Anda di halaman 1dari 5

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

................................................
Pendidikan Kota Bontang

Kepada Yth :
Walikota Bontang
cq. Kepala Dinas
diBontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: ................................................................................
...............
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost
: ...............................................................................................
Telp/ HP
: ...............................................................................................
Univ/

Akademik/

Sek.Tinggi/

Institut

: ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi
: ...............................................................................................
Semester

: ................................................................................

...............
NIM

: ................................................................................

...............
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: ...............................................................................................
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: ...............................................................................................

Dengan
beasiswa

ini

mengajukan

permohonan

bantuan

...................................................... Pemerintah Kota Bontang Tahun

Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya
lampirkan :
1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.
2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.
4. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan
bersedia mengabdi di Kalimantan Timur (Asli).
5. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga
manapun pada tahun 2013 (Asli).
6. Surat Pernyataan kebenaran rekening dan kesediaan pengaktifan rekening
(Asli).
7. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.
8. Foto copy rekening Bankaltim (Konvensional) an. Pemohonon yang masih
aktif.
9. Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat


mempertimbangkannya.

Bontang, ...............................2015
Pemohon,
..........................................
............
NIM. ..............................................
NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat
permohonan bantuan.
- Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna
kuning, jenjang magister berwarna hijau dan jenjang doktor
berwarna biru.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ................................................................................

...............
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/
: ...............................................................................................
Telpn / HP
: ...............................................................................................
Univ/

Akademik/

Sek.Tinggi/

Institut

: ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi
: ...............................................................................................
Semester

: ................................................................................

...............
NIM

: ................................................................................

...............
Nomor KTP
: ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa
Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun
luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan

diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya
terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang,

..................................

2015
Mengetahui,
Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan Tinggi

Pemohon

Materai 6000

.......................................................
........................................................
NIP. ...............................................
NIM. ...............................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ................................................................................

...............
Tempat, tanggal lahir
: ...............................................................................................
Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP
: ...............................................................................................
Univ/

Akademik/

Sek.Tinggi/

: ...............................................................................................
Jurusan/ Program Studi
: ...............................................................................................

Institut

Semester

: ................................................................................

...............
NIM

: ................................................................................

...............
Nomor KTP
: ...............................................................................................

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan
Asing/ swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus
kuliah saya bersedia mengabdi di Kota Bontang.
Demikian

surat

pernyataan

ini

dibuat

dengan

benar

dan

dipergunakan

sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya terima, apabila tidak
memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang,

..................................

2015
Pemohon

...................................................
.....
NIM. ...............................................

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN


REKENING
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (sesuai rekening)
: .................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: .................................................................................

Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP


: .................................................................................
Nomor KTP
: .................................................................................
Nomor

Rekening

Bankaltim

(Konvensional)

: .................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar pemilik nomor rekening di atas;
2. Nomor rekening Bankaltim di atas adalah nomor rekening aktif dan saya
bersedia mengembalikan dana bantuan beasiswa / stimulan kepada Pemerintah
Kota Bontang apabila rekening saya tidak aktif sampai dengan 29 Februari
2016.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan
sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Bontang,

..................................

2015
Pemohon

Materai
6000

...................................................
.....
NIM. ...............................................