSH dan LH, seluruh ovarium beserta folikelnya
mulai tumbuh. Diameter ovum meningkat menjadi dua sampai tiga
kali lipat yang diikuti pertumbuhan sel-sel granulosa tambahan
menjadi folikel primer. Kemudian folikel primer akan berkembang
menjadi folikel antrum, folikel vesikular dan akhirnya menjadi
folikel yang matang.

3. Hormon Ovarium : Estrogen dan Progesteron


a. Fungsi Estrogen
Fungsi utama dari estrogen adalah untuk menimbulkan proliferasi
sel dan pertumbuhan jaringan lain yang berkaitan dengan organ
reproduksi.
1. Efek pada uterus dan organ kelamin luar perempuan
Pada pubertas, jumlah estrogen yang disekresi meningkat sampai
20 kali atau lebih. Pada saat ini, ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina
membesar dengan deposisi lemak pada mons pubis dan labia mayora dan
disertai pembesaran labia minora.
2. Efek pada payudara
Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stroma payudara,
pertumbuhan sistem duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara.
Estrogen juga berperan pada pertumbuhan karakteristik dan penampilan
luar dari payudara perempuan dewasa.
3. Efek pada tulang rangka

Estrogen menyebabkan aktivitas osteoblastik, sehingga laju


pertumbuhannya menjadi cepat selama beberapa tahun. Tetapi estrogen
juga menyebabkan terjadinya penutupan awal lempeng epifise, sehingga
pertumbuhan perempuan biasanya terhenti beberapa tahun lebih cepat dari
pertumbuhan laki-laki.
4. Efek pada penyebaran rambut.
Estrogen tidak terlalu mempengaruhi penyebaran rambut, tetapi
rambut akan bertumbuh pada daerah pubis dan dan aksila sesudah
pubertas.
b. Fungsi Progesteron.
1. Efek pada uterus
Fungsi progesteron

yang

paling

penting

adalah

untuk

meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus.


2. Efek pada payudara
Progesteron meningkatkan perkembangan dari lobulus dan alveoli
payudara, mengakibatkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan
menjadi bersifat sekretorik.
Selama masa intrauterin,

janin

telah

mendapat

pengaruh

rangsangan estrogen, progesteron dan gonadotropin dari ibu, sehingga


ketika bayi perempuan lahir dapat terlihat adanya pembesaran payudara.
Pengaruh dari estrogen maternal juga mengakibatkan proliferasi dari
mukosa vagina dan endometrium. Epitel vagina mengandung glikogen
dalam jumlah besar. PH vagina bernilai 4,5 5 mirip nilai PH pada
perempuan usia reproduksi. Setelah lahir, kadang kadang terjadi
perdarahan dari uterus bayi dikenal dengan perdarahan lucut estrogen.
Pada tingkat awal pertumbuhan genitalia (umur 1 8 tahun), kadar
gonadotropin dan hormon steroid dalam darah serta urin sangat rendah.
Pada umur 3 7 tahun, masih dijumpai FSH, LH dan estrogen dalam
serum. Tingkat kematangan gonad dan organ genitalia tidak berubah nyata
sampai mencapai usia pubertas.
Hingga kini belum diketahui faktor apa saja yang dapat menjadi
pencetus pertumbuhan alat genitalia pada seorang anak. Pertumbuhan itu
diperkirakan diakibatkan oleh adanya perubahan-perubahan yang terjadi

pada reseptor reseptor di hipotalamus. Hormon steroid yang berasal dari


adrenal maupun ovarium membuat reseptor reseptor hipotalamus
menjadi peka, sehingga memudahkan pengeluaran FSH dari hipofisis
anterior. Kemudian FSH membangkitkan pematangan folikel, yang
berakibat pada peningkatan sekresi estrogen. Dimulainya sekresi estrogen
menjadi tanda awitan proses pubertas pada seorang perempuan.
Selanjutnya produksi estrogen terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada
umur 10 11 tahun payudara mulai berkembang, dan ini dikenal sebagai
telars ( telarche ). Pertumbuhan payudara yang sempurna akan berakhir
pada 2 4 tahun pascamenarke.
Estrogen yang terus terbentuk itu selain menyebabkan penumpukan
lemak dipaha, payudara dan otot- otot lainnya, juga menyebabkan
pertumbuhan tulang-tulang panggul. Pertumbuhan tulang-tulang lain
dipicu oleh androgen yang berasal dari adrenal.
Pubertas (umur 12 15 tahun)menggambarkan fase peralihan dari
masa kanak-kanak ke masa dewasa. Pada umur 12 tahun kelenjar adrenal
mulai aktif menghasilkan hormon. Peningkatan pengeluaran androgen
menyebabkan pembentukan rambut pubis atau pubars (pubarche), yang 6
12 bulan kemudian disusul dengan pembentukan rambut ketiak. Selain itu
pada umur 12 tahun ini juga mulai terjadi pigmentasi puting dan
proliferasi mukosa vagina. Vagina juga mulai terlihat memanjang dan
melebar, epitel vagina mengandung banyak glikogen dan PH vagina
berkisar antara 4,55.
Dibawah pengaruh FSH, berangsur-angsur ovarium pun mulai
berkembang. Meningkatnya fungsi ovarium mengakibatkan sekresi
estrogen bertambah sehingga terjadi prtumbuhan organ genitalia interna.
Perdarahan pertama dari uterus yang terjadi pada seorang
perempuan disebut sebagai menars (menarke), dan biasanya rata-rata pada
umur 11 13 tahun.
4. Hormon steroid
Testis menyekresi beberapa hormon kelamin pada laki-laki, yang
disebut

androgen,

termasuk

testosteron,

dihidrotestosteron,

dan

androstenedion. Testosteron jumlahnya lebih banyak dari yang lainnya

sehingga dapat dianggap sebagai hormon testikular terpenting, walaupun


sebagian besar testosteron diubah menjadi hormon dihidrotestosteron yang
lebih aktif pada jaringan target. Testosteron dibentuk oleh sel-sel
interstisial Leydig, yang terletak di antara interstisial tubulus seminiferus
dan terdiri atas sekitar 20% pada masa testis dewasa. Sel-sel Leydig
hampir tidak ditemukan dalam testis pada masa kanak-kanak. Hormon
testosteron dalam jumlah yang banyak pada bayi laki-laki yang baru lahir
dan juga pada laki-laki dewasa setelah pubertas, saat testis menyekresi
sejumlah besar testosteron.
Pada umumnya, testosteron bertanggungjawab terhadap berbagai
sifat maskulinisasi tubuh. Selama kehidupan janin, testis sudah distimulasi
oleh korionik gonadotropin dari plasenta untuk membentuk sejumlah
testosteron sepanjang periode perkembangan janin dan selam 10 minggu
atau lebih setelah kelahiran; kemudian setelah itu, pada dasranya tidak ada
testosteron yang dihasilkan selama masa kanak-kanak sampai kira-kira
usia 10 sampai 13 tahun. Kemudian produksi testosteron meningkat
dengan cepat di bawah rangsangan hormon-hormon gonadotropin hipofisis
anterior pada awal pubertas dan berakhir sepanjang pada masa kehidupan.
Sekresi testosteron kembali setelah pubertas menyebabkan penis,
skrotum, dan testis membesar kira-kira delapan kali lipat sampai sebelum
usia 20 tahun. Di samping itu, testosteron menyebabkan sifat kelamin
sekuder laki-laki berkembang pada waktu yang sama, dimulai saat
pubertas dan berakhir pada maturitas. Sifat hormon sekunder ini
membedakan pria dan perempuan sebagai berikut :
a.

Pengaruh pada penyebaran rambut tubuh


Testosteron menyebabkan pertumbuhan rambut di atas pubis, ke

atas sepanjang linea alba kadang-kadang sampai ke umbilicus dan di


atasnya, pada wajah, biasanya pada dada. Testosteron menyebabkan
rambut pada bagian tubuh lainnya menjadi lebih menyebar.
b.

Pengaruh pada suara


Testosteron yang disekresi oleh testis bisa menyebabkan hipertrofi

mukosa laring dan pembesaran laring. Pengaruh pada suara pada awlnya

secara relative menjadi tidak sinkron, suara serak, tetapi secara bertahap
berubah menjadi suara bas maskulin yang khas.
c.

Pengaruh pada kulit, dan pertumbuhan akne


Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan

meningkatkan

kekasaran

jaringan

subkutan.

Testosteron

juga

meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin semua kelenjar


sebasea. Yang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh kelenjar
sebasea wajah, karena kelebihan sekresi di wajah ini dapat menyebabkan
akne. Oleh karena itu, akne merupakan salah satu gambaran umum dari
remaja ketika tubuh laki-laki pertama kali mengenai peningkatan sekresi
testosteron.
d.

Pengaruh pada pembentukan protein dan pengembangan otot


Banyak perubahan pada kulit juga disebabkan oleh penumpukan

protein di kulit, dan perubahan pada suara mungkin juga terutama


disebabkan oleh fungsi anabolic protein testosteron. Karena pengaruh
yang besar pada tubuh, testosteron (androgen sintetik) digunakan secara
luas oleh atlet untuk meningkatkan kinerja otot mereka.
e.

Pengaruh pada pertumbuhan tulang dan retensi kalsium


Testosteron meningkatkan jumlah total matriks dan menyebabkan

retensi kalsium. Peningkatan dalam matriks tulang diyakini dari fungsi


anabolic protein umum testosteron dan pengendapan garam-garam
kalsium, yang menghasilkan peningkatan matriks tulang sekunder.
Testosteron juga memberikan pengaruh khusus pada panggul yang
menyebabkan penyempitan pintu atas panggul, membuat panggul lebih
panjang, berbentuk terowongan dan bukan berbentuk ovoid yang lebar
seperti pada perempuan.
f.

Pengaruh pada metabolisme basal


Testosteron dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal

disebabkan oleh pengaruh tidak langsung testosteron terhadap anabolisme


protein, peningkatan kuantitas protein-terutama enzim-meningkatkan
semua aktivitas semua sel.

g.

Pengaruh pada sel darah merah


Ketika testosteron disuntikkan pada laki-laki, jumlah sel darah

merah per millimeter kubik meningkat 15 sampai 20 persen. Juga, rata-rata


laki-laki memiliki 700.000 sel-sel darah per millimeter kubik lebih banyak
daripada rata-rata perempuan. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh
peningkatan kecepatan metabolisme setelah pemberian testosteron, dan
bukan efek langsung testosteron terhadap pembentukan sel darah merah.
h.

Pengaruh pada elektrolit dan keseimbangan cairan


Testosteron memiliki pengaruh terhadap peningkatan reabsorbsi

natrium pada tubulus distal ginjal, walaupun sedikit. Setelah pubertas,


darah dan volume cairan ekstraselular pada laki-laki sedikit meningkat
dalam hubungannya dengan berat badan.
2.3 Biosintesis Hormon
Terdapat tiga golongan umum hormone4 :
a. Protein dan polipeptida ; mencakup hormon-hormon yang disekresikan
oleh kelenjar hipofisis anterior dan posterior, pancreas (insulin dan
glucagon), kelenjar paratiroid (hormone paratiroid) dan banyak hormone
lainnya
b. Steroid yang disekresikan oleh korteks adrenal (kortisol dan aldosteron),
ovarium (estrogen dan progesterone), testis (testosteron), dan plasenta
(estrogen dan progesterone).
c. Turunan asam amino tirosin, yang disekresikan oleh kelenjar tiroid
(tiroksin

dan

triidotironin)

dan

medulla

adrenal

(epinefrin

dan

norepinefrin). Sampai saat ini , tidak diketahui adanya hormone


polisakarida maupun hormone asam nukleat.
Hormon polipeptida dan protein disimpan dalam vesikel sekretoris
sampai hormone tersebut diperlukan. Sebagian besar hormone di tubuh
berupa polipeptida dan protein. Hormone-hormon tersebut memiliki ukuran
yang bervariasi dari peptide kecil dengan 3 asam amino (hormone pelepastirotropin) sampai protein dengan asam amino yang berjumlah hampir 200

(hormone pertumbuhan dan prolaktin). Umumnya polipeptida dengan 100


atau lebih asam amino disebut protein, dan polipeptida dengan asam amino
yang berjumlah kurang dari 100 disebut sebagai peptida.
Hormon protein dan peptida di sintesis di reticulum endoplasma kasar
yang terdapat di berbagai sel endokrin, dengan cara yang sama seperti
kebanyakan protein lainnya disintesis. Hormon-hormon tersebut biasanya
disintesis sebagai protein besar yang tidak memiliki aktivitas biologis (praprohormon) dan dipecah untuk membentuk prohormon yang berukuran lebih
kecil di reticulum endoplasma. Prohormon tersebut kemudian ditransfer ke
apparatus golgi untuk dikemas dalam vesikel sekretoris. Sewaktu proses
pengemasan tersebut berlangsung, enzim-enzim di dalam vesikel akan
memecah prohormon untuk menghasilkan hormon yang berukuran kecil dan
memiliki aktivitas biologis serta fragmen-fragmen inaktif. Vesikel tersebut
disimpan dalam sitoplasma, dan banyak vesikel tersebut yang terikat pada
membran sel sampai sekresi hormone tersebut dibutuhkan. Sekresi hormone
(dan fragmen-fragmen inaktif) terjadi ketika vesikel sekretoris menyatu
dengan membran sel dan kandungan granularnya dikeluarkan ke dalam cairan
interstial atau secara langsung ke aliran darah secara eksositosis.
Pada

banyak

keadaan

stimulus

eksositosis

adalah

peningkatan

konsentrasi kalsium sitosol akibat depolarisasi membran plasma. Pada


keadaan yang lain, stimulasi reseptor permukaan sel endokrin menimbulkan
peningkatan siklik adenosine monofosfat (cAMP) dan aktivasi protein kinase
yang memulai terjadinya sekresi hormone. Hormon peptide bersifat larut air,
yang memungkinkan hormone-hormon tersebut memasuki sistem sirkulasi
dengan mudah, tanpa hormone tersebut dibawa ke jaringan targetnya.
2.4 Pubertas
a. Definisi
Pubertas (pubr-te) merupakan periode ketika ciri-ciri seks
sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi mulai didapat.
Pada anak perempuan, hal ini ditandai dengan perluasan pinggul,
pengembangan

payudara,

pertumbuhan

rambut

pubis,

dan

onset

menstruasi. Sedangkan pada laki-laki, pubertas ditandai oleh perluasan


bahu, perubahan warna suara, pertumbuhan rambut pubis dan wajah. Anak
perempuan biasanya mencapai pubertas pada usia 11-13 tahun, dan anak
laki-laki antara 13-15 tahun.5
b. Fisiologi
Pubertas bukan merupakan peristiwa yang tiba-tiba terjadi, tetapi
merupakan suatu refleksi maturasi yang bertahap dari aksis hipotalamushipofisis-gonad yang dimulai sejak masa janin sampai masa pubertas,
dimana tiap periode mempunyai karakterisitik tertentu. Jaras HipotalamusHipofisis-Gonad merupakan bagian utama dalam perkembangan dan
regulasi berbagai sistem tubuh, terutama sistem reproduksi. Dimulai
dengan

sekresi

GnRH

(gonadotropin

releasing

hormone)

oleh

hipotalamus. Selanjutnya hormon ini merangsang hipofisis anterior untuk


mensekresikan hormon-hormon gonadotropin, meliputi LH (luteinizing
hormone) dan FSH (folicle stimulating hormone).6,25
Pubertas terjadi akibat dari peningkatan sekresi GnRH dari
hipotalamus dan diikuti oleh sekuen perubahan sistem endokrin yang
kompleks serta timbulnya sistem umpan balik negatiF dan positif. Sekuen
ini akan diikuti olehh timbulnya tanda seks sekunder, pacu tumbuh dan
kesiapan bereproduksi.26
Pada masa antara anak-anak dan mencapai usia 8-9 tahun (tahap
pre-pubertas), aksis hipotalamus-hipofisis-gonad dorman, sebagaimana
yang direfleksikan oleh tidak terdeteksinya konsentrasi serum luteinizing
hormone (LH) dan hormone sex (estradiol pada anak perempuan,
testosterone pada laki-laki). Satu sampai tiga tahun sebelum onset pubertas
secara klinis, kadar LH rendah selama tidur (periode peripubertal). Sekresi
LH selama tidur ini terjadi dengan cara berdenyut (pulsative fashion) dan
mencerminkan pengeluaran secara episodik endogen pada hypothalamic
gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Denyut sekresi gonadotropin
ini menyebabkan pembesaran dan maturasi gonad dan sekresi hormone
seks. Munculnya ciri-ciri kelamin sekunder pada awal pubertas merupakan

titik puncak interaksi aktif yang terjadi di hipotalamus, hipofisis, dan


gonad pada periode peripubertal.27
Pada pertengahan pubertas, denyut LH semakin jelas bahkan
selama siang hari dan terjadi pada interval 90-120 menit. Peristiwa kritis
kedua yang terjadi pada pertengahan atau akhir masa remaja perempuan,
yaitu cyclicity dan ovulasi terjadi. Mekanisme feedback positif
berkembang dimana terjadi peningkatan level esterogen pada siklus
pertengahan menyebabkan peningkatan yang berbeda pada LH.27
Interpretasi perubahan hormonal pada pubertas sangat kompleks.
Sebagai akibat dari peningkatan konsentrasi steroid seks, hormon seks
pengikat globulin (sex hormone-binding globulin) rendah selama masa
pubertas daripada masa kanak-kanak. Gonadal peptide inhibin, secara
struktural terkait dengan transforming growth factor- (TGF-) diregulasi
oleh dan terlibat pada regulasi FSH. Produk dari sel Sertoli (pada pria) dan
granulosa (pada wanita) ini menunjukkan peningkatan yang progresif pada
rata-rata konsentrasi dengan kemajuan pubertas pada kedua jenis
kelamin.27,28
Adrenocortical androgens juga memiliki peran dalam pematangan
seksual. Level serum dehydro-epiandrosterone (DHEA) dan sulfatnya
(DHEAS) mulai meningkat pada usia 6-8 tahun, sebelum peningkatan LH
atau hormon seks dan sebelum perubahan fisik awal pubertas; proses ini
disebut adrenarche. Adrenarche disertai dengan peningkatan produksi
androgen renal yang menyebabkan pubarche, atau pemunculan pertama
rambut pubis. Peningkatan androgen renal ini dimulai sekitar 2 tahun
sebelum peningkatan produksi aktivasi hipotalamus-hipofisis-gonad
(HPG) pada periode prapubertas yang menyebabkan peningkatan sekresi
hormon reproduksi gonad, yang menyebabkan timbulnya tanda-tanda
sekunder,28,30
Efek steroid gonad (testosterone pada laki-laki, estradiol pada anak
perempuan) pada pertumbuhan tulang dan maturasi osseous sangat
penting. Defisiensi aromatase dan defek pada reseptor esterogen

mengakibatkan terhambatnya fusi epifisis dan tinggi pada anak laki-laki.


Obeservasi

ini

menunjukkan

bahwa esterogen,

bukan androgen,

bertanggung jawab pada proses pematangan tulang yang pada akhirnyya


menyebabkan fusi epifisis dan penghentian pertumbuhan. Esterogen juga
memediasi peningkatan produksi hormon pertumbuhan, yang, bersama
dengan efek langsung dari steroid seks pada pertumbuhan tulang, yang
bertanggung jawab pada percepatan pertumbuhan pubertas.28

Pada

wanita,

FSH

merupakan

perangsang

utama

dalam

pematangan folikel, sehingga pada akhirnya akan terjadi ovulasi dan


merangsang sel theca menghasilkan esterogen yang berfungsi untuk
memicu

uterus

untuk

berpoliferasi,

menipiskan

serviks

untuk

memudahkan sperma masuk, dan merupakan umpan balik positif untuk


hipotalamus dan hipofisis untuk memproduksi LH. LH akan memicu
penyelesaiaan

oogenesis, menstimulasi

produksi

progesteron,

dan

menyebabkan ruptur folikel, sehingga menyebabkan ovulasi. Jika terjadi


pembuahan, progresteron akan dihasilkan oleh janin, hingga ovulasi
selanjutnya tidak akan terjadi lagi. Jika tidak terjadi pembuahan, sekresi
progresteron

akan

menurun

menghasilkan GnRH.7

sehingga

hipotalamus

akan

kembali

Pada pria, LH merupakan rangsangan utama untuk sekresi


testosteron oleh sel-sel leydig di testis. Hormon testosteron akan melekat
pada sel sertoli di dalam tubulus semineferus untuk memulai
spermatogenesis. Selain itu, testosteron pun memiliki mekanisme umpan
balik negatif. Sedangkan FSH akan langsung berikatan dengan sel sertoli
untuk menstimulasi pengeluaran cairan testikular dan sintesis protein
reseptor androgen pada sel spermatogonium. Sel sertoli ini akan
mengahasilkan inhibin/follistatin dan aktivin sebagai mekanisme umpan
balik negatif dan positif setinggi hipofisis.7
Pengaktifan ini juga mengakibatkan perubahan karakteristik seks
sekunder. Pada pria, produksi GnRH, LH, dan FSH sama, namun
menghasilkan efek yang berbeda. Pada pria, FSH menstimulasi sel
sustentacular untuk melepaskan androgen-binding protein sehingga
memicu perlekatan testosteron. LH melekat pada bagian interstitial,
menyebabkan sekresi testosteron.7
Perubahan pada pubertas ditandai dengan 2 proses fisiologis yaitu
gonadarche dan adrenarche. Gonadarche merupakan suatu keadaan
pertumbuhan dan kematangan dari gonad dan dihubungkan dengan
peningkatan sekeresi seks steroid serta dimulainya folikulogenesis dan
ovulasi pada remaja putri akibat peningkatan kepekaan aksis hipotalamus
hipofisis. Gonadarche ditandai dengan thelarche yaitu pembentukan
payudara dan menarche yaitu periode menstruasi pertama. Adenarche
merupakan maturasi dari korteks adrenal. Adenarche menyebabkan
terjadinya pubarche atau perkembangan rambut pubis dan ketiak.31
Sekresi estrogen yang dihasilkan oleh ovarium aktif akan
menginduksi pertumbuhan dan pematangan saluran reproduksi wanita
serta perkembangan karakteristik seks sekunder wanita. Efek yang
menonjol pada perkembangan karakteristik seks sekunder tersebut adalah
mendorong penimbunan lemak di lokasi lokasi strategis, misalnya
payudara, bokong dan paha, sehingga terjadi perubahan bentuk tubuh pada
remaja putri. Tiga buah perubahan pubertas lainnya pada remaja putri,
pertumbuhan rambut ketiak dan pubis, lonjakan pertumbuhan pubertas dan

munculnya libido disebabkan oleh lonjakan sekresi androgen adrenal pada


pubertas.27
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi pubertas 8
1. Sekresi hormon Gonadotropin Realising Hormone (GnRH) oleh
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

neuron hipotalamik.
Faktor genetik.
Faktor lingkungan.
Etnis.
Sosial.
Psikologis.
Nutrisi.
Fisis.
Penyakit kronis.

d. Ciri-ciri 9
1. Perubahan fisis pria pada masa pubertas
a) Pertumbuhan testis
Masa pubertas bermula dengan bertambah besarnya ukuran
testis, rata-rata umur 11,5 tahun, dengan rentang antara 9,5-13,5
tahun. Pengukuran testis dilakukan dengan orkidometer Prader,
suatu rentetan ukuran testis yang diberi angka 1 sampai 25. Pada
bayi, ukuran testisny 1, sedangkan pada awal pubertas ukurannya 4,
dan pada masa dewasa pada umumnya di atas 10. Jadi ukuran testis
di atas 4 dapat dianggap sudah masuk dalam masa pubertas (angka
tersebut menyatakan volume testis dalam ml).

b) Pacu tumbuh
Pacu tumbuh tinggi badan (growth spurt) rata-rata mulai
sekitar 13 tahun (antara 10 16 tahun) dan rata-rata berakhir sekitar
umur 16 tahun, walaupun sesudah itu masih tumbuh, tapi tidak
secepat sebelumnya. Pertumbuhan tinggi badan pada pria pada
umumnya sudah berakhir pada usia 19 20 tahun. Untuk

memastikan apakah seseorang masih dapat bertambah tinggi dapat


dilihat dari usia tulang dan sela epifisisnya.
c) Pertumbuhan penis, rambut pubik, rambut ketiak, dan janggut
Hampir bersamaan dengan pacu tumbuh, penis dan rambut
pubik juga mulai tumbuh. Bentuk penis berubah dari bentuk infantil
ke bentuk dewasa dalam waktu lebih-kurang 2 tahun. Rambut pubik
-

tumbuh bertahap yang dinyatakan dalam 5 tahap:


P1 belum ada rambut sama sekali
P2 mulai tampak rambut halus
P3 rambut makin kasar dan lebar
P4 sudah hampir penuh
P5 bentuk dewasa sampai pusar (diamond shape), biasanya pada

umur 15-16 tahun.


d) Perubahan suara
Perubahan suara pada remaja pria terjadi sebagai akibat
bertambah panjangnya pita suara yang mengikuti pacu tumbuh
laring.
2. Perubahan fisis wanita pada masa pubertas
a)
Pacu tumbuh
Pacu tumbuh adalah petanda mula masa pubertas pada anak
wanita. Kalau benar benar tidak diperhatikan, maka pacu tumbuh
tampak mendahului timbulnya tanda seks sekunder. Pacu tumbuh pada
umumnya dimulai sekitar umur 9,5 tahun, dan akan berakhir waktu
mendekati usia 15 tahun.
b)
Pertumbuhan payudara
Pertumbuhan payudara ini berlangsung dalam 5 tahap.
M1 masa pra-pubertas (infantil)
M2 mulai tampak penonjolan payudara
M3 pertumbuhan payudara dan areola
M4 payudara hampir bentuk dewasa dengan areola cembung
M5 payudara dewasa dengan adanya haid teratur.
c)
Genitalia eksterna
Vulva, labia mayora dan minora berangsur-angsur berkembang
menuju ke bentuk dewasa sejak tahap pertumbuhan payudara.
d)
Haid
Haid merupakan tahap akhir pubertas wanita. Haid yang pertama
disebut sebagai menarche. Dengan sudah berlangsungnya haid periodik,
maka berakhirlah pertumbuhan fisis pubertas anak pada wanita. Secara

biologi proses reproduksi sudah dapat berlangsung. Tinggi badan wanita


tidak akan bertambah banyak lagi sesudah haid berlangsung secara
periodic
e. Tahapan
Masa pubertas dibagi beberapa tahap, yaitu10 :
1) Tahap prapuber
Tahap ini bertumpang tindih dengan satu atau dua tahun terakhir
pada

masa

kanak-kanak. Pada

saat

anak

dianggap sebagai

prapubertas yaitu bukan lagi seorang anak tetapi belum juga


seorang remaja. dalam masa prapubertas (atau tahappematangan),
cirri-ciri seks sekunder mulai tampak tetapi organ-organ reproduksi
belum sepenuhnya berkembang.
2) Tahap puber.
Tahap ini terjadi pada garis pembagi antara masa kanak-kanak dan
masa remaja. saat dimana kriteria kematangan seksual muncul haid
pada anak perempuan dan pengalaman mimpi basah pertama kali di
malam hari pada anak laki-laki. Selama tahap remaja matang,ciriciri seks sekunder terus berkembang dan sel-sel diproduksi dalam
organ-organ seks.
3) Tahap pascapuber.
Tahap ini bertumpang tindih dengan tahun pertama atau kedua
masa remaja. selama tahap ini, ciri-ciri sekunder telah berkembang
baik dan organ-organ seks mulai berfungsi secara matang.
f. Penilaian status pubertas
Status pubertas11
1) M adalah kode yang digunakan di klinik, kode ini terdiri dari M1, M2,
M3, M4, dan M5 hal ini disesuaikan dengan stadium Tanner untuk
menunjukan adanya pertumbuhan payudara.
2) A adalah kode yang dugunakan untuk menunjukan pertumbuhan rambut
ketisk (Aksila), pertumbuhannya hampir sama dengan pertumbuhan
rambut pubik. Kode ini terdiri dari A1, A2, A3, dimana untuk anak
dengan usia 12.9 (+ 1.05) thn menurut stadium tanner harusnya sudah
tumbuh 90%.

3) P adalah kode yang digunakan untuk menunjukan pertumbuhan rambut


pubik, hal ini berdasarkan stadium Tanner. Kode ini terdiri dari P1, P2,
P3, P4, P5.
g. Pengaruh pubertas terhadap psikologis anak 12
1. Peningkatan emosional yang terjadi secara cepat pada masa remaja awal
yang dikenaldengan sebagai masa storm & stress. Peningkatan
emosional ini merupakan hasil dariperubahan fisik terutama hormon
yang terjadi pada masa remaja. Dari segi kondisi sosial,peningkatan
emosi ini merupakan tanda bahwa remaja berada dalam kondisi baru
yangberbeda dari masa sebelumnya. Pada masa ini banyak tuntutan dan
tekanan yang ditujukanpada remaja, misalnya mereka diharapkan untuk
tidak lagi bertingkah seperti anak-anak,mereka harus lebih mandiri dan
bertanggung jawab. Kemandirian dan tanggung jawab iniakan terbentuk
seiring berjalannya waktu, dan akan nampak jelas pada remaja akhir
yangduduk di awal-awal masa kuliah.
2. Perubahan dalam hal yang menarik bagi dirinya dan hubungan dengan
orang lain. Selamamasa remaja banyak hal-hal yang menarik bagi
dirinya dibawa dari masa kanak-kanak digantikan dengan hal menarik
yang baru dan lebih matang.
Perubahan fisik yang cepat dan terjadi secara berkelanjutan pada
remaja sadar dan lebih sensitif terhadap bentuk tubuhnya dan mencoba
membandingkan dengan teman-teman sebaya. Jika perubahan tidak
berlangsung secara lancar maka berpengaruh terhadap perkembangan
psikis dan emosi anak, bahkan terkadang timbul ansietas, terutama pada
anak perempuan bila tidak dipersiapkan untuk menghadapinya. Sebaliknya
pada orangtua keadaan ini dapat menimbulkan konflik bila proses anak
menjadi dewasa ini tidak dipahami dengan baik.31,32
Perubahan psikososial pada remaja dibagi dalam tiga tahap yaitu
remaja awal (early adolescent), pertengahan (middle adolescentI), dan
akhir (late adlescent).31,32

Periode pertama disebut remaja awal atau early adolescent, terjadi


pada usia 12-14 tahun. Pada masa remaja awal anak-anak terpapar pada
perubahan tubuh yang cepat, adanya akselerasi pertumbuhan, dan
perubahan komposisi tubuh disertai awal pertumbuhan seks sekunder.
Karakteristik periode remaja awal ditandai oleh terjadinya perubahanperubahan psikologis seperti,
1.
2.
3.
4.
5.

Krisis identitas
Jiwa yang labil
Meningkatnya kemampuan verbal untuk ekspresi diri
Pentingnya teman dekat/sahabat
Berkurangnya rasa hormat terhadap orangtua, kadang-kadang

6.
7.
8.
9.

berlaku kasar
Menunjukkan kesalahan orangtua
Mencari orang lain yang disayangi selain orangtua
Kecenderungan untuk berlaku kekanak-kanakan
Terdapatnya pengaruh teman sebaya (peer group) terhadap hobi
dan cara berpakaian.31,32
Pada fase remaja awal mereka hanya tertarik pada keadaan

sekarang, bukan masa depan, sedangkan secara seksual mulai timbul rasa
malu, ketertarikan terhadap lawan jenis tetapi masih bermain berkelompok
dan mulai bereksperimeen dengan tubuh seperti masturbasi. Selanjutnya
pada periode remaja awal, anak juga mulai melakukan eksperimen dengan
rokos, alkohol, atau narkoba. Peran peer group sangat dominan, mereka
berusaha membentuk kelompok, bertingkah laku sama, berpenampilan
sama, mempunyai bahasa dan kode atau isyarat yang sama.31,32
Periode selanjutnya adalah middle adolescent terjadi antara usia
15-17 tahun, yang ditandai dengan terjadinya perubahan-perubahan
sebagai berikut,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengeluh orangtua terlalu ikut campur dalam kehidupannya,


Sangat memperhatikan penampilan,
Berusaha untuk mendapat teman baru,
Tidak atau kurang menghargai pendapat orangtua,
Sering sedih/moody,
Mulai menulis buku harian,
Sangat memperhatikan kelompok main secara selektif dan
kompetitif, dan

8. Mulai mengalami periode sedih karena ingin lepas dari orangtua.


Pada periode middle adolescent mulai tertarik akan intelektualitas
dan karir. Secara seksual sangat memperhatikan penampilan, mulai
mempunyai dan sering berganti-ganti pacar. Sangat perhatian terhadap
lawan jenis. Sudah mulai mempunyai konsep role model dan mulai
konsisten terhadap cita-cita.31,32
Periode late adolescent dimulai pada usia 18 tahun ditandai oleh
tercapainya maturitas fisik secara sempurna. Perubahan psikososial yang
ditemui antara lain,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Identitas diri menjadi lebih kuat,


Mampu memikirkan ide,
Mampu mengekspresikan perasaan dengan katakata,
Lebih menghargai orang lain,
Lebih konsisten terhadap minatnya,
Bangga dengan hasil yang dicapai,
Selera humor lebih berkembang, dan
Emosi lebih stabil.
Pada fase remaja akhir lebih memperhatikan masa depan, termasuk

peran yang diinginkan nantinya. Mulai serius dalam berhubungan dengan


lawan jenis, dan mulai dapat menerima tradisi dan kebiasaan
lingkungan.31,32

ISU SENTRAL PADA TAHAP AWAL, PERTENGAHAN, DAN AKHIR REMAJA27,33


Variabel

Kognitif dan Moral

Awal Remaja
(10-14 tahun)
a) Pemikiran Operasi
Konkrit
b) Tidak bisa melihat
hasil jangka panjang
dari keputusan yang
dibuat
c) Moralitas bersifat
tradisional (transisi)

a) Sibuk dengan
perubahan tubuh
b) Kesadaran diri
dengan tampilan
Konsep
dan ketertarikan
Diri/Pembentukk
c) Berorientasi pada
an Identitas
fantasi dan masa
sekarang (Fantasy
and presentoriented)
a) Peningkatan
kebutuhan terhadap
privasi
Keluarga
b) Peningkatan
keinginan untuk
mandiri

Pertengahan Remaja
Akhir Remaja
(15-17 tahun)
(18-21 tahun)
a) Munculnya pemikiran
abstrak (operasi
a) Berorientasi masa
formal)
depan dengan
b) Sudah bisa melihat
perspektif idealism;
implikasi masa depan,
absolutism
tetapi belum bisa
b) Dapat berpikir secara
mengaplikasikan
mandiri
pembuatan keputusan
c) Banyak bertanya
a) Kepedulian dengan
ketertarikan
b) Peningkatan
intropeksi
Stereotypical
adolescent
a) Konflik seputar
kontrol dan
kemandirian
b) usaha dalam
penerimaan terhadap
otonomi yang besar
a) Intens dalam
keterlibatan dengan
kelompok
b) Asyik dengan
kultur/perilaku dalam
kelompok

Teman
Sebaya/Peers

Mencari teman yang


sesama jenis untuk
saling berafiliasi dalam
mengatasi
ketidakstabilan

Seksual

a) Peningkatan
ketertarikan pada
anatomi seksual
b) Kecemasan dan
pertanyaan tentag
perubahan genital,
ukuran

a) Kemampuan untuk
menarik lawan jenis
b) Inisiasi hubungan dan
aktivitas seksual

Hubungan Sosial

Penyesuaian sekolah
menengah (Middle
school)

Gauging skills and


opportunities

a) Pencitraan diri lebih


stabil
b) Ketertarikan masih
menjadi perhatian
c) Emansipasi komplit
d) Identitas lebih tegas

a) Emosional dan fisik


telah terpisah dari
keluarga
b) Peningkatan otonomi
a) Kelompok pertemanan
dan nilai-nilai
menyusut
kepentingannya
b) Komitmen
diutamakan
a) Pemantapan identitas
seksual
b) Fokus terhadap
intimasi dan
pembentukkan
hubungan yang stabil
c)Perencanaan masa
depan dan komitmen.
Penentuan karir

2.5 Pubertas Dini (Precocious Puberty)


a. Definisi 12
Puberts prekoks, yaitu mulainya ciri-ciri seksual sekunder sebelum
usia 8 tahun pada anak perempuan dan 9 tahun pada anak laki-laki.
Perkembangan pubertas prekoks dapat digolongkan sebagai tergantung
gonadotropin, juga disebut sebagai pubertas prekoks sejati atau sentral,
atau tidak tergantung gonadotropin juga disebut pubertas prekoks perifer
atau pseudopubertas prekoks. Pubertas prekoks sejati selalu isoseksual dan
melibatkan aktivasi hipotalamus-pituitari-gonad. Prekositas melibatkan
ciri-ciri seksual sekunder dan kenaikan ukuran dan aktivasi gonad yang
diperantarai gonadotropin. Pada pseudopubertas prekoks, beberapa ciri
kelamin sekunder nampak tetapi tidak ada aktivasi yang saling
mempengaruhi hipotalamus-pituitaria-gonad normal. Pada kelompok
terakhir

ini,

ciri

kelamin

dapat

isoseksual

atau

heteroseksual.

Pseudopubertas prekoks dapat merangsang terjadinya maturasi aksishipotalamus-pituitari-gonad dan memicu mulainya prekositasseksuali
sejati. Tipe campuran pubertas prekoks ini sering terjadi pada keadaankeadaan seperti hiperplasia adrenal kongenital dan sindrom McCuneAlbrigh, bila usia tulang mencapai kisaran pubertas ( 10,5-12,5 tahun)
b. Etiologi 13
1. Penyebab yang tergantung gonadotropin (GnRH-dependent precocious
puberty)
a. Pubertas prekoks tanpa adanya Lesi pada CNS memiliki
karakteristik: terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan
atau tanda seperti pubertas prekoks. Tidak terdapat lesi pada 92%
dari anak perempuan yang terkena penyakit ini dan 50% dari anak
laki-laki. Walaupun tidak terdapat lesi, kelainan ini bisa
disebabkan oleh perkembangan beberapa syndrom, seperti
sindrom Williams-beuren atau maternal uniparen disomi dari
kromosom 14.

b.

Pubertas prekoks dengan kelainan CNS


1.

Hemartoma Hipotalamus, mungkin disertai dengan lesi pada

2.

pusat tertawa, area vokal, atau karena tonic-clonic seizures.


Tumor Hipotalamus lain (Glioma Hipotalamus, ciasma
optikus, astrositoma, ependimoma, pinealoma, atau germ-cell
tumor). Gejala yang menyertai adalah sakit kepala, perubahan
visual, perubahan kognitif, gejala dan tanda dari defisiensi
hormon

3.

pituitari

posterior

(menurunnya

kecepatan

pertumbuhan, poliuria atau polidipsia).


Malformasi dari cerebral bisa menyertai hipotalamus-kista
suprasellar arachnoid, hidrosefalus,displasia septo-optic,
myelomaningocele, ektopik neurohipofisis.

2.

Penyebab yang tidak tergantung gonadotropin (gonadotropinindependent puberty)


a. Sindrom McCune-albright. Paling banyak ditemukan pada wanita,
progresif penyakit sangat cepat sehingga pembesaran payudara
pun dengan cepat dan menstruasi terjadi sangat dini (sebelum
atau bersamaan dengan berkembangnya

payudara),

pada

beberapa kasus terdapat tanda-tanda hiperfungsi dari kelenjar


endokrin (hiperkortisol dan hipertiroidisme), kolestasis, atau
kelainan pada ritme jantung
b. Mutasi GNAS
c. Tumor
1) Granulosa-sell tumor pada ovarium. Progresifitas penyakitnya
cepat dan mungkin terdapat nyeri abdomen, tumor mungkin
teraba pada pemeriksaan abdomen.
2) Androgen-producing ovarian tumor.
3) Tumor pensekresi hCG. Simptom pubertas hanya pada lakilaki dan biasanya disertai dengan sindrom klinefelter.
d.

Kelainan adrenal
1) Kongenital

adrenal

hormon androgen.

hiperplasia. Peningkatan

produksi

2) Tumor adrenal. Peningkatan hormon androgen dan pada


beberapa kasus terdapat sekresi hormon estrogen pada tumor
adrenal.
e. Kondisi akibat paparan agen eksogen
1) Sex steroid. Manifestasi yang terlihat berfariasi, tergantung
hormon yang terkena (estrogen atau androgen).
2) Estrogn yang merusak kimia endokrin.
f. Hipotiroidisme primer yang tidak ditangani. Terdapat tanda-tanda
3.

hipotiroidisme; pertumbuhan terhambat.


Variasi dari pubertas praecox yang jinak (tidak parah)
a. Nonprogressive precocious puberty. Pertumbuhan badan yang
normal. Tanda pubertas bisa stabil atau progresifitas yang
melambat. Bisa dilakukan tindak lanjut segera karena ditakutkan
terjadi perkembangan penyakit.
b. Isolated Precocious thelarche. Perkembangan payudara bisa
unilateral atau bilateral, khususnya terjadi pada anak di bawah
usia 2 tahun.
c. Isolated precocious pubarche. Terdapat perkembangan rambut
pubis, sering disertai bau orang dewasa, rembut ketiak, arau
jerawat.
d. Isolated precocious menarche. Perdarahan vaginal terisolasi tanpa
perkembangan payudara dan rambut-pubis dan tanpa trauma
genital; penting untuk dilakukan evaluasi klinis dari lesi vaginal
(tumor atau benda asing di dalam tubuh).

c. Faktor risiko
a. Obesitas.
Walaupun masih belum jelas apakah peningkatan lemak tubuh
yang menyebabkan pubertas dini atau malah sebaliknya, tetapi paling
tidak ada 2 studi longitudinal yang menyarankan bahwa peningkatan
lemak tubuh atau peningkatan BMI yang begitu pesat dapat
memprediksikan onset pubertas dini. Telah diketahui bahwa leptin

memiliki

efek

langsung

pada

sekresi

gonadotropin

dan

menghubungkan antara cadangan lemak tubuh dengan waktu pubertas


pada penelitian baik itu pada rodentia ataupun manusia. Untuk kaitan
antara obesitas dengan pubertas prekoks pada pria masih belum begitu
jelas dikarenakan pada laki-laki untuk menentukan saat pertama
pubertas tidak semudah pada perempuan yang dilihat melalui
menarche.14
b.
c.
d.
e.

Jenis kelamin perempuan.


Umumnya pada ras Afrika-Amerika.
Terpapar hormone seksual (kosmetik ataupun makanan).
Sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun gangguan
metabolik. Pubertas prekoks banyak ditemui pada pasien dengan
sindrom McCune-Albright atau Hiperplasia Adrenal Kongenital, yaitu
suatu kondisi perkembangan abnormal dari produksi hormon
androgen pada laki-laki. Pada kasus yang jarang, Pubertas Prekoks
memiliki hubungan dengan kejadian hipotiroidism.14

d. Patofisiologi
Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus Pubertas Prekoks
diawali produksi berlebihan GnRH yang menyebabkan kelenjar pituitary
meningkatkan produksi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating
hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH menstimulasi produksi hormon
seks steroid oleh sel Leydig pada testis atau sel granul pada ovarium.
Peningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan fisik berubah
dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan
tumbuhnya rambut pubis pada anak laki-laki dan pembesaran payudara
pada anak perempuan, serta mendorong pertumbuhan badan. Peningkatan
kadar FSH mengakibatkan pengaktifan kelenjar gonad dan akhirnya
membantu pematangan folikel pada ovarium dan spermatogenesis pada
testis. 15

R
epresentasi skematik jalur hipotalamus-pituitary-gonad 4
T, testosteron; E2,estradiol

Mekanisme normal hipotalamus-hipofisis-gonad pada anak perempuan


e. Manifestasi Klinis 16
Pada anak perempuan, prekositas seksual biasanya dimulai dengan
perkembangan payudara, meskipun pertumbuhan rambut kemaluan atau
perdarahan vagina mungkin manifestasi awal. Tanda-tanda lain dari
sekresi estrogen termasuk pembesaran putting (aerolah) dan pigmentasi,
penebalan labia minora, perubahan pada mukosa vagina (dari merah
mengkilap kusam ungu), dan produksi lendir vagina. Beberapa emosi yang
labil dan mood yang cepat berubah perubahan mungkin ada. Persentase
komposisi lemak tubuh meningkat, dan kontur tubuh wanita berkembang.

Pada anak laki-laki, Prekositas seksual mungkin mulai dengan


peningkatan ukuran kelamin, yang mungkin tidak termasuk testis,
tergantung pada penyebab yang mendasarinya. Pertumbuhan rambut
kemaluan mungkin merupakan tanda pertama. Volume testis lebih besar
dari 2 mL yang menunjukkan perkembangan pubertas. Volume testis
semakin meningkat melalui pubertas. Efek androgen lain termasuk
peningkatan kekuatan otot, suara yang berat, dan pertumbuhan rambut di
bagian wajah. Anak laki-laki juga bisa mengalami ereksi yang lebih
sering, emisi penis, dan perubahan perilaku, termasuk peningkatan libido
dan mungkin menunjukkan perilaku yang agresif.
Pada saat pubertas, anak perempuan dan anak laki-laki memiliki
aktivitas kelenjar apokrin yang mulai berkembang, dengan keringat dan
sekresi kelenjar sebaceous, disertai dengan kulit berminyak, tumbuhnya
rambut dan kadang-kadang jerawat. Sekresi estrogen pada anak
perempuan dan androgen pada anak laki-laki berdampak pada peningkatan
kecepatan pertumbuhan dan percepatan maturasi skeletal. Perubahan ini
terkait dengan peningkatan serum IGF-I, IGF binding protein-3 dan
tingkat kepadatan tulang yang meningkat; perubahan ini konkordan
dengan skeletal daripada usia.
Bentuk lengkap prekositas seksual akhirnya mengakibatkan
pengembangan semua karakteristik seks sekunder dan percepatan dalam
pertumbuhan dan maturasi tulang terlihat dengan perkembangan pubertas
yang normal. Anak-anak ini harus diusut secara tuntas untuk menentukan
penyebab yang mendasari sehingga dapat menentukan pengobatan yang
tepat. Bentuk yang tidak lengkap dari prekositas seksual belum tergolong
sesuatu yang mendesal. Perkembangan payudara di seorang gadis sebelum
7 sampai 8 tahun disebut thelarche prematur. Pertumbuhan rambut
kemaluan atau ketiak sebelum 7 sampai 8 tahun pada anak perempuan atau
9 tahun pada anak laki-laki disebut pubarche prematur. Perubahan terakhir
ini biasanya merupakan hasil dari sekresi androgen adrenal, sehingga
istilah adrenarche prematur sering digunakan bergantian dengan pubarche

dini. Perdarahan vagina sebelum 8 tahun disebut menarche dini. Masingmasing bentuk lengkap dari pubertas prekoks membutuhkan pengamatan
dari waktu ke waktu. Jika tidak ada perubahan pubertas lainnya
mengembangkan dan pertumbuhan dan maturasi tulang tetap normal,
mereka biasanya tergolong dalam kondisi jinak.
f. Diagnosis
Saat

kita

menemukan

seorang pasien

dengan

kecurigaan

mengalami Pubertas Prekoks, maka kita harus melengkapi anamnesis dan


riwayat pasien be-serta keluarganya, melakukan pemeriksaan fisik yang
berkaitan dan memas-tikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium
terutama fraksi hormonal maupun radiologis yang dispesifikasi pada foto
tulang.
Diagnosis pubertas prekok dibuat berdasarkan gejala klinis yang
mendukung dan hasil tes laboratorium. Pada anak yang dicurigai
menderita pubertas prekok diperiksa secara lengkap antara lain
pembesaran payudara dan pertumbuhan rambut pubis pada perempuan.
Pubertas prekok pada perempuan bila ditemukan pembesaran payudara
sebelum umur 8 tahun, timbulnya rambut pubis sebelum umur 9 tahun,
atau terjadinya menstruasi sebelum umur 9,5 tahun. Rontgen pergelangan
dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang (bone age) sebagai
tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara sistemik. Pada
anak-anak dengan pubertas prekok kadar hormon FSH dan LH meningkat
sesuai dengan masa pubertas.17
g. Tata laksana 17
1.

Terapi

pubertas

prekoks

sentral

(Gonadotropin-dependent

precocious puberty)
Penggunaan GnRHa untuk terapi pubertas prekoks sentral1
Pasien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk mendapat
terapi GnRHa. GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk
pubertas prekoks sentral, bekerja dengan menghilangkan pengaruh
stimulus GnRH terhadap sintesis dan pelepasan gonadotropin.

Kriteria untuk terapi GnRHa antara lain:


a.

Respon pubertal terhadap uji stimulasii GnRH/GnRHa atau adanya


bukti kadar LH basal sesuai dengan kadar pubertas.

b.
c.
d.

Akselerasi pertumbuhan linear yang menetap.


Akselerasi atau majunya usia tulang.
Perubahan fisik yang konsisten dengan perkembangan pubertas
progresif.

Dosis
Gonadotropin-releasing hormone analog (GnRHa) yang digunakan
adalah depot leuprorelin acetat, dengan dosis inisial 100 g/kg/bulan,
intramuskular atau subkutan. Untuk dosis pemeliharaannya adalah 80100 g/kg/bulan, berdasarkan pemantauan.
Pemantauan
a. Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa,
prognosis lebih baik jika terapi dimulai lebih dini.
b. Aktivitas poros hipotalamus-hipofisis-gonad pubertal fisiologis
akan mulai segera setelah penghentian terapi dan menjadi
sempurna dalam hitungan minggu atau bulan.
c. Terdapat variabilitas dalam berlanjutnya perkembangan fisik
maupun status pubertas skala Tanner. Menstruasi pada anak
perempuan yang pernah menarke terjadi dalam beberapa bulan
setelah penghentian terapi. Sebagian besar anak perempuan akan
mengalami menarke pada 18 bulan setelah penghentian terapi,
meskipun beberapa anak mungkin memerlukan waktu lebih lama.
d. Pemantauan jangka panjang menunjukan bahwa terapi GnRHa
tidak mempengaruhi fertilitas maupun fungsi seksual.
e. Rerata pertumbuhan dan total tinggi yang dicapai setelah
penghentian

terapi

GnRHa

lebih

rendah

daripada

yang

diproyeksikan berdasarkan usia tulang saat penghenntian terapi.


Pada anak dengan awitan pubertas prekoks pada usia lebh
muda,usia tulang yang tidak etrlalu maju, tanpa adanya penundaan
terapi dan durasi terapi yang lebih lama akan memiliki tinggi

dewasa dalam kisaran normal, lebih tinggi dan lebih mendekati


target height.
f. BMD saat dewasa biasanya normal. Pada awal terapi, anak
pubertas prekoks memiliki BMD yang lebih besar dari pada
usianya, pada saat akhir terapi BMD anak pubertas prekoks
biasanya lebih rendah dan pada pertengahan remaja setelah
pubertas fisiologis timbul BMDnya normal sesuai dengan usia.
2.

Terapi pubertas prekoks perifer


Terapi yang digunakan untuk pubertas prekoks perifer antara lain
inhibitor

sintesis

steroid

(ketokonazol),

inhibitor

aromatase

(testolakton dan anastrazol), dan antagaonis reseptor estrogen


(tamoksifen).
Medroksi preogesteron asetat
Medroksi progesteron asetat (MPA) telah dicoba untuk mengobati
pubertas prekoks sejak tahun 1960-an. Obat ini dapat mensupresi
gonadotropin dan ttidak memiliki efek estrogenik ataupun androgenik.
MPA bekerja dengan menghambat proses sintesis steroid gonad. MPA
mengurangi sekresi gonadotropin dan memperkecil ukuran kelenjar
payudara dan testis. MPA tidak berpengaruh terhadap pertumbuhan
usia tulang.
Pada anak perempuan MPA akan menghentikan perkembangan
payudara dan menstruasi. Sedangkan pada anak laki-laki akan
memperkecil ukuran testis dan mengurangi frekuensi ereksi serta
tingkah laku yang agresif. Penggunaan jangka panjang dapat
menyebabkan supresi adrenal. Dosis MPA yang diberikan peroral
adalah 100 mg/m2/hari, sedangkan secara intramuskular sebesar 200300 mg setiap 15 hari atau 100-200 mg setiap minggu.
Siproteron asetat
Siproteron asetat mempunya sifat androgenik serta menghambat
sekresi FSH dan LH. Laporan terbaru ini menunjukan bahwa
seproteron asetat memiliki efek kecil terhadap tinggi akhir pasien

yang diobati. Dosis siproteron asetat adalah 70-150 mg/m2


pemberiannya secara intramuskuler setiap 14 dan 28 hari.
Ketokonazol
Akhir-akhir ini antijamur ketokonazol digunakan untuk pengobatan
pubertas prekoks. Turunan imidazol ini menghambat produksi
androgen terutama melalui inhibisi tahapan C17 liase pada biosintesis
testosteron. Ketokonazol tergolong cepat dan efektif untuk pubertas
prekoks dan kondisi lain yang ditandai dengan kelebihan androgen.
Holland dkk melaporkan bahwa ketokonazol dan turunan imidazol
dapat menginduksi terjadinya impotensi dan ginekomastia pada laki
laki. Hal ini mungkinterjadi akibat inhibisi langsung terhadap sintesis
testosteron. Dosis ketokonazol adalah 30 g/kg/hr secara oral.
3. Prognosis
Prognosis pubertas prekoks dapat meningkatkan tingginya faktor
resiko kardiometabolik , kanker payudara ketika dewasa kanker
ovarium , hiperplasia endometrium.18
Studi

melaporkan

tingginya

efektifitas

dan

keberhasilan

pengobatan Pubertas Prekoks apabila diberikan sedini mungkin dan


haruslah mencapai tujuan terapi, yaitu tercapai umur pubertas normal
yang sesuai.19
2.6 Pubertas Terlambat (Delayed Puberty)
a. Definisi 20
Tidak munculnya tanda-tanda awal pubertas sampai dengan usia 14
tahun. Namun perhatian perlu diarahkan pada anak remaja yang
mengalami kegagalan perkembangan sepanjang masa pubertas dalam
kurun waktu yang sesuai untuk perkembangan tersebut. Dalam menilai
keterlambatan pubertas tersebut, perlu dievaluasi juga tempo keseluruhan
proses pertumbuhan dan maturasi.
Pubertas Terlambat (delayed

puberty)

pada

perempuan

didefenisikan tidak membesarnya payudara sampai umur 13 tahun atau


tidak adanya menstruasi sampai umur 15 tahun. Pada laki-laki pubertas

terlambat adalah bila panjang testis tidak mencapai 2,5 cmn atau volume
testis tidak mencapai 4 ml sampai umur 14 tahun.20
b. Etiologi 20
Pubertas terlambat lebih sering merupakan keadaan yang
diturunkan, disebut sebagai keterlambatan pertumbuhan dan pubertas yang
bersifat konstitusional dan biasanya terdapat riwayat keluarga dengan
pubertas terlambat. Pada sebagian kecil kasus yang penting keterlambatan
tersebut dipengaruhi oleh gangguan lingkungan maupun kesehatan anak
yang bersangkutan. Bila tidak ditemukan riwayat keluarga pubertas lambat
atau tidak ada gangguan, harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kemungkinan gangguan regulasi pelepasan gonadotropin di hipotalamushipofisis atau gangguan respon gonad.
3. Tatalaksana33
Tata laksana yang dapat

dilakukan

adalah

dengan

penggantian/replacement dengan steroid seks yang diindikasikan. Pada


anak perempuan diberikan dosis rendah ethinyl estradiol (5-10g) atau
esterogen terkonjugasi (mulai dari 0.3 mg setiap hari, meningkat sampai
0,625 atau 0,9 6-12 bulan berikutnya) pada dosis rendah setiap harinya
sampai menstruasi terjadi, yang mana waktu siklusnya dimulai dengan
dosis pada 25 hari pertama; pada hari ke 20-25, agen progestasional,
seperti medroxyprogesterone acetate (5 mg), ditambahkan untuk meniru
kenaikan normal hormone gonad dan untuk menginduksi periode normal
menstruasi.
Pada anak laki-laki, testosteron enanthate atau cypionate (50 mg
tiap bulan dengan peningkatan progresif 100-200 mg) diberikan secara
intramuscular sekali dalam 4 minggu. Pemberian secara transdermal juga
memungkinkan.

Algoritma Tata Laksana pada Pubertas Terlambat34

Studi Kasus
a. Penentuan Status Gizi
IMT = BB/(TB)2
= 29/(1,23)2
= 29/1,5129
= 18,97 = 19
Tabel klasifikasi
Masa Tubuh (IMT) pada
anak2

Persentil IMT
menurut umur
<5
5 84
85 94
95

Status berat
Berat kurang
Berat normal
Beresiko berat
berlebih
Berat berlebih

Indeks
anak-

Kurva pertumbuhan NCHS pada anak perempuan2

Anak perempuan pada


pemicu

Tabel klasifikasi Indeks Masa Tubuh (IMT) menurut umur pada anak
perempuan ( WHO )

Tabel interpretasi tabel WHO

Anak Perempuan pada pemicu

Jadi, dari pengukuran melalui kedua kurva pertumbuhan di atas ( WHO &
NCHS ) maka dapat di simpulkan anak perempuan pada pemicu memiliki
status : Beresiko kegemukan/berat berlebih
b. Hubungan antara status gizi dan pubertas21
Penelitian membuktikan bahwa anak-anak dengan status gizi lebih
baik cenderung mengalami pubertas lebih cepat daripada anak-anak
yanglain. Hal ini menunjukkan bahwa gizi mempunyai pengaruh terhadap
proses

pubertas.Pada

dasarnya,

hal

ini

disebabkan

pada

fakta

diperlukannya cadangan kalori minimal untuk memulai proses pubertas.


Sebaliknya, anak-anak dengan gizi kurang cenderung akan mengalami
proses pubertas yang terlambat. Hal inilah yang mendasari fakta bahwa di
negara maju, anak-anak lebih cepat memasuki masa pubertas, mengingat
semakin banyaknya anak-anak dengan status gizi Overweight.
Lemak adalah nutrisi paling penting dalam proses pubertas.
Hormon-hormon yang menginduksi terjadinya proses pubertas adalah
hormon-hormon steroid yang merupakan turunan dari lemak. Lemak juga
merupakan nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan leptin, hormon
yang juga penting dalam inisiasi pubertas. Leptin mempunyai pengaruh
yang

kuat

terhadap

perilaku

makan,

termogenesis,

dan

proses

neuroendokrin. Selain itu, leptin berperan sebagai pemberi informasi


kepada hipotalamus mengenai status kalori dan cadangan lemak tubuh
untuk memulai pubertas. Leptin dapat mempengaruhi pubertas dengan
merangsang sekresi Insulin-like growth factor I (IGF-I) selain juga
meningkatkan ketersediaan glukosa. IGF-I, selain adalah regulator
pertumbuhan manusia, juga memicu proliferasi dan diferensiasi lemak.
IGF-I akan mengeksitasi neuron GnRH dan gonadotrop. Peningkatan
kadar leptin juga berakibat pada supresi neuropeptida Y oleh hipotalamus
sehingga terjadi peningkatan sekresi Gonadotrophic Releasing Hormone
(GnRH).
Sumber protein pada masa awal kehidupan juga mempengaruhi
permulaan pubertas. Konsumsi protein hewani dan protein nabati dengan
perbandingan cukup besar pada usia 5-6 tahun akan mempercepat

mulainya proses pubertas. Sedangkan, konsumsi protein nabati yang jauh


lebih besar daripada protein hewani pada usia 3-6 tahun meningkatkan
risiko delayed puberty. Percepatan mulainya pubertas akibat konsumsi
protein hewani juga akan mempersingkat masa pubertas seseorang. Ada
hipotesis yang menjelaskan bahwa protein hewani akan memicu sekresi
insulin dan IGF-I. Karena insulin mensupresi IGF binding protein I,
jumlah dari IGF-I yang bebas akan semakin banyak.
Hormon steroid seks meningkatkan sekresi Growth Hormone (GH)
pada anak

laki-laki dan perempuan. Pada anak perempuan terjadi

peningkatan GH pada awal pubertas sedangkan pada anak laki-laki


peningkatan ini terjadi pada akhir pubertas. Perbedaan waktu peningkatan GH
pada anak laki-laki dan perempuan serta permulaanpubertas dapat menjelaskan
perbedaan tinggi akhir anak laki-laki dan perempuan. Lonjakan
pertumbuhan yang terjadi pada masa pubertas juga menentukan nutrisi apa
yang dibutuhkan oleh seorang anak. Nutrisi tersebut berguna untuk
mendukung lonjakan pertumbuhan yang terjadi.
c. Hubungan antara pubertas dini pada anak dan riwayat menarche ibu
Usia menarche ibu digunakan untuk memprediksi usia menarche
pada anak putrinya. Pada salah satu penelitian disebutkan bahwa reseptor
estrogen a(Era gene) merupakan gen spesifik penentu usia menarche anak
putri yang mampu mengubah aktifitas biologis estrogen.22
d. Konseling terhadap anak yang mengalami pubertas dini23
Terjadinya pubertas yang lebih awal dan tidak disertai dengan
kematangan emosi dapat menyebabkan terjadinya berbagai masalah sosial
dan kesehatan, maka dari itu penting memberikan pengarahan dan
perhatian untuk membangun kepercayaan dirinya, dan menjelaskan kepada
anak, mengenai tahapan perkembangan yang sedang ia lalui sehingga tidak
membuat anak takut dan cemas akan kondisi tubuhnya.

e. Edukasi terhadap ibu yang memiliki anak dengan pubertas dini 24

Hal - hal yang dilakukan ibu dalam menghadapi menarche pada


anak yaitu :
1. Ibu harus menerangkan kepada anak bahwa menarche adalah hal yang
sangat penting dalam hidup anak, karena pada saat menarche anak akan
dimulainya tanda bahwa anak sedang mengalami pertumbuhan dan
perkembangan tanda seks sekunder yang ditandai denga payudara mulai
membesar dan mulai tumbuhnya pubis, ini diakibatkan oleh proses
hormonal yang kompleks.
2. Ibu juga harus bisa menjelaskan kepada anak tentang perubahan aspek
psikososial dari kematangan seksual pada anak, agar anak mampu
melakukan penyesuain untuk dapat menerima perubahan-perubahan
yang terjadi pada dan mengurangi rasa cemas atas perubahan yang
dialami anak.
3. Ibu juga harus mampu membimbing anak agar anak dapat menerima
ukuran kebebasan atau kemandirian yang diberikan ibu kepada anak
agar tidak terjadi kesenjangan dan konflik karena pada saat ini anak
mengalami ikatan emosional yang berkurang, misalnya dalam hal
memilih teman ataupun melakukan aktifitas, dan sifat anak yang ingin
memperoleh kebebasan emosional, sementara ibu masih ingin
mengawasi dan melindungi anak.
4. Ibu harus memiliki pola asuh yang benar yang diterapkan pada anak

BAB III
KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA
1. Tortora, Gerard J., Derrickson, Bryan. Principles of ANATOMY &

PHYSIOLOGY : 13th Edition. 2012. John Wiley & Sons, Inc : USA

2. Prawirohardjo, S.Endokrinologi reproduksi pada wanita.Dalam:Ilmu


kandungan.Yayasan bina pustaka:Jakarta:1999;91-2
3. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi wanita sebelum kehamilan dan hormonhormon wanita. Dalam: Setiawan, I. penyunting. Buku ajar fisiologi
kedokteran, edisi ke-9. EGC:Jakarta.1997;81:1283-1297
4. Guyton, Arthur C. Hall, John E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta: EGC. 2007
5. Dorlan, W.A. Newman. Kamus kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk.,
penerjemah; Herni Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: ECG;
2002. Terjemahan dari: Dorlands Illustrated Medical Dictionary.
6. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.
Pennsylvania: Elsevier Inc; 2006. h. 1011-22
7. Sherwood, L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 5th ed. Jakarta: EGC;
2011. h. 681-683
8. Kakarla N, Bradshaw KD. Disorders of pubertal development: Precocious
7. Puberty. Semin Reprod Med 2003; 21:339-351
9. Widyastuti Y, dkk. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Fitramaya; 2009.
h.10-2;14-6
10. Wirawan Sarwona Sarlito.2003 Psikologi Remaja. Jakarta: Raja grafindo.
11. Matondang, Corry S, dkk. 2003. Diagnosis Fisis Pada Anak. Jakarta: CV
Sagung Seto
12. Klapowitz PB. Precocious Puberty. Medscape Team Of Emedicine.
March

28th

2007.

Diunduh

http://emedicine.medscape.com/article/987886-overview.

dari
Diakses

Oktober 2014 pukul 10.00 WIB


13. Carel, J.& Leger, J. 2008. Precoccious puberty.The New England Journal
of Medicine,358; 22.
14. Kaplowitz PB. Link Between Body Fat and the Timing of Puberty.
PEDIATRICS Vol. 121, Suppl. 3, February 2008; s208-217.
15. Kliegman, Robert M., Behrman, Richard E. Kliegman: Nelson Textbook
of Pediatrics, Eighteenth Edition. 2007. Saunders, an imprint of Elsevier
Inc.
16. Neely EK, Bachrach LK, Hintz RL, et al: Bone mineral density during
treatment of central precocious puberty. J Pediatr 127:819, 1995

17. Sizonenko PC. Precosius puberty. Dalam: Bertrand J, Rapaport R,


Sizonenko 10. PC, penyunting. Pediatric endocrinology. Edisi ke-2.
Baltimore: Williams; 1993. h 387-403.
18. Woro indaryani,dkk.2010 hubungan awitan pubertas prekoks dN status
sosial ekonomi serta gizi pada anak laki -laki . Semarang . Sari pediatrin
vol2 no. 5 374-378
19. Haslam RHA. Endocrine System. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi Internasional
ke-17. Philadelphia : Saunders Elsevier Science. 2004 ; p.1926-1935
20. David Hull, Derek Johnston.2008.Dasar-dasar pediatri, alih bahasa:
Hartono Gunadi.Jakarta:EGC.h:236
21. Mahan LK, Stump SE. Krauses Food & Nutrition Therapy. Edisi ke -12.
Missouri:Saunders Elsevier; 2008: 246-542.
22. Karapanou O, Anastasios P. Determinants of Menarche. BioMed Central
Ltd. [internet]. 2010 [cited 2014 Oktober 1]; 8:15. Available from:
Reproductive Biology and Endocrinologi.
23. Paton GC, Viner R. Adolescent health 1: pubertal transition in health.
Lancet 2007;369;1130-9
24. Batubara, Jose RL. Juni 2010. Adolescent Development (Perkembangan
Remaja). Sari Pediatri, Volume 12, No. 1
25. Styne DM. The physiology of puberty. In: Brook CG, Hindmarsh PC,
editors. Clinical Pediatric Endocrinology. 4th Eition. London: Blackwell
Science; 2000. pp. 140-63
26. Inserm collective expert report center. Growth and puberty secular trends,
environmental and genetic factors. A collective report; 2007. p. 1-24
27. Bliegman, Bonita, Stanton, St. Geme, Schor, and Behrman. Nelson
Textbook of Pediatrics: Expert Consult Premium Edition - Enhanced
Online Features and Print, 19e. 19 edition. Philadelphia, PA: Saunders;
2011.
28. Plant TM. Puberty in primates. In: Knobil E, Neill JD, eds. The
Physiology of Reproduction. 2nd ed. New York: Raven Press; 1994:453485
29. Bradshaw KD, Quigley CA. Disorders of pubertal development. In:
Jameson JL, ed. Principles of Molecular Medicine. Totowa, NJ: Humana
Press; 1998:569-580

30. Lee PA, Kulin HE. Normal puberty development. Dalam: Moshang T,
penyunting. Pediatric endocrinology: the requisites in pediatrics. Missouri:
Elsevier Mosby;2005. h. 63-71.
31. Steinberg L. The fundamental changes of adolescent: biological transition
[Diakses 30 September 2014]. Diunduh dari http://highered.mcgrawhill.com/sites/.
32. American Academy of Child Psychiatry. Adolescent development
transition [Diakses 10 Oktober 2009]. Diunduh dari http://www.aacap.org.
33. Marcdante, Kliegman, and Behrma. Nelson Essentials of Pediatrics: With
STUDENT CONSULT Online Access, 6e. 6 edition. Philadelphia, PA:
Saunders; 2010.
34. Richard, Blondell, Foster MB and Kamlesh, University of Louisville
School

of

Medicine,

Louisville,

Physician. 1999 Jul 1;60(1):209-218.

Kentucky

Am

Fam

Anda mungkin juga menyukai