POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name
Age

: Ny. S
:55 tahun
CLUE AND CUE
DATA BASE

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

DIAGNOSIS
-

Ny. S, 55 tahun
Chief complaint : sakit
kepala
Anamnese :

Ny.S, 55 th
- Chepalgia
- HT

1. Hipertensi
stage 1

-mual (+), muntah (+)

sebanyak 6x, nyeri perut
(-), nafsu makan
menurun.

- CT-Scan
- ECG
-

RPS:
-pasien mengeluh sakit
kepala sejak kemarin,
sempat pingsan selama 5
menit.

1.hipertensi stage
1
dengan
hipokalemia

-nausea
- vomit
-nafsu makan
menurun
-Febris
-kalium serum 3

2. hipokalemi

PLANNING
THERAPY
MONITORING
IVFD Assering
- Vital sign (GCS,
500cc loading
BP, RR, P, t)
D10% 1500
Keluhan
kal/hari
ECG
Inj. Ranitidin 2x1
Nifedipin 3x5mg
KCL 40 mmol/L
1x1 po

EDUCATION
- Menjelaskan
diagnosis,
pemeriksaan
dan terapi pada
keluarga
- Pasien
diharuskan
istirahat
- Pasien
dianjurkan
untuk ,makan
yang banyak.

-Demam (+)
-batuk(-),sesak(-), nyeri
dada (-)
-BAK lancar dan normal
-tidak bisa BAB sejak
kemarin
RPD: HT(+), DM(-)
Physical examination :
Kesadaran : composmentis

KU : lemah

T :144/85 mmHg

N : 96 x/mnt Regular

RR : 20x/mnt Reguler

T : 37,8 C

Bentu
-K/L a/i/c/d -/-/-/-, pupil isokor
- deviasi trachea(-), struma
(-), KGB dbn, JVP flat
Thorax thorax: simetris,ves/ves,
rh -/-, wh -/ Abdomen soefl,
meteorismus (+), BU (+)

normal,H/L ttb
o

Extremitas: HKM,
edema (-/-)

o Laboratory finding :
-Hematokrit 34,3
-Hb 11,8
-LED 23/56
-leukosit 8.600
-trombosit 178.000
-SGOT 18
-SGPT 15
-bilirubin direct 0,26
-bilirubin total 0,95
-alkali fosfatase 131
-clorida serum 105
-kalium serum 3
-natrium serum 137
-serum creatinin 0,9
-Urea 24
-uric acid 2
-cholesterol 115
-HDL 34,3
-LDL 68,8
-TG 86
-GDA 132