PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : Pinondang Gabriella

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Cicalengka
Topik : Snake Bite
Nama Pasien : Tn. P (27 tahun)
No. RM : 06 45 54
Tanggal Presentasi :
No. dan Nama Pendamping :
05 November 2014
dr. Alvin Noor Hidayat
Tempat Presentasi : Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
oAnak
Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : Tn. P dibawa ke IGD RSUD Cicalengka dengan keluhan digigit ular, disertai
bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Data pasien :
Nama RS : RSUD Cicalengka
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ gambaran klinis :

Nama : Tn. D
Telp :

Kasus

Audit
Email Pos

No. register :
Terdaftar sejak :

Digigit ular
2. Riwayat pengobatan :
3. Riwayat penyakit sekarang :
Ketika sedang bekerja di kebun pasien digigit ular di bagian kaki kiri 8 jam SMRS. ular
yang mengigit sebesar jempol kaki, berwarna hitam, dan berkepala bulat. Pasien lalu
membersihkan luka yang terkena gigitan ular dengan air keran. Pasien mengeluh nyeri,
bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan. Pasien juga mengeluh rasa mual.
Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh
adanya muntah, penglihatan menurun, sulit menelan, sulit bernapas atau penurunan
kesadaran.
4. Riwayat penyakit terdahulu :
5. Riwayat pekerjaan :
6. Riwayat keluarga :
7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
8. Lain lain :
-

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway
: clear
Breathing
: 24x/menit, bentuk dan gerak simetris, VBS kiri = kanan, perkusi sonor
kiri=kanan, rhonchi -/-, wheezing -/Circulation
: 100/70 mmHg, 88x/menit, ekual, reguler, isi cukup, akral hangat
Disability
: GCS E4M6V5, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+
Exposure
: jejas di tempat lain (-)
Secondary Survey
Status Generalis
Kepala
: Mata : Conjunctiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher
: Kelenjar getah bening tidak teraba
JVP 5 + 2 cm H20
Thorax
: Pulmo
: VBS kiri = kanan, Rhonchi -/-, Wheezing -/Cor : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
: Datar lembut
Hepar dan Lien tidak teraba membesar
BU (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat
CRT < 2
Status Lokalis
a/r dorsum pedis sinistra
Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter 0,5 cm
Edema (+) diameter 8 cm
Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya
Ecchymosis (+) pada sekitar luka
Ptechiae (-)
Perdarahan aktif (-)
Diagnosis Klinis
Snake Bite derajat II
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Bleeding time
Clotting time

13,8 g/dl
42 %
8.300
150.000 /uL
3
7

Penatalaksanaan
-

Monitor ABCDE
Cuci luka
IVFD D5% + SABU Polivalen drip dalam 6 jam
Paracetamol 3 x 500 mg tab (PO)
Observasi gejala lokal dan sistemik

Pro konsul bedah

Advis dr. H. Gusriyadi, Sp.B

Terapi lanjut
Cross insisi
Cuci luka dengan NaCl 0,9% 500 cc dengan disemprot
Tutup dengan kasa basah

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Daftar Pustaka :
1. Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical
Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.
2. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta
3. Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes
RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.
4. Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
5. Warrell, D.A., 2010. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the SouthEast Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for Tropical Medicine,
Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand.
6. Warrell,D.A., 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ

2005; 331:1244-1247 (26 November), doi:10.1136/bmj.331.7527.1244. www.bmj.com.

Hasil Pembelajaran :
1. Definisi snake bite
2. Diagnosis snake bite
3. Penanganan snake bite
1. Subyektif :
Pasien datang dengan keluhan digigit ular. Keluhan juga disertai bengkak dan lebam
pada bagian luka gigitan dan juga rasa mual. Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan
pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh adanya muntah, penglihatan menurun, sulit
menelan, sulit bernapas atau penurunan kesadaran.
2. Obyektif :
Hasil pemeriksaan fisik :
a. GCS : 15
b. Tanda vital : dbn
c. Status lokalis :
- Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter 0,5 cm
- Edema (+) diameter 8 cm
- Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya

- Ecchymosis (+) pada sekitar luka

d. Lain-lain dalam batas normal
3. Assessment :
Definisi
Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia.
Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus
untuk mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang
kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan,
sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya. Luka
gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran.
Luka ini dapat menyebabkan:
a. Kerusakan jaringan secara umum,
b. Perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka,
c. Infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies,
d. Dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular,
e. Awal dari peradangan
Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring,
pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa
(seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam
jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara
subkutan atau intramuskuler.
Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran
ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua
taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi.
asdfasdf
Bisa Ular
Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak
dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian
besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida nonenzimatik dan protein non-toksik. Berbagai logam seperti zink berhubungan dengan
beberapa enzim seperti ecarin (suatu enzim prokoagulan dari E.carinatusvenom yang
mengaktivasi protombin). Karbohidrat dalam bentuk glikoprotein sepertiserine protease
ancord merupakan prokoagulan dari C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A
dari fibrinogen dan dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). Amin biogenik seperti
histamin dan 5-hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar
pada Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan
ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab pada

aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Enzim

venom lain seperti fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase,
protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas.
Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase,
5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim
ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan
hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase
merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun.
Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbul
kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin,
antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). Selain itu
ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat zat peradangan lain seperti
kinin, histamin dan substansi cepat lambat.
Jenis Ular Berbisa
Perbedaan
Bentuk kepala

Segitiga

Ular Tidak Berbisa

Segiempat

Gigi
Mata dan

Gigi taring di rahang atas

Pupil elips

Gigi kecil, tidak ada taring

Pupil bulat

pupil

dan tajam

Lubang di
dekat nostril

Ular Berbisa

Terdapat
lubang

Tidak
terdapat
lubang

Pola sisik ekor Pola sisik 1 baris

Pola sisik 2 baris

Luka bekas

Luka halus sepanjang gigitan

gigitan

Luka utama akibat gigi taring

berbentuk melengkung

Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di
Indonesia adalah jenis ular :

Hematotoksik, seperti Trimeresurus albolais (ular hijau), Ankistrodon rhodostoma (ular

tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ular Viperidaemenyebabkan perdarahan spontan
dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan)
Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ular sendok), ular kobra,
ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti -bungarotoxin dan cobrotoxin terikat pada
reseptor asetilkolin pada motor end-plate sedangkan neurotoxin prasinaps seperti bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan fosfolipase-A2 yang mencegah
pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction. Beberapa spesies Viperidae,
hydrophiidae memproduksi rabdomiolisin sistemik sementara spesies yang lain
menimbulkan mionekrosis pada tempat gigitan.
asdfasdf

4. Plan :
Diagnosis klinis :
Snake Bite derajat II
Penatalaksanaan :
Umum
- Observasi kesadaran dan tanda-tanda vital
- Observasi gejala lokal dan sistemik
Khusus
- Wound toilet dan cross insisi
- Infus D5% + SABU Polivalen drip dalam 6 jam
- Parasetamol 3 x 500 mg tab (PO)
- ATS/T
- T
Blablablablabla
Asdfasdf
AsdafasfsHTAEJXFGBWsDVAd