Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN
Tumor adalah pertumbuhan jaringan tubuh dimana terjadi proliferasi yang abnormal
dari sel-sel. Tumor terjadi ketika sel membelah dan tumbuh berlebihan dalam tubuh. Sel-sel
baru bertumbuh dan menggantikan sel yang lebih tua atau untuk menggantikan fungsinya.
Apabila keseimbangan pertumbuhan dan kematian sel terganggu maka terbentuklah tumor.
Terkadang tumor esofagus tidak menimbulkan gejala dan terdeteksi oleh pemeriksaan
untuk mendeteksi penyakit lain. Jika timbul gejala maka yang terjadi adalah problem
menelan, makanan yang terhenti di tenggorokan, nyeri dada, dan regurgitasi makanan.
Terapi kuratif yang dapat digunakan adalah dengan melakukan tindakan pembedahan
torakotomi untuk mengetahui jenis massa dan penentuan pengangkatan massa tersebut.
Operasi torakotomi memakan waktu yang lama dan memerlukan support obat-obatan serta
cairan yang cukup agar tubuh pasien terjaga hemodinamiknya selama operasi.
Cairan pengganti selama operasi diberikan secara intravena. Terdapat tiga jenis cairan
pengganti : 1. Cairan kristaloid; 2. Cairan koloid; dan 3. Cairan khusus. Pemilihan ketiga
cairan ini sangat menentukan keberhasilan usaha hemodinamik tubuh selama operasi. Salah
penggunaan cairan ini dapat berakibat fatal pada ketidak seimbangan hemodinamik tubuh dan
dapat menyebabkan kematian.

BAB II
ILUSTRASI KASUS
1.

IDENTITAS

No RM

: 01367717

Nama

: Tn. DM

Tanggal lahir

: Padang / 05-10-1952

Usia

: 62 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status pernikahan : Menikah


Alamat

: Jl. Situpete Sukadamai Tanah Sereal, Bogor, Jawa Barat.

Pendidikan
Pekerjaan
2.

: Tamat SLTA
: Pegawai Swasta

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sulit makan sejak 12 tahun SMRS.
Anamnesis Pra-Operasi :
Pasien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan. Makanan sulit ditelan
dan harus dibantu dengan minum air. Keluhan dirasakan semakin memberat. Nafsu
makan menurun, berat badan juga dirasakan menurun lebih dari 10 kg dalam 10 tahun
terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak 2 minggu SMRS. Terdapat riwayat
merokok.
Sesak nafas disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan mual dan muntah
disangkal. Buang air kecil dan buang air besar normal. Tidak ada riwayat muntah
darah dan BAB hitam. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan
alergi. Tidak ada riwayat penyakit paru, penyakit jantung, dan tumor/kanker pada

3.

keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
a. Kesadaran
b. Kesan sakit

: compos mentis
: Tampak sakit sedang
2

c. Berat Badan
d. Tinggi Badan
Tanda vital
e. Tekanan Darah
f. Suhu
g. Nadi
h. RR
Status Generalis

: 48 kg
: 150 cm
: 117/65 mmHg
: 36oC
: 88 x/m
: 18 x/m

KULIT
Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik,
efloresensi bermakna (-).
KEPALA
Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem (-).
Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+),
serumen (-/-)
Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)
Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada efloresensi
yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus
faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T1/T1.
LEHER
Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar.
JVP : 5+2 cm H2O
THORAKS
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan tidak
simetris, tampak pergerakan dada sebelah kanan saat bernafas tertinggal, tulang
iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (-).
Palpasi

: Vocal fremitus dada kanan mengeras. Ictus cordis teraba

setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri.


3

Perkusi

: Didapatkan perkusi sonor pada paru kiri dan redup pada paru

kanan.
Auskultasi

: Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).

Paru : Suara napas vesikuler (-/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-).


ABDOMEN
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, smiling umbilicus (-), hernia
umbilikalis (-), pulsasi abnormal (-), spider naevi (-).
Auskultasi : BU (+) 3x/menit.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-).
Palpasi : Tidak teraba massa , defense muscular (-), NT (-).
Hepar, lien tidak teraba membesar, ballotement (-).
EKSTREMITAS
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem (+) keempat
ekstremitas, palmar eritema (-/-).
Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.
4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (17/8/2015)
Hemoglobin : 10.2 g/dL (13,2-17,3)
Hematokrit : 33 % (33-45)
Leukosit

: 18.1Ribu/ul (5.0-10.0)

Trombosit

: 319 Ribu/ul (150-440)

Eritrosit

: 3.94 Juta/ul (4,40-5,90)

VER/HER/KHER/RDW
VER

: 84,1 Fl (80,0-100,0)

HER

: 26,0 Pg (26,0-34,0)

KHER

: 32.9 g/dl (32,0-36,0)

RDW : 17,6% (11,5-14,5)

Hematologi (19/8/2015)
4

Hemoglobin

: 11.4 g/dL (13,2-17,3)

Hematokrit

: 34 % (33-45)

Leukosit

: 15.6 Ribu/ul (5.0-10.0)

Trombosit

: 106 Ribu/ul (150-440)

Eritrosit : 4.09 Juta/ul (4.40-5.90)


VER/HER/KHER/RDW
VER

: 83,7 fl (80,0-100,0)

HER

: 27,9 Pg (26,0-34,0)

KHER

: 33.4 g/dl (32,0-36,0)

RDW : 16.3 % (11,5-14,5)

HEMOSTASIS
APTT : 34.8 detik ( 26,3-40,3)

PT : 16.2 detik (11,5 14,5)

Kontrol APTT : 30,7 detik

Kontrol PT : 13,6 detik

INR : 124

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati

Fungsi Ginjal

SGOT : 94 U/l (0-34)

Ureum darah : 32 mg/dl (20-40)

SGPT : 51 U/l (0-40)

Kreatinin darah : 0,5 mg/dl (0,6-1,5)

Protein total: 4,40 g/dl (6,00-8,00)


Albumin : 2,20 g/dl (3,40-4,80)
Globulin : 2,20 g/dl (2,50 -3,00)
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu : 228 mg/dl (70-140)
JANTUNG
5

Asam laktat

:10.0 (0.5-2.2)

ELEKTROLIT DARAH
Natrium Darah : 138 mmol/l (135-147)
Kalium Darah : 3.64 mmol/l (3.10-5.10)
Klorida Darah : 108 mmol/l (95-108)
Calsium ion

: 1.11 (1-1.15)

PCT-Q semi kwantitatif

: <0.5 (risiko menjadi sepsis rendah)

ANALISA GAS DARAH


pH

: 7.263 (7.370-7.440)

PCO2

: 44.8 (35.0-45.0)

PO2

: 194.6 (83.0-108.0)

BP

: 756

HCO3

:19.8 (21.0-28.0)

O2 Saturasi

: 99.2 (95.0-99.0)

BE

: -7.1 (-2.5-2.5)

Total CO2

: 21.2 (19.0-24.0)

Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax Sebelum operasi

Barium Follow Trough

CT Scan Sebelum Operasi

Rontgen Thorax Sesudah operasi

Ket klinis : post repair esofagus


Cor kesan sedikit membesar

Tampak lesi radiolusent minimal di mediastinum inferior sisi dekstra


Pulmo : kedua hilus baik, infiltrat di basal paru dekstra
Kedua sinus dan diafragma baik.
Terpasang drain di hemithorax dekstra ujung setinggi 8-9 posterior dekstra
Diskontinuitas costae 7 posterior dekstra (post op)
Emfisema subkutis di hemithoraks dekstra dan regio colli dektsra.
Terpasang ETT, ujung ETT setinggi vertebra Th.5 di atas bifurkasio trakea.
Kesan :
Cardiomegali ringan.
Pulmo, infiltrat di basal paru dekstra.
Pneumomediastinum minimal di sisi inferior dan emfisema subkutis di hemithoraks
dekstra.
Terpasang ETT, ujung ETT setinggi vertebra Th.5 di atas bifurkasio trakea.

5.

LAPORAN ANESTESI
Preoperatif
Pasien dipuasakan selama 6 jam.
Keadaan Prainduksi
Anamnesis :
Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung
dan penyakit alergi sebelumnya.
Pasien juga tidak memiliki riwayat hilangnya gigi, gigi palsu, gangguan mobilisasi
leher, leher pendek, batuk, baru menderita infeksi saluran nafas atas, mual/muntah.

Tidak ada riwayat/dalam keadaan sesak nafas, penyakit stroke, abnormalitas denyut
jantung, susah buang air kecil, kejang, kondisi hamil, riwayat pingsan, dan obesitas.
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran compos mentis, buka mulut >2 jari, jarak thyromental >3 jari, jalan napas
normal, gerakan leher maksimal dalam batas normal.
BB

: 48Kg

TB

: 150 cm

BMI

: 21.33 (Normal)

TD

: 129/73 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Suhu : afebris
SaO2 : 100%
Hb

: 10.2 g/dL

Gol darah : O
Rhesus : +
Status fisik ASA : II
Keadaan Intraoperatif
Tanggal/Jam : 18 Agustus 2015/ 13.45
Diagnosis preoperative : Tumor 1/3 distal esofagus + suspek hernia diafragmatika
dekstra
Rencana Tindakan

: Repair esofagus dan repair diafragma

Jenis operasi

: Elektif

Lama operasi

: 11 jam 15 menit

Lama anestesi

: Di ruang pemulihan (recovery room) masih dalam pengaruh

obat. Obat anestesi diteruskan di ruangan ICU.


Teknik anestesi

: General anestesi

Obat-obatan premedikasi :

Midazolam 2mg
Fentanyl 200 mcg

Obat-obatan induksi :

Propofol 130 mg
Isoflurane 2%
Atracurium 30 mg

Jalan nafas

: ETT no. 7.5, cuff (+) , kinking

Posisi

: Terlentang, lateral kiri

Infus

: Tangan kanan 18 G

Obat-obatan intravena : Atracurium 30-20-10-10-20-20-10 = 120 mg, Fentanyl 50-2525 = 100mg, Ca glukonas 1 g, Vit K 100 mg, Asam tranexamat 1 g, Adona 50 mg,
Ondansentron 4 mg, Tramadol 100 mg, Vascon 30 mg, Ceftriaxone 2 g, Amoxcilline 2
g. Claneksi 2 g.
Cairan infus

: RL 1000 cc, Gelofusin 1000 cc, Nacl 0.9% 2000cc,

Ringerfundin 1500 cc
Darah

: PRC 1250 cc, FFP 1060 cc

Perdarahan

: 1750 cc

Urin

: 700 cc

Monitoring selama operasi

BAB III
ANALISIS KASUS

Sebelum tindakan operasi berlangsung, penting dilakukan persiapan praoperasi


terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anestesia. Segala persiapan dapat
mengurangi morbiditas dan mortalitas selama operasi dan mengembalikan pasien pasca
operasi kembali pada fungsi yang diharapkan secepat mungkin. Tindakan ini dapat
mengurangi angka kesakitan, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan. Kunjungan terhadap pasien sebelum pasien dioperasi harus dilakukan
sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi,
menentukan jenis operasi yang akan di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan
anestesi (riwayat hipertensi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung). Selain itu, dengan
mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi dapat menentukan cara
anestesi dan pilihan obat yang akan digunakan kepada pasien. Kunjungan pre operasi pada
pasien juga bisa menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi. Penilaian dan
persiapan pra-anestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
(laboratorium), klasifikasi status fisik, asupan oral, serta premedikasi.
Dari anamnesis diketahui pasien mengeluh mengalami kesulitan dalam menelan
makanan sejak 12 tahun SMRS. Makanan sulit ditelan dan harus dibantu dengan minum air.
Keluhan dirasakan semakin memberat. Nafsu makan menurun, berat badan juga dirasakan
menurun lebih dari 10 kg dalam 10 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak 2
minggu SMRS. Terdapat riwayat merokok 8-10 batang rokok perhari.
Sesak nafas disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan mual dan muntah
disangkal. Buang air kecil dan buang air besar normal. Tidak ada riwayat muntah darah dan
BAB hitam. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan alergi. Tidak ada
riwayat penyakit paru, penyakit jantung, dan tumor/kanker pada keluarga.
Pada pemeriksaan fisik terdapat hasil yang tidak normal pada thorax yaitu gerak
pernafasan tidak simetris, tampak pergerakan dada sebelah kanan saat bernafas tertinggal.
Pada palpasi Vocal fremitus dada kiri melemah disebabkan adanya tumor. Ictus cordis teraba
setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri. Didapatkan perkusi sonor pada paru kiri
dan redup pada paru kanan. Pada auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler kiri dan
wheezing (-/-), Ronki (-/-).
Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya hilangnya gigi dan pasien tidak
menggunakan gigi palsu. Tindakan buka mulut >2 jari dan jarak thyromental >3 jari. Pada
pasien tidak ditemukan adanya masalah mobilisasi leher (gerakan leher maksimal).

Klasifikasi status fisik ASA bukan merupakan alat perkiraan risiko anestesi, karena
efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. Penilaian ASA
diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan
terhadap brain-dead organ donor. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan
huruf E. Adapun klasifikasi status fisik ASA terdiri dari :
Kelas I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.
Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi
aktivitas sehari-hari.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas normal.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan
terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas sehari-hari.
Kelas V : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam, dengan atau tanpa
pembedahan.
Pasien dikategorikan dalam status fisik ASA II dengan diagnosis tumor 1/3 distal
esofagus dan suspek hernia diafragmatika dekstra dan rencana tindakan yang akan dilakukan
adalah repair esofagus dan repair diafragma.
Operasi torakotomi dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2015 pada pukul 13.45 dengan
teknik anestesi umum. Pasien diberikan obat-obatan premedikasi berupa Midazolam 2mg,
Fentanyl 200 mcg. Premedikasi ialah pemberian obat 1- 2 jam sebelum induksi anestesia
dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesia yang
diantaranya meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar indukasi anestesia,
mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik,
mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung
dan mengurangi refleks yang membahayakan. Midazolam merupakan obat anestesi intravena
golongan benzodiazepin sebagai obat tidur jangka pendek atau premedikasi, pemeliharaan
anestesi, bekerja cepat dan karen atransformasi metaboliknya cepat dan lama kerjanya
singkat, bekerja kuat menimbulkan sedasi dan induksi tidur. Dosisnya adalah 0,03-0,04
mg/kgBB, mula kerja obat setelah 30 detik disuntikkan dan lama kerja obat 15 hingga 80
menit. Fentanyl merupakan obat analgesik opioid yang larut dalam lemak dengan kekuatan
100x morfin. Fentanyl dimetabolisir di hati dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.
Efek depresi napasnya lebih lama dibanding efek analgesiknya. Dosis 1-3 mcg/kgBB
analgesiknya kira-kira hanya berlangsung 30 menit. Pada pasien ini dengan berat kurang
lebih 48 kg diberikan dosis premedikasi sebanyak 100 mcg.

Induksi anestesia pada pasien diberikan propofol 130 mg. Induksi anestesia adalah
tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan
dimulainya anestesia dan pembedahan. Induksi anestesia dapat dikerjakan secara intravena,
inhalasi, intramuskular atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung
dilanjutkan dengan pemeliharan anestesia sampai tindakan bedah selesai. Selama induksi
anestesia pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan
oksigen. Pada pasien diberikan induksi berupa propofol secara intravena. Propofol
menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol merupakan obat
sedative-hipnotik yang digunakan dalam induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi.
Injeksi intravena pada dosis terapetik memberikan efek hipnotif cepat, biasanya dalam waktu
40 detik dari awal pemberian injeksi. Propofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif kronik. Terdapat resiko apnea sebesar 25%-35% pada pasien
yang mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan resiko
apnea. Infus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Propofol lebih
menurunkan tekanan darah sistemik dari pada thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga
dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos
pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitas simpatis vasokontriksi. Propofol tidak
mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enzim transamin hati dan konsentrasi
kreatinin. Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena
dengan kadar obat 2-5 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia
pasien. Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0-1,5g/ml. Efek samping
penggunaan propofol yakni nyeri saat injeksi, myklonus, apneu, penurunan tekanan darah
arterial dan yang jarang adalah trombophlebitis. Efek samping yang paling signifikan adalah
penurunan tekanan darah sistemik. Pada pasien dengan berat kurang lebih 48 kg diberikan
dosis sebanyak 130 mg.
Pada saat pasien telah terinduksi, diberikan obat pelumpuh otot berupa atracurium
sebanyak 30 mg secara intravena yang bertujuan untuk melumpuhkan otot- otot lurik
terutama otot pernafasan sehingga laringoskopi dan intubasi jadi lebih mudah dan
menghindari luka juga bermanfaat untuk kontrol ventilasi.
Setelah pasien tidak sadarkan diri dilakukan pemasangan endotrakeal tube. Sebelum
endotrakeal tube dimasukkan pasien diberi preoksigenisasi selama 3 menit dengan kecepatan
oksigen ditinggikan sehingga FiO2 mencapai 100%. Dengan demikian respirasi pasien

dibantu dengan ventilator dengan tidal volume 400cc dan frekuensi napas 12x/menit. Oksigen
3 L/menit dialirkan langsung melalui endotrakeal tube dari mesin anestesi. Induksi inhalasi
diberikan isofluran dengan volume 1,5% sebagai anestesi rumatan. Isofluran mempunyai efek
samping depresi respirasi dan kardiovaskuler yang sehingga digemari untuk digunakan.
Tekanan darah dan nadi relatif stabil selama anestesi. Selain itu, isoflurane juga lebih murah.
Pembiusan atau anestesi dilakukan pada jam 13.40 WIB. Dan operasi dimulai pada
jam 15.15 WIB. Pasien lalu diposisikan secara miring kiri dan dipasang iv line di tangan
kanan.
Obat-obatan intravena yang didapatkan durante operasi yaitu Atracurium 30 mg + 20
mg + 10 mg + 10 mg + 20 mg + 20 mg + 10 mg = 120 mg, Fentanyl 50 mg + 25 mg + 25 mg
= 100mg, Ca glukonas 1 g, Vit K 100 mg, Asam tranexamat 1 g, Adona 50 mg, Ondansentron
4 mg, Tramadol 100 mg, Vascon 30 mg, Ceftriaxone 2 g, Amoxcilline 2 g. Claneksi 2 g.

Analisa Terapi Cairan pada Pasien


Pasien mulai dipuasakan 6 jam sebelum operasi sehingga nanti saat pemberian cairan,
hilangnya cairan selama 6 jam juga harus digantikan.
Tujuan dilakukan terapi cairan adalah untuk menggantikan cairan yang hilang saat puasa,
mengganti cairan yang hilang saat pembedahan, mengoreksi dehidrasi, dan mengatasi syok.
Terapi cairan yang adekuat dibuktikan berdasarkan perhitungan cairan dimana terpenuhinya
balans cairan normal. Perhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan oleh pasien sebgai berikut:
A. Kebutuhan cairan maintenance normal
Kebutuhan cairan maintenance normal pasien dapat dihitung berdasarkan rumus
pada tabel berikut:

Sehingga kebutuhan cairan maintenance pada pasien pria dengan berat badan 48 kg,
adalah
10 kg pertama:
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
10 kg kedua :
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
Tiap kg diatas 20 kg: 1 ml/kg/jam x 28 kg = 28 ml/jam
TOTAL = 88 ml/jam

B. Mengganti cairan yang hilang saat puasa


Sebelum tindakan operasi, pasien diminta untuk berpuasa selama 6 jam. Selama berpuasa
pasien akan mengalami defisit cairan. Defisit cairan bisa dihitung dengan mengalikan
kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada pasien ini terapi cairan sebagai
pengganti cairan yang hilang selama 6 jam adalah 6 x 88 = 528 ml/jam
C. Jenis operasi
Tindakan operasi/pembedahan akan menyebabkan cairan berpindah ke ruang peritoneum.
untuk menggantinya tergantung besar-kecilnya tindakan pembedahan.

6-8 ml/ kg per jam untuk bedah besar


4-6 ml/ kg per jam untuk bedah sedang
2-4 ml/ kg per jam untuk bedah kecil

pada pasien ini dilakukan tindakan torakotomi yang yang tergolong operasi besar, sehingga
perkiraan cairan yang hilang sekitar (6-8 ml/kg) x 48 kg = 288-384 ml/jam.
TERAPI CAIRAN pada Tn DM 62 thn, BB = 48 kg
Maintenance (M) 10 kg pertama x 4 ml
10 kg kedua x 2 ml
40+20+28
10 kg berikutnya dikali
1 ml
Pre Operatif
Lama puasa (jam) x
6 x 88
Maintenance
(pengganti
puasa/ P)
Operasi (O)
Intra Operatif

Torakotomi = operasi
(6-8) x 48
besar
11 jam 15 menit
1 jam pertama : M + P + O
1 jam kedua : M + P + O
1 jam ketiga : M + P + O
1 jam keempat : M + O
1 jam kelima : M + O
1 jam keenam : M + O
1 jam ketujuh : M + O
1 jam kedelapan : M + O
1 jam kesembilan : M + O
1 jam kesepuluh : M + O
1 jam kesebelas : M + O
15 menit berikutnya

88
ml/jam
528
ml/jam
336
ml/jam
688 ml
556 ml
556 ml
424 ml
424 ml
424 ml
424 ml
424 ml
424 ml
424 ml
424 ml
106 ml

Berdasarkan perhitungan diatas, cairan yang harus diberikan kepada pasien pada saat
saat operasi dalam waktu 11 jam 15 menit sebanyak 5298 ml.
Cairan yang dapat digunakan sebagai cairan maintenance adalah cairan kristaloid
(asering, RL) dengan perhitungan perbandingan 3:1 ataupun adalah koloid dengan
perbandingan 1:1 ataupun kombinasi keduanya.
Cairan infus yang diberikan RL 1000 ml, Gelofusin 1000 ml, Nacl 0.9% 2000 ml,
Ringerfundin 1500 ml. Pasien juga mendapatkan produk darah PRC (packed red cell) 1250
ml dan FFP (fresh frozen plasma) 1060 ml. Perdarahan yang dialami pasien berkisar 1750
ml. Dan urin output sebanyak 700 ml.

Pada pasien :
Cairan masuk

Infuse :
- RL 2 kolf (2x500ml)
1000 ml
- Gelofusine
2
kolf
1000 ml
(2x500ml)
- NaCl 0,9% 4 kolf
2000 ml
(4x500ml)
- Ringerfundin
3
kolf
(3x500ml)
Darah :
- PRC 5x250ml
- FFP
Total Cairan Masuk

1500 ml

1250 ml
1060 ml

Cairan keluar

Balance cairan

Perdarahan

7810 ml
1750 ml

Urin

700 ml

Total Cairan Keluar


2450 ml
7810 ml (Total cairan + 62 ml (balance cairan
masuk) 2450 ml (Total positif 62 ml)
cairan keluar) 5298 ml
(Total

kebutuhan

cairan

selama operasi)
Selama operasi, manajemen perdarahan perlu dilakukan dengan mengkombinasikan
manajemen cairan normal dan estimasi darah yang hilang akibat tindakan operasi. Jika
perdarahan melebihi estimasi perdarahan yang masih dapat di toleransi, maka diindikasikan
untuk dilkaukan transfusi darah.
Estimasi perdarahan yang terjadi selama operasi yaitu :

Estimated blood volume (EBV) = BB (kg) x volume plasma (ml)


= 48 x 75
= 3600 ml
The initial Ht (Hi) = 33%
The final lowest acceptable Ht (Hf) = 30%
MABL ( Maximum allowable blood loss); perkiraan maksimal jumlah maksimal
darah yang hilang tanpa memerlukan transfusi:
MABL = EBV X (Hi Hf)
Hi
= 3600 x (33-30)
33
= 327 ml

Menentukan jumlah perdarahan yang hilang ketika operasi sangat penting, karena hal
tersebut dapat menentukan seberapa banyak cairan yang kita berikan baik berupa kristaloid,
koloid ataupun transfuse darah. Transfusi akan diberikan apabila jumlah perdarahan >20 %
EBV yaitu sebanyak 720 ml.
Pada pasien terjadi perdarahan sebanyak 1750 ml, maka saat operasi berlangsung
pasien mendapatkan transfusi darah untuk meningkatkan kapasitas transport oksigen dan
volume intravascular. Hal ini sesuai dengan indikasi transfuse darah yaitu bila kehilangan
volume darah >20% EBV atau mencapai MABL. Transfuse darah yang diberikan berupa
Packed Red Cell (PRC). Tujuan pemberian PRC adalah agar terkoreksinya kehilangan
volume darah yang dapat menggangu perfusi oksigen ke jaringan. PRC mengandung sel
darah merah dan ini penting bagi distribusi oksigen ke jaringan tubuh. Pemberian PRC
sebesar 10 ml/kgBB dapat menaikan Hb sampai 3 g/dl dan hematocrit sampai 10%.

Pada pasien ini telah kehilangan darah 1750 cc, dan ini termasuk kedalam
perdarahan kelas III. Perdarahan kelas III merupakan perdarahan yang sangat banyak, yang
biasanya bisa terjadi takikardi dan takipneu pada pasien apabila tidak terkompensasi. Fresh
frozen plasma juga diberikan sebanyak 1060 ml untuk mencegah kurangnya faktor
pembekuan karena PRC tidak mengandung faktor pembekuan. Plasma segar yang dibekukan
mengandung sebagian besar faktor pembekuan di samping berbagai protein yang terdapat
didalamnya; karena itu selain untuk mengganti plasma yang hilang dengan perdarahan dapat
dipakai sebagai pengobatan simptomatis kekurangan faktor pembekuan darah.

Tabel. Klasifikasi Perdarahan

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
TUMOR ESOFAGUS
A. PENDAHULUAN
Tumor esofagus merupakan jenis tumor yang paling sering terjadi di dalam sel
yang melewati dinding kerongkongan. Tumor esofagus ada yang bersifat jinak dan
ada yang bersifat ganas. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus
adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma.
Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Jenis

yang paling sering terjadi pada kanker kerongkongan adalah squamous sel carcinoma
dan adenokarsinoma, Dari kedua tumor tersebut sekitar 95% tumor yang ada di
esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.1
Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah
yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari tepi
selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara Cina meliputi Iran, Asia Tengah,
Afganistan, Siberia, dan Mongolia.1,2
Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian yang
disebabkan oleh kanker. Sekitar 80 persen kematian terjadi di negara berkembang
seperti Afrika Selatan dan Cina. Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi
diberbagai negara, banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong,
Skandinavia, dan Iran. 1,3
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI ESOFAGUS
Esofagus

merupakan

sebuah

saluran

berupa

tabung

berotot

yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dari


perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan
dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher (pars servikalis), sepanjang 5
cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars thorakalis),
setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang
lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di
samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke
rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung,
panjang berkisar 2-4 cm.4
1. Cervikal, dimulai dari bagian bawah kartilago cricoid (settinggi C6) sampai
suprasternal notch
2. Upper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T4-T5)
3. Mid Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction
4. Lower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esophagus

Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke
otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke v. pulmonalis
inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas
esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea
inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta.
Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior
sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.3,4

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus


bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena
esofagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava

superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena
koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara
sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung
tersebut. Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa,
lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan
seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher
sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti
pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang.

Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. N. vagus bersifat


saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher n. vagus membawa
gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh n.
laringeus rekuren yang berasal dari n. vagus. Cabang n.vagus dan n. laringeus
rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. N. vagus kiri dan kanan
berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis
berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus
aortik thorasikus dan ganglion seliakus.3,4

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke
lambung. Refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan
masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus,
sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.
Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh
gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus
makanan yang masuk ke esofagus. Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh
sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/
UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter
bawah esofagus (lower esophageal spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal
terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh
impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. vagus yang menghasilkan
asetilkolin.3,4
Sfingter esofagus distal yang terletak 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus
dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda
dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal
sfingter selalu konstriksi.
C. Definisi dan Klasifikasi
Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat
ganas (kanker). Berbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan
berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini
biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini sering
tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau endoskopi.
Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari
lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor berasal dari propria
muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh dan mukosa, sehingga
sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. Sedangkan tumor yang bersifat ganas
sering dikenal dengan kanker esofagus.1,5
Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg
melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan dalam (mukosa) dan

tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. Dari kedua tumor tersebut hampir
95% tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.5
Berdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu:
1. Tumor epitel
Merupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis
ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor epitel
dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.5
2. Tumor metastase
3. Limfoma
Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus.
4. Sarcoma
Merupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus.
Berdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi
menjadi epitel berlapis gepeng (squamous cell carcinoma) dan adenokarsinoma.
Squamous cell carcinoma dapat terjadi disepanjang esofagus. Jenis kanker ini
meliputi 95% kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. Kanker yang terjadi di sel
kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan
menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel
glandular menggantikan posisi sel squamous, dan inilah yang sering disebut dengan
Barretts esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari
esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma.5
D. Faktor Risiko
Penyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para
peneliti percaya bahwa beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat
menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak DNA sel yang melapisi bagian
dalam esofagus, akibatnya DNA sel tersebut menjadi abnormal. Iritasi yang
berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada GERD, Barretts
esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker.

E. MANIFESTASI KLINIS
Keterlambatan antara awitan gejala-gejala dini serta waktu ketika pasien mencari
bantuan medis seringkali antara 12-18 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif
esofagus tahap lanjut.

1. Disfagia
Gejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan
oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada.
Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan
kebiasan makannya secara tidak sadar. Penderita makan dengan jumlah gigitan
yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati.
Untuk membantu makanan melewati esophagus biasanya tubuh mengkompensasi
dengan menghasilkan saliva lebih banyak. Hal ini juga yang menyebabkan orang
yang

menderita

kanker

esofagus

sering

mengeluh

mengeluh

banyak

mengeluarkan mukus atau saliva.1,5,8


2. Merasakan benjolan dan nyeri pada saat menelan
3. Nyeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan
akhirnya cegukan
Nyeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbahkar di
dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ
lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau gejala
tersebut adalah gejala pada esofagusnya.
4. Hemoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan
Hampir seluruh pasien yang menderita kanker esofagus mengalami
penurunan berat badan. Hal ini terjadi karena masalah menelan sehingga
penderita mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. Penyebab
lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses
metabolisme kanker yang diderita oleh pasien.1

Pendarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu
tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada
mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah gastrontestinal.
5. Pada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan
dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah
supraklavikula dan aksila, serta hepatomegali.
F. PENEGAKAN DIAGNOSTIK
Diagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan
penunjang termasuk didalamnya pemeriksaan laboratorium darah, imaging studies dan
endoskopi.9
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat,
terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan
creatinin yang mengalami peningkatan.
2. Imaging Studies
a. Barrium Follow Trough
Pada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisi
dinding esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar X), barium akan
membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat
apakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes barium biasanya
menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagian
kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat
digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase.9
b. CT Scan
CT Scan biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus,
tetapi CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker
esofagus. CT Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada

dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan


tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus.
c. Upper Endoscopy
Endoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk
mendiagnosis kanker esofagus. Dengan bantuan endoskopi, dokter dapat
melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker
maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. 9
d. Endoscopic Ultrasound
Merupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk
melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat berguna untuk
menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut
telah menyebar ke jaringan lain. Uji ini tidak memiliki dampak radiasi,
sehingga aman untuk digunakan.
e. Bronkoskopi dan Mediastinoskopi
Bronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga
tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan
untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangkan
mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar
ke nodus dan struktur mediastinal lain.
G. PENATALAKSANAAN DAN PROGNOSIS
Sebelum merencanakan dan memberikan terapi pada tumor atau karsinoma
esofagus, perlu dilakukan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium
tumor. Penentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan
jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. Prosedur
dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, CT Scan dada
dan

abdomen.

Pada

kasus-kasus

mediastinoskopi, atau sidik tulang.

tertentu

perlu

dilakukan

bronkoskopi,

Ada beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung


terutama di mana kanker itu berada.Untuk pembedahan harus ditentukan apakah dapat
dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak adanya
fiksasi tumor ke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ lain.
Pembedahan dapat dikombinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi dan
radioterapi. Pada stadium dini, di mana besar tumor kurang dari 2 cm, dilakukan
pembedahan enbloc esophagectomy. Penderita akan merasakan nyeri pada masa awal
setelah operasi. Namun obat-obatan akan membantu dalam mengurangi rasa sakit
tersebut. Efek samping yang ditimbulkan dari tindakan pembedahan diantaranya
adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni, pandarahan setelah
pembedahan dan gangguan pernafasan.1,3,9
Esofagektomi merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua
bagian dari esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. Saat esofagus diangkat
maka limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. Bagian atas
esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian lambung
tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari esofagus.4,8,9
Terapi radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. Bahkan dapat
digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti operasi. Terapi radiasi biasanya
dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati kanker kerongkongan. Ada dua
jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker kerongkongan.1,3,9
Kebanyakan orang dengan kanker esofagus mendapatkan kemoterapi.
Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Obat-obat untuk
kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah (intravena).
Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. Setiap siklus memiliki masa
perawatan diikuti oleh masa istirahat.9 Efek samping tergantung terutama pada obat
yang diberikan dan berapa banyak dosis yang digunakan. Kemoterapi dapat
membunuh sel kanker dengan cepat, akan tetapi obat tersebut juga dapat
membahayakan sel-sel normal yang ada di dalam tubuh yang membelah dengan cepat.
Terapi paliatif bisa dilakukan adalah dilatasi mekanik dan terapi yag laser.
Dilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat
kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan ke

esofagus dengan bantuan endoskopi. Karena resiko perforasi esofagus cukup tinggi
pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan dan hatihati.1,3,7,9
Terapi yag laser ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan
oleh tumor esofagus. Massa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser
sehingga lumen bebas dari massa.
Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki
prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar
limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat
bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8
penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.1,5,9

TERAPI CAIRAN
A. CAIRAN TUBUH
Tubuh manusia terdiri dari dua bagian utama yaitu bagian yang padat dan
bagian yang cair. Bagian padat terdiri dari tulang, kuku, rambut, otot dan jaringan
yang lain. Sedangkan bagian yang cair merupakan bagian terbesar di dalam tubuh
yang berada intraseluler, ekstraseluler dan bahkan di dalam bagian yang padat pun
berisi cairan.
Keseimbangan distribusi cairan dan elektrolit diatur melalui mekanisme
pengaturan yang beraneka ragam yang terjalin dalam satu kesatuan. Apabila terjadi
gangguan keseimbangan, segera akan diikuti oleh mekanisme kompensasi untuk
mempertahankan kondisi optimal sehingga fungsi organ vital dapat dipertahankan.9
Agar keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal
terus menerus, diperlukan sistem irigasi yang memadai, maksudnya adalah
masukan, pendistribusian, pengelolaan dan keluaran, yang masing-masing diatur oleh
mekanisme tersendiri yang satu sama lain saling berkaitan.
Dalam keadaan normal, air dan elektrolit masuk melalui saluran cerna.
Melalui proses penyerapan air dan elektrolit tersebut, masuk ke dalam sirkulasi,
selanjutnya didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh sebagai media transportasi
substansi yang terlarut. Kemudian, setelah ikut serta mengalami proses pengolahan,
air dan elemen yang terlarut sebagai hasil olahan, kembali masuk ke dalam sirkulasi
untuk digunakan atau dibuang melalui organ-organ yang terkait.3
B. KOMPOSISI CAIRAN TUBUH
Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair
Distribusi cairan tubuh manusia dewasa:10
1.

Zat padat: 40% dari berat badan

2.

Zat cair: 60% dari berat badan

Zat Cair (60% BB), terdiri dari:10

1.

Cairan Intrasel: 40% dari BB

2.

Cairan ekstrasel : 20% dari BB, terdiri dari:

3.

a.

Cairan intravaskuler: 5% dari BB

b.

Cairan interstisial: 15% dari BB

Cairan Transseluler (1-3% BB): LCS, synovial, gastrointestinal dan


intraorbital

Komposisi cairan dalam tubuh manusia berbeda-beda sesuai dengan rentang usia
tertentu yaitu sebagai berikut :10
1.

Bayi premature : 80 % dari berat badan

2.

Bayi normal : 70- 75 % dari berat badan

3.

Sebelum pubertas : 65-70 % dari berat badan

4.

Orang Dewasa : 50-60 % dari berat badan

Gambar 2.2 Komposisi Cairan Tubuh

Proses pertukaran cairan antara komponen intraseluler dan ekstraseluler terjadi


akibat perbedaan kadar osmolaritas diantara kedua komponen tersebut. Pada
kompartemen ekstraseluler tersebut, proses pertukaran cairan antara interstisial dan
plasma (vascular) dapat terjadi dengan menembus endothelium vaskuler dan
dipengaruhi oleh perbedaan antara tekanan onkotik dan hidrostatik
Cairan dalam plasma sangat berperan dalam menjaga oksigenasi dan perfusi
terutama ke organ-organ vital dan jaringan perifer. Prinsip resusitasi cairan adalah
sebagai transport oksigen ke organ organ vital. Sedangkan apabila terjadi, kehilangan
darah ataupun plasma secara masif, maka dapat menyebabkan cardiac output dan
oksigenasi ke jaringan perifer semakin berkurang.
Sedangkan cairan interstisial dapat berfungsi sebagai cadangan saat cairan
pada plasma semakin berkurang, yang pada prinsipnya harus tercapai kondisi
keseimbangan antara cairan interstisial dan cairan plasma. Sehingga apabila terjadi
deficit cairan pada plasma, maka akan segera di cover oleh cairan interstisial dalam
waktu dekat.3
Dalam cairan tubuh terlarut elektrolit. Elektrolit terpenting dalamekstrasel
adalah Na+ dan Cl-dan intrasel adalah K+ dan PO4-.Cairan intravaskuler (5% BB)
bila ditambah erythrocyte (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari
berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV)
adalah: 10

Neonates: 90 ml/kgBB

Bayi: 80 ml/kgBB

Anak+dewasa: 70 ml/kgBB

C. MASUK DAN KELUAR CAIRAN


Dalam keadaan normal masukan cairan dipenuhi melalui minum atau
makanan yang masuk ke dalam tubuh secara oral. Selanjutnya proses metabolisme di
dalam tubuh juga akan memberikan kontribusi terhadap cairan tubuh total.

Keluaran cairan tubuh dalam keadaan normal dapat terjadi melalui urin,
insensible atau melalui saluran cerna. Pada keadaan patologis, kehilangan cairan bisa
melalui gastrointestinal (muntah dan mencret), insensible yang berlebihan, poliuri,
trauma, dll.
Kebutuhan air setiap hari ditentukan berbagai cara, diantaranya: 11
1.

2.

3.

Berdasarkan Umur

0-1 th memerlukan air sekitar 120 ml/kg BB

1-3 th memerlukan air sekitar 100 ml/kg BB

3-6 th memerlukan air sekitar 90 ml/kg BB

7 th memerlukan air sekitar 70 ml/kg BB

Dewasa, memerlukan sekitar 40-50 ml/kg BB

Berdasarkan Berat Badan

0-10 kg: 100 ml/kg BB

10-20 kg: 1000 ml + 50 ml / kg BB (diatas 10 kg)

Diatas 20 kg : 1500 ml + 20 ml / kg BB (di atas 20 kg)

Dewasa: 40-50 ml / kg BB

Mengukur Perbedaan Masukan dan Keluaran


Ukur perbedaan tersebut (termasuk urin, muntah, drainase, insensible
water loss, dll) serta kebutuhan minimum perhari. Perbedaan ini sebaiknya
tidak lebih besar 200-400 ml hari. Insensible water loss kira-kira, 15
ml/kgBB/hari. Kehilangan akibat peningkatan suhu/derajat Celcius/hari
kurang lebih 10% dari kebutuhan perhari.

4.

Hitung Perbedaan Berat Badan Sebelum dan Sesudah Sakit


Selisih berat badan sebelumnya dan sekarang, kemudian dikurangi
dengan hasil katabolisme normal selama puasa (0,5 kg/hari). 1 kg sebanding
dengan 1 liter.

5.

Menghitung Kelebihan atau Kekurangan Elektrolit


Yang sering digunakan untuk menghitung kelebihan atau kekurangan
cairan adalah natrium.

D. TERAPI CAIRAN DAN TRANFUSI

A. Terapi cairan
Terapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan
keberhasilan penanganan pasien kritis. Tujuan terapi cairan: 11
1)

Mengganti cairan yang hilang

2)

Mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung

3)

Mencukupi kebutuhan per hari

4)

Mengatasi syok

5)

Mengoreksi dehidrasi

6)

Mengatasi kelainan akibat terapi lain

Jenis cairan, cairan intravena ada tiga jenis :


1.

Cairan kristaloid

Cairan kristaloid mengandung zat dengan berat molekul rendah (< 8000
dalton) dengan atau tanpa glukosa. Cairan kristaloid tekanan onkotik nya rendah
sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler.9 Cairan kristaloid akan
terdistribusikan di dalam rongga ekstraseluler sesuai dengan lokasi beradanya
natrium. Sekitar 1/3 cairan kristaloid tetap berada dalam vascular, sedangkan sisanya
akan masuk ke dalam rongga interstisial.10
Cairan kristaloid bertahan didalam intravascular 20-30 detik. Cairan kristaloid
memiliki massa molekular yang lebih rendah dibandingkan dengan koloid. Cairan
kristaloid yang lebih sering digunakan untuk mengganti cairan yang hilang adalah
ringer lactat karena, cairan ringer lactat meskipun memiliki sifat hipotonik tetapi

cenderung menurunkan kadar sodium.11 Laktat dalam cairan akan mengalami


perubahan menjadi bikarbonat yang berfungsi sebagai buffer didalam darah.
Sedangkan, cairna normal saline dalam jumlah besar dapat menyebabkan dilutional
hyperchloremic acidosis. Ketika terjadi peningkatan chlorida, konsentrasi bikarbonat
plasma turun. Sehingga normal salin digunakan untuk alkalosis metabolic
hypochloremic dan untuk mendilusi PRC sebelum tranfusi. 10,11
Cairan Kristaloid diantaranya:10,11

Ringer laktat
Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan.

Banyak digunakan sebagai replacement therapy untuk syok hipovolemik,


diare, trauma, luka bakar. Laktat di dalam RL akan dimetabolisme oleh hati
menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolik.
RL tidak mengandung glukosa sehingga bila dipakai sebagai cairan
maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah ketosis

Ringer

Komposisi mendekati fisiologis tetapi masih memiliki beberapa kekurangan,


yaitu
-

Kadar Cl- terlalu tinggi, sehingga bila penggunaan dalam jumlah besar
dapat menyebabkan asidosis dilutional, asidosis hyperchloremia

Tidak mengandung laktat yang dapat dikonversi menjadi bikarbonat


untuk memperingan asidosis.

NaCl 0,9 % (NS)


Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) untuk beberapa

kasus, diantaranya:
-

kadar Na+ rendah

keadaan dimana RL tidak cocok untuk digunakan seperti pada


alkalosis dan retensi kalium

merupakan cairan pilihan untuk kasus trauma kepala, dan


dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum
transfusi.

Dextrose 5 % dan 10 % (cairan non elektrolit)

Digunakan

sebagai

cairan

maintenance

pada

pasien

dengan

pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit.
Penggunaan pada perioperative bertujuan untuk berlangsungnya
metabolism;

menyediakan

kebutuhan

air;

mencegah

hipoglikemi;

mempertahankan protein yang ada dibutuhkan minimal 100 g KH untuk


mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh; menurunkan level asam
lemak bebas dan ketone; mencegah ketosis dibutuhkan minimal 200 g KH.
Cairan infuse yang mengandung dextrose, khususnya Dextroxe 5%
tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro-trauma). Sebab,
Dextrose dan air dapat berpindah bebas ke dalam sel otak. Sekali berada
dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air, yang dapat
menyebabkan edema otak.

Darrow

Digunakan pada defisiensi kalium.

D5%+NS dan D5%+1/4 NS

Untuk kebutuhan maintenance, ditambahkan 20 mEq/L KCl

Tabel 2.2 Komposisi Cairan kristaloid12


2.

Cairan Koloid

Cairan yang mengandung zat dengan berat molekul tinggi (>8000 dalton),
misalnya protein. Tekanan onkotiknya tinggi sehingga sebagian besar akan tetap
tinggal diruang intravaskuler dan dapat menarik cairan keluar dari rongga interstisial
ke dalam vaskular. Koloid memiliki waktu paruh yang lebih lama pada intravascular

(3-6 jam) jika dibandingkan dengan kristaloid (20-30 menit), sehingga lebih efektif
dalam mengembalikan volume intravascular dan curah jantung. Koloid juga dapat
meningkatkan transport oksigen ke jaringan (DO2) dan konsumsi O2 serta
menurunkan laktat serum. Cairan koloid digunakan sebagai tambahan kristaloid
ketika dibutukan pengganti cairan lebih dari 3-4 L sebelum mendapatkan tranfusi.10
Adapun jenis-jenis cairan koloid adalah : 11
-

Albumin

Blood product : RBC

Plasma protein fraction : plasmanat

Koloid sintetik : dextran, hetastrach

HES mengandung starches yang tersusun atas 2 tipe polimer glukosa yaitu
amilosa dan amilopektin. Reaksi alergi pada HES lebih kecil disbandingkan gelofusin
Dextran, pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan
menghasilkan perubahan hemodinamikberupa peningkatan transport oksigen. Cairan
ini digunakan pada sindrom nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi
pemberian cairan ini adalah reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.
Gelatin cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada
orang dewasa. Pemberian gelatin (gelofusin) dapat menambah volume plasma dan
mempunyai efek antikoagulan namun lebih kecil dibandingkan HES. Penggunaan
gelofusin harus diperhatikan karena dapat menimbulkan reaksi alergi.
3.

Cairan Nutrisi9

Termasuk dalam salah satu bagian dari terapi rumatan/maintenance, yang


bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi sehingga
tercukupi kebutuhannya. Pada umumnya diberikan dengan kecepatan rumatan sekitar
80 mL/jam. Cairan nutrisi terdiri dari amiparen, aminovel-600, pan-amin G, Ka-en
MG 3, Martos 10, Triparen
Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah
pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat
puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan
mengganti cairan pindah ke ruang ketiga ( rongga peritoneum).

E.

KEBUTUHAN CAIRAN BASAL 11


Kebutuhan cairan ini diberiakan pada saat operasi sebagai kebutuhan cairan
rumatan seseorang dengan cara:
-

4 ml/ kgBB/ jam untuk berat badan 10 kg pertama

2 ml/ kgBB/ jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua

1 ml/ kgBB/ jam untuk sisa berat badan

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, keruamg


peritoneum. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.

F.

6-8 ml/ kg untuk bedah besar

4-6 ml/ kg untuk bedah sedang

2-4 ml/ kg untuk bedah kecil

PRINSIP DASAR TERAPI CAIRAN


Intravenous Fluid Therapy (IVFD) bertujuan agar tercapai keseimbangan
antara input dan output cairan serta meminimalisir potensi kehilangan cairan yang
dapat terjadi. Secara umum, penggunaan cairan intravena memiliki fungsi sebagai
resusitasi, rumatan (maintenance), serta replacement dan redistribusi.11
1)

Resusitasi

Resusitasi cairan diperlukan jika terjadi deficit/kehilangan cairan yang


signifikan sehingga mempengaruhi kondisi hemodinamik tubuh manusia. Pada
dasarnya, resusitasi cairan ini berfungsi untuk memaksimalkan perfusi nutrisi dan
oksigen ke jaringan perifer dengan cara meningkatkan volume intravascular. 10,11
Terdapat beberapa indikator khusus untuk memulai resusitasi cairan, antara
lain sebagai berikut : 11
-

Tekanan darah sistolik <90 mmHg dan/atau mean arterial pressure


(MAP) < 60 mmHg

Pengisian kapiler > 2 sekon dan akral dingin

Denyut nadi > 100 kali per menit

Nafas >20 kali per menit

2)

Rumatan/Maintenance

Cairan rumatan/maintenance berfungsi untuk mencukupi kebutuhan cairan dan


elektrolit yang tidak dapat terpenuhi melalui asupan oral ataupun enteral. Pemberian
cairan rumatan dengan ketentuan sebagai berikut : 12
-

Kebutuhan cairan rumatan berkisar antara 25-30 mL/kgBB/hari

Kebutuhan K, Na, Cl sekitar 1 mmoL/kgBB/hari

Kebutuhan glukosa 50-100 gr/hari untuk mencegah ketosis

Pada

pasien

obesitas,

pemberian

cairan

rumatan/maintenance

mengikuti berat badan ideal


-

Pemberian cairan tidak melebihi 30 mL./kgBB/hari

Berikut adalah jenis cairan rumatan yang biasanya digunakan :


a)

Ringer laktat/asetat

b)

Nacl 0,9 % hanya untuk rumatan pada kehilangan cairan yang tinggi
kandungan Nacl dari saluran cerna ataupun ginjal

c)

Glukosa 5 %

d)

Glukosa saline (campuran glukosa 5 % dengan NaCl)

3)

Penggantian/Replacement dan Redistribusi

Penggantian cairan dilakukan jika terdapat deficit cairan dan/atau elektrolit


atau kehilangan cairan ke luar tubuh yang sedang berlangsung. Biasanya kehilangan
cairan berasal dari traktus gastrointestinal atau traktus urinarius5
G. TRANFUSI DARAH PADA PEMBEDAHAN
Transfusi darah umumnya diberikan 50 % pada saat perioperative untuk
menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravascular. Jika hanya
menaikan volume intravascular saja cukup diberikan koloid atau kristaloid. 11
Indikasi transfusi darah, diantaranya:
1.

Perdarahan akut sampai HB < 8 gr % atau Ht < 30 %.

Pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dL


2.

Bedah mayor kehilangan darah > 20 % volume darah

Berikut ini adalah gambaran volume darah pada masing-masing individu,


berdasarkan persentase berat badan adalah : 10,11,12
a.

Laki-laki : 7,5 % BB = 75 cc/kgBB

b.

Perempuan : 6,5 % BB= 65 cc/kgBB

c.

Bayi/ neonatus : 8,5 % BB = 85 cc/kgBB

Jenis transfusi dan kegunaannya : 12


a.

Darah lengkap (Whole Blood)


Diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut, syok
hemovolemik, bedah mayor perdarahan >1500 ml. Pada orang dewasa
diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20 % volume darahnya,
sedangkan pada bayi lebih dari 10 % volume darahnya.

b.

Sel darah merah (Packed Red Cell)


Diberikan pada pasien dengan anemia kronik dan anemia yang
disertai penyakit jantung, hati dan ginjal. Keuntungannya bisa
meningkatkan daya angkut oksigen tanpa menambah beban volume
darah. Untuk menaikan Hb 1 gr/dL dibutuhkan packed red cell 4
ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikan kadar Ht 3-5 %.
Untuk menentukan jumlah darah yang dibutuhkan agar
hemoglobin pasien meningkat dapat digunakan formula :
Volume darah yang diberikan =
Volume darah yang diberikan X Kenaikan Hb yang diinginkan
Hb yang diberikan
Catatan :

Hb darah normal (donor) = 12 g %

Hb darah PRC = 24 g %
c.

Sediaan trombosit (platelet concentrates)


Diberikan pada pasien dengan trombositopenia berat disertai
kegagalan pembentukan trombosit, misalnya pada leukemia dan tumor
ganas yang lain.

d.

Transfusi faktor anti hemofilik (Cryoprecipitate)


Diberikan pada pasien dengan hemophilia sebagai profilasis
dan terapi perdarahan.

e.

Transfusi plasma segar beku (Fresh Frozen Plasma)


Diberikan

pada

pasien

yang

menderita

deficit

faktor

pembekuan, misalnya pada pasien yang mengalami perdarahan massif


dan telah menerima transfuse darah massif.
f.

Transfusi plasma
Diberikan pada pasien yang menderita luka bakar.

H. TRANSFUSI DARAH MASIF

Perdarahan massif ialah perdarahan lebih dari sepertiga volume darah dalam
waktu < 30. Definisi lain tentang transfusi darah massif adalah :11
a)

Transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali volume darah dalam
waktu lebih dari 24 jam.

b)

Transfusi darah lebih besar dari 50 % volum darah dalam waktu


singkat (misalnya 5 unit dalam 1 jam untuk berat 70 kg).

Komplikasi transfusi darah diantaranya :


1. Reaksi hemolitik
Pada pasien sadar ditandai oleh demam, menggigil, nyeri dadapanggul, mual. Pada pasien dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi
tak jelas asalnya, hipotensi, syok, spasme bronkus, ikterus
2. Infeksi
-

Virus ( hepatitis, HIV-AIDS, CMV)

Bakteri (stafilococcus)

Parasit (malaria)

3. Lain-lain
Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura,
intoksikasi sitrat, hyperkalemia, asidosis.

BAB V
KESIMPULAN

Pasien dalam kasus ini dilakukan operasi besar torakotomi untuk dapat melakukan
eksisi tumor yang terdapat di esofagus. Selama operasi yang memakan waktu lama (11 jam
15 menit) ini diperlukan obat-obatan anestesi baik premedikasi, induksi, dan obat penunjang
operasi lainnya. Operasi besar yang dilakukan membuat pasien mengalami cukup banyak
kehilangan darah sehingga harus digantikan. Darah yang hilang dapat digantikan dengan
cairan kristaloid dan koloid selama belum mendapatkan produk darah.
Untuk mencapai pemenuhan kebutuhan cairan yang optimal dilakukan perhitungan
balance cairan. Total kebutuhan cairan selama operasi 5298 ml ditambah cairan keluar karena
perdarahan dan urin 2450 ml adalah 7748 ml. Cairan infus yang diberikan RL 1000 ml,
Gelofusin 1000 ml, Nacl 0.9% 2000 ml, Ringerfundin 1500 ml, PRC (packed red cell) 1250
ml dan FFP (fresh frozen plasma) 1060 ml jadi total cairan yang masuk dari pemberian
adalah 7810 ml. Dari perhitungan didapatkan balance cairan +62 yang berarti pasien
menerima cairan pengganti yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA
1. Basuki, Purnomo B. "Dasar-dasar urologi." Edisi ketiga. Jakarta: CV Sagung Seto
(2011).
2. Wein, A., Kavoussi, L., Novick, A., Partin, A., & Peters, C. (2011). Campbell-Walsh
Urology Tenth Edition

3. Sherwood, Lauralee. Human physiology: from cells to systems. 2nd Ed. Cengage
Learning, 1996
4. Gomez AH, Gutierrez CO, Betancourt AM, Ortiz KL. Giant retroperitoneal
liposarcoma. World Journal of Surgical Oncology 2008; 6: 115-21.
5. Rosenberg AE. Bones, joints and soft tissue tumors. Dalam : Kumar V, Abbas AK,
Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease 7th ed. 2005. Philadelhia.
Saunders. pp :1318
6. Colella, J., Kochis, E., Galli, B., & Munver, R. (2005). Urolithiasis/nephrolithiasis:
whats it all about. Urol Nurs, 25(6), 427-448.
7. Daudon, M., & Jungers, P. (2004). Drug-induced renal calculi. Drugs, 64(3), 245-275.
8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Jakarta. 2006.
9. Barash P, Cullen, Bruce, et al. Clinical Anesthesia. Fifth edition. New York:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
10. Leksana, Ery. Terapi Cairan dan Elektrolit. Semarang : Bagian Anestesi dan terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro. 2004.
11. Mangku, Gde dan Tjokorda Gde Agung Senapathi. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan
Reaminasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010
12. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology,5th ed. McGraw-Hill.
2013