LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. D DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH

DI RUANG PICU NICU RS. BETHESDA
YOGYAKARTA

DI SUSUN OLEH :
AGUSTINUS

( 1404071)

I PUTU AGUS INDRA SAPUTRA

( 1404077 )

TUTI

(1404088 )

ANA ATMI SUMAWITA

(1404072 )

YUSTINA KURNIAWATI

(1404095 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA 2015
1

BAB II
LANDASAN TEORI

A. MEDIS
1. Pengertian
Bayi Berat Lahir rendah adalah bayi yang beratnya kurang atau sama dengan
2500 gram tanpa memandang gestasi (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010).
Tujuh persen dari kelahiran termasuk golongan ini. Kebanyakan persoalan terjadi
pada bayi yang beratnya kurang dari 1500 gram dengan angka kematian yang
tinggi dan membutuhkan perawatan dan tindakan medik yang khusus. Kelompok
ini disebut bayi berat lahir sangat rendah.
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang
atau sama dengan 2500 gram. (Asrining, 2003).
Bayi berat badan rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
garam tanpa memandang masa getasi (Hardiono, 2005)
Menurut Asrining Sirasmi, dkk (2003) BBLR dikelompokkkan sebagai berikut :
a. Bayi berat badan lahir amat sangat rendah, yaitu bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 1000 gram.
b. Bayi berat badan lahir sangat rendah adalah bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 1500 gram.
c. Bayi berat badan lahir cukup rendah adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1501 2500 gram.
Usia kehamilan digolongkan menjadi
a. kurang bulan

<37 minggu

b. cukup bulan

<37-41 minggu

c. lebih bulan

> 4 minggu

Penilaian yang tepat dapat dicapai dengan pemeriksaan klinik bayi baru lahir
dengan mengamati :
-

karakteristik luar (kulit, putting susu, telinga, genitalia, kaki)

postur dan tonus otot

reflek premature

Bayi berat lahir rendah mungkin :

-

kurang bulan, terlalu cepat lahir

kecil untuk masa kehamilan : lahir terlalu kecil

2. Etiologi
Menurut Asrining Sirasmi, dkk (2003), dapat dibagi menjadi:
a. Faktor ibu
1). Toksemia garvidarum, yaitu preeklamsi dan eklamsi
2). Kelainan bentuk uterus (uterus bikornis, inkompeten servik)
3). Tumor (mioma uteri, sistoma)
4). Ibu yang menderita penyakit
-

Akut dengan gejala panas tinggi (tifus abdominalis, malaria)

Kronis (TBC, penyakit jantung, glomerulonefritis kronis)

5). Trauma pada masa kehamilan

-

Fisik (jatuh)

Psikologis (stress)

6). Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
7). Plasenta antara lain palsenta previa, solusio plasenta.
b.

Faktor janin
1). Kehamilan ganda
2). Hidramnion
3). Ketuban pecah dini
4). Cacat bawaan
5). Infeksi (rubella, sifilis, toksoplasma)
6). Insufisiensi plasenta
7). Inkompabilitas darah ibu dan janin (factor rhesus, golongan darah ABO)
3

c.

Faktor plasenta
1). Palsenta previa
2). Solusio plasenta

3. Patofiologi
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko
gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi;
a. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit.
Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor,
dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan.
b. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pretumbuhan dibandingkan
BBLC.
c. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara
reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah
aspirasi pneoumonia belum berkembang denan baik sampai kehamilan 32
34 minggu. Penundaan pengosongan lambung atau buruknya motilitas usus
sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm
mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk
mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi
amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan
lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar laktose (enzim yang
diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34 minggu.
Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan
kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan
secara oral. Potensial untuk kehilangn panas akibat permukaan tubuh
dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit.
Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

4. Patway
Faktor Ibu :
Gisi,
Usia,
Penyakit
;
toksemia
gravidarum,
perdarahan
ante partum,
perokok,
alkoholik

Faktor Janin :
gemili,
kelainan
kromosom,
infeksi
intra
uteri

BBLR
Sindrom
Aspirasi
:
Asfiksia intra
uteri,
cairan
amnion
campur
mekonium

Kesulitan
bernapas,
warna
kehijauan pada
kulit, kuku,
plasenta dan
umbilikus

Imatur
hepar

Defisiensi
Albumin

GG.
Pengambilan
bilirubin

GG.
transportasi
bilirubin

Faktor Plasenta
:
tempat
melekat,
kelainan;
infrak, tumor.
Faktor
lingkungan :
sosial ekonomi
menurun,
radiasi

Bayi
kurus,
panjang, kulit
longgar
dan
kering,
jaringan bawah
kulit tipis

Hiperbilirubinemia
Kern ikterus : letargi,
kejang, tonus otot
meningkat, leher kaku,
kemampuan
menghisap menurun

5. Tanda dan Gejala

Menurut Asrining Sirasmi, dkk (2003), diantaranya adalah:
a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu
b. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram
c. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jari
e. Batas dahi dan rambut lepala tidak jelas
f. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
5

g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm

h. Rambut lanugo masih banyak
i. Jaringan lemak subkutan tipis
j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga
seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
k. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
l. Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang.
Testis belum turun kedalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris
menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora.
m. Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah.
n. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan refleks isap,
menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisnya lemah.
o. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan
lemak masih kurang.
Menurut Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (2010) gangguan yang
mungkin terjadi pada bayi BBLR antara lain:
1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur.
2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan infeksi.
3. Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan periventrikuler.
4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan mudah
terkena penyakit membran hyalin.
5. Immaturitas

hepar

sehingga

metabolisme

bilirubin

terganggu

(hiperbilirubinemia).
6. Pemeriksaan Diagnostic
Menurut Hardiono D. Pusponegoro, dkk (2005). Diantaranya adalah:
a.

Pemeriksaan skor ballard

b.

Test kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan

c.

Darah rutin, glukosa darah , kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksakan
elektrolit dan analisis gas darah.

d.

Foto dada ataupun baby gram diperlukan pada bayi baru lahir dengan
umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau jika didapat atau
diperkirakan akan terjadi sindrom gangguan napas.

e.

USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan 35 minggu,

dimulai pada bayi umur 2 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat.

7. Penatalaksanaan Medik
Setelah bayi lahir dilakukan:
a. Tindakan Umum
1) Membersihkan jalan nafas.
2) Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya.
3) Perawatan tali pusat dan mata.
b. Tindakan Khusus
1) Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5 oC pengukuran aksila, pada bayi
barulahir dengan umur kehamilan 35 minggu perlu perhatian ketat, bayi
dengan BBL 2000 garm dirawat dalam inkubator atau dengan boks kaca
menggunakan lampu.
2) Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui
sindroma aspirasi mekonium.
3) Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila 60x/mnt lakukan foto
thorax.
4) Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat.
5) Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan
darah).
6) Awasi keseimbangan cairan.
7) Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan
keadaan umum baik:
-

Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari terjadinya

hipoglikemia.

Periksa kadar gula darah 812 jam post natal.

Periksa refleks hisap dan menelan.

7

Motivasi pemberian ASI.

Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat

diberikan meliputi; karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan
mineral.

Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara

kontinyu.

8) Tindakan pencegahan infeksi:

-

Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.

Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi

dirawat.

Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan.

Membatasi tindakan seminimal mungkin.

9) Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.

8. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
a. Hipotermia
b. Hipoglikemia
c. Gangguan cairan dan elektrolit
d. Hiperbilirubinemia
e. Sindroma gawat nafas
f. Paten duktus arteriosus
g. Infeksi perdarahan intraventrikuler
h. Apnea of prematurity
i. Anemia

i.

KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Marilyn E. Doenges, (2001), diantaranya:
a.

Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan / tidak teratur dalam bats normal (120 sampai
160 kali/menit)
Mumur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arterosus paten
(PDA)

b.

Berat badan
Berat badan kurang dari 2500 gram

c.

Neurosensori
Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut
Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin
mudah digerakkan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.
Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar.
Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (trgantung pada
usia gestasi).
Refleks tergantung pada usia gestasi; rooting terjadi dengan baik pada gestasi
minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernapas
biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen pertama dari refleks
Moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tapak
pada gestasi minggu ke-28; komponen kedua (fleksi anterior dan menangis
yang dapat didengar) tampak pada gestasi mingg ke-32.
Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.

d.

Pernapasan
Skor Apgar mungkin rendah.
Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur; pernapasan diafragmatik
intermiten atau periodik (40-60 x/menit).
Mengorok, pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal,
atau berbagai derajat sianosis mungkin ada.

Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distres

pernapasan (RSD).
e.

Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah.
Menangis mungkin kamah.
Wajah mungkin memar,; mungkinada kaput suksedaneum.
Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda /
kebiruan, akrosianosis, atau sianosis / pucat.
Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh.
Ekstremitas mungkin tampak edema.
Garis telapak kaki mungkin atau tidak ada pada semua atau sebagian telapak.
Kuku mungkin pendek.

f. Seksualitas
Genetalia; Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora, dengan
klitoris menonjol; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau
tidak ada pada skrotum.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.

Ketidakefektipan Bersihan jalan nafas b/d imaturitas pusat pernapasan.

b.

Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif

c.

Resiko infeksi b.d luka terbuka ( pemotongan tali pusat)

d.

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

10

DIAGNOSA
NO
1.

DATA PENUNJANG
Ketidakefektipan

TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA
TINDAKAN
HASIL
Dalam waktu ....x 24 jam
1. Observasi tanda-tanda vital

bersihan jalan napas

inefektifnya bersihan jalan

berhubungan dengan

napas tidak terjadi dengan

imaturitas pusat

kriteria:

pernapasan

1.Jalan napas bersih dari

KEPERAWATAN &

sumbatan
2.Suara napas vesikuler

2. Atur posisi klien fowler

atau semi fowler
3. Lakukan penghisapan
lendir
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

3.Sekresi mukosa tidak ada

kekurangan Setelah dilakukan tindakan

1. kali elastisitas kulit bayi

volume

cairan

2. berikan minum atau susu

penurunan lemak sub jam diharapkan tidak

sesuai program pemberian

kutan

minum di ruangan

terjadinya kekurangan cairan

dengan criteria :

menunjukan

bersihan

jalan napas tidak efektif

2. Meningkatkan

ekspansi

paru
3. Membersihkan

jalan

napas
pengobatan

untuk melonggarkan jalan

Risiko

b/d keperawatan selama x 24

1. Perubahan VS, seperti RR

4. Pemberian

4.RR dalam batas normal

2.

RASIONAL

3. cegah terjadinya muntah

napas
1. kekurangan cairan dapat
dilihat melalui keadaan
turgor kulit
2. untuk memenuhi
kebutuhan cairan bayi

Kulit bayi elastis

pada bayi ketika diberikan 3. agar kebutuhan minum

BB dapat naik

minum/susu

Pemberian minum atau susu

4. kolaborasi dengan tim

11

bayi tercukupi
4. menanggulangi kekerangan

dihabiskan tanpa muntah

medis apabila ada

cairan yang fatal

kekurangan cairan yang

3.

Resiko
luka
(

infeksi

terbuka keperawatan selama x24

pemotongan

pusat)

berlebihan
b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda vital setiap
tali jam diharapkan klien tidak
ada tanda tanda infeksi,
dengan criteria :
- S: 36,5 37,5C
- N: 60 100 x/mnt
- R: 40 44 x/mnt

6 jam sekali.
2. Lakukan teknik aseptic saat
melakukan tindakan.

dari

dapat

diketahui

menyimpangnya

tanda tanda vital.

2. Tindakan aseptik
merupakan tindakan

3. Cuci tangan sebelum dan

sesudah

kontak

dengan

klien.
4. berikan maxipim 2x 0.75 mg
kalmetaxon 3x 0,3cc
4.

1. Infeksi

preventif terhadap
kemungkinan terjadinya
infeksi.
3. Mencegah

kontaminasi

Ansietas berhubungan Dalam waktu ....x24 jam 1. Kaji tingkat pendidikan

terhadap infeksi.
4. anti biotic
1. Mengetahui materi

dengan

pendidikan kesehatan yang

informasi
penyakit

kurangnya kecemasan

keluarga

keluarga klien

tentang berkurang dengan kriteria :

akan diberikan.

1. Keluarga mengerti dengan 2. Jelaskan kepada keluarga

2. Meningkatkan pengetahuan

proses demam kejang

mengenai pemyakit dengan

keluarga

2.Keluarga tidak bertanya lagi

penkes

3. Menghindari salah

tentang penyakit, perwatan 3. Beri kesempatan pada

pengertian / salah persepsi

dan kondisi klien

4. Menurunkan kecemasan

keluarga untuk bertanya

12

4. 4.Libatkan keluarga dalam keluarga dan klien serta

setiap tindakan pasien

mengaplikasikan penkes yang

diberikan.

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Hasan, Rusepno. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Percetakan Informatika
2. Surasmi, Asrining, 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta EGC
3. Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan pediatrik. Jakarta EGC.
4. Betz, C.L., Sowden, L.A. 2000. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. EGC. Jakarta
5. Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta
6. NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia
7. Hardiono D. Pusponegoro, dkk, 2005, hal 306) standar pelayanan medik, IDAI ;
JAKARTA

14