MIOMA UTERI

1 Definisi
Myoma uteri adalah neoplasma yang berasal dari otot uterus (tumor jinak uterus yang
berbatas tegas) dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga berbentuk padat karena
jaringan ikatnya dominan dan lunak serta otot rahimnya dominan. Selain itu memiliki kapsul,
terbentuk dari otot polos yang imatur dan elemen jaringan penyambung fibrosa sehingga
dapat disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid.1
2 Etiologi
Menurut Manuaba (2007), faktor-faktor penyebab mioma uteri belum diketahui,
namun ada 2 teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu:2
1. Teori Stimulasi
Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi dengan alasan :
a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche
c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan mioma uteri
2. Teori Cell nest atau Genitoblas
Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell
nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.
Selain teori tersebut, faktor risiko yang menyebabkan mioma uteri adalah:3
1. Usia penderita
Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar
40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum
menarche (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma
uteri ditemukan sebesar 10%.
2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)
Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari
hasil histerektomi wanita yang telah

menopause,

diterangkan bahwa hormon

esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada level yang rendah/sedikit.

Otubu et al menemukan bahwa konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih
tinggi dibandingkan jaringan miometrium normal terutama pada fase proliferasi
dari siklus menstruasi.2
3. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma

uteri

mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan

dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang
mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat

kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor)

dibandingkan

dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma
uteri.12
4. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin
berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim
aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan
jumlah esterogen tubuh yang mampu meningkatkan pprevalensi mioma uteri.12
5. Makanan
Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan
dengan
prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging
setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri,
namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan
pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma
uteri.12
6. Kehamilan
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar
esterogen

dalam

kehamilan

dan

bertambahnya

vaskularisasi

kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri.9

7. Paritas
Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan

ke

uterus

multipara

dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu)

atau 2 (dua) kali.

8. Kebiasaan merokok
Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan
penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi
estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin 12
3 Klasifikasi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah
dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka
mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma
subserosa, dan mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis
intramural (54%), subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).4,5
1.

Mioma submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di

jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan
perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan
perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan
adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering
mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa
pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar
dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di
lahirkan, yang mudah

mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus,

penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.4

2.

Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi
tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai
bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding
depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas,
sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3.

Mioma subserosa
Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi

oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum
menjadi mioma intraligamenter.
4.

Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu
macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu
saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma
dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang

tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari
jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri

4 Manifestasi Klinis
Faktor-faktor yang menimbulkan gejala klinis ada 3, yaitu :4
1. Besarnya mioma uteri,
2. Lokalisasi mioma uteri,
3. Perubahan pada mioma uteri.
Gejala-gejala yang timbul tergantung dari lokasi mioma uteri (cervikal,
intramural, submucous), digolongkan sebagai berikut 6:
1. Perdarahan abnormal
Perdarahan abnormal yaitu menoragia, menometroragia dan metroragia. Perdarahan
sering bersifat hipermenore dan mekanisme perdarahan tidak diketahui benar. Faktorfaktor yang mempengaruhinya yaitu telah meluasnya permukaan endometrium dan
gangguan dalam kontraktibilitas miometrium.
2. Rasa nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah, dapat terjadi jika :
a. Mioma menyempitkan kanalis servikalis
b. Mioma submukosum sedang dikeluarkan dari rongga rahim
c. Adanya penyakit adneks, seperti adneksitis, salpingitis, ooforitis
d. Terjadi degenerasi merah
3. Tanda-tanda penekanan/pendesakan

Terdapat tanda-tanda penekanan tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri.
Tekanan bisa terjadi pada traktus urinarius, pada usus, dan pada pembuluh-pembuluh
darah. Akibat tekanan terhadap kandung kencing ialah distorsi dengan gangguan
miksi dan terhadap ureter bisa menyebabkan hidro uretre.
4. Infertilitas
Infertilitas bisa terajadi jika mioma intramural menutup atau menekan pors
interstisialis tubae.
5. Abortus
Abortus menyebabkan terjadinya gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim
melalui plasenta.
6. Gejala sekunder
Gejala sekunder yang muncul ialah anemia karena perdarahan, uremia, desakan ureter
sehingga menimbulkan gangguan fungsi ginjal.
II.5 . Patofisiologi
Etiologi

Teori Stimulasi

Stimulasi Estroen
proliferasi di
uterus
Hiperplasia
endometrium
6 Diagnosis 6,7
Mioma
Uteri uteri ditegakkan berdasarkan:
Diagnosis
mioma
1.

2.

Anamnesis

Teori Cellnest

sel-sel otot
imatur
Pemberian
estrogen
tumor
fibromatosa
Mioma Uteri

Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

Pemeriksaan fisik
-

Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

3.

Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

Gambaran Klinis
Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a.

Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b.

Perut terasa penuh dan membesar

c.

Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran
leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya
adalah:
-

Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih
menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal)

Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi

(sulit BAB) atau sumbatan usus

Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan
infeksi
Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis

sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)7

4.

Pemeriksaan luar
Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas

atau bebas.

5.

Pemeriksaan dalam
Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas

dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

6.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang
mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian
menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan
adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI,
tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.
Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan
mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.
Pemeriksaan dengan USG ( Ultrasonografi ) transabdominal dan transvaginal
bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal
terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik
diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas
menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur
maupun pembesran uterus.
Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika
mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat.c) MRI
(

Magnetic Resonance Imaging ) sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,

ukuran, dan likasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai
massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat
mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma
Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis
serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk
menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk
mengevaluasi massa pada pelvis. Gambaran Mikroskopik Pada pembedahan jaringan
mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara
mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang
khas sebagai kumparan. Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat.
Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak
mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan
adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel
tumor atau sel raksasa (giant cells).1,3,4
7 Komplikasi
Manuaba (2007) berpendapat bahwa mioma uteri dapat berdampak pada
kehamilan dan persalinan, yaitu:2

1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri

submukosum.
2. Kemungkinan abortus bertambah.
3. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak
subserus.
4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks.
5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding
rahim atau apabila terdapat banyak mioma.
6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan intramural.
Menurut manuaba (2007), kehamilan dan persalinan juga dapat berdampak pada
mioma uteri, yaitu:2
1. Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama
dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan
4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi.
2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah
terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis,
terutama ditengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau
tampak seperti daging (degenerasio karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri
di perut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritonium dan gejala-gejala
peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (sterile). Lebih
sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor
mengurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah
bayi lahir.
3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat
desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan
sirkulasi yang nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik perut mendadak (acute
abdomen).
8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding mioma uteri adalah kehamilan, neoplasma ovarium, dan
adenomyosis. 2,4
9 Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan,

keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi
serta jenis mioma uteri itu sendiri.
1.

Konservatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.
Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.
Cara penanganan konservatif sebagai berikut: 2,6,8
-

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

Pemberian zat besi.

Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap
minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan
menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan
hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek
maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan
beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat
mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik.

Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan
levonorgestrol intrauterin.

2.

Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

-

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

Pertumbuhan tumor cepat.

Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

Hipermenorea pada mioma submukosa.

Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Enukleasi Mioma
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif,
dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada
kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada
masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang
dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang
menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus
dilahirkan dengan seksio sesarea.
Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists
(ACOG) adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan
keguguran yang berulang.

b. Histerektomi
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang
memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk
histerektomi adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan
dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.
Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.
Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan
infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi
-

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

10 Pencegahan Mioma Uteri 2,6,8

a. Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita
mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan penyuluhan mengenai faktorfaktor resiko mioma terutama pada kelompok yang beresiko yaitu wanita pada masa
reproduktif. Selain itu tindakan pengawasan pemberian hormon estrogen dan progesteron
dengan memilih pil KB kombinasi (mengandung estrogen dan progesteron), pil kombinasi
mengandung estrogen lebih rendah dibanding pil sekuensil, oleh karena pertumbuhan
mioma uteri berhubungan dengan kadar estrogen.
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan
ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang dilakukan adalah
dengan melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
11 Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang
ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka
diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah
miomektomi terjadi pada 15-40% pasien 6

DAFTAR PUSTAKA
1. Achadiat CM. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC, pp: 9497.
2. Manuaba B.G. 2007. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetric dan Ginekologi Edisi
Kedua. Jakarta: EGC, pp: 309-312.
3. Parker WH. 2007. Etiology, syptomatology and diagnosis of uterin myomas. 87: 725733.

4. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam: Sarwono Prawiroharjo, edisi
kedua. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345
5. Thomas EJ. The etiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences
in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The
Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 8. Diakses 3 Agustus 2015.
http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/
6. Scott JR, Disala PJ, Hammond CB. 2002.

Danforth Buku Saku Obstetric dan

ginekologi. Jakarta: Widya Medika, pp: 484-487

7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :
Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003; 151

156.

Diakses

Agustus

2015.

http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-

sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/
8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy,
Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott
Williams

and Wilkins,

2001 ; 314 315. Diakses

2 Agustus 2015.

http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906