Oleh : Alfonsius richy natam

Pembimbing : dr. R. Soerjatmono,

Sp.A

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien
: An. N
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 7 bulan
Berat Badan
: 7,6 kg
Nama Orang tua
: Bp P & Ibu B
Umur
: 31 & 26
Pekerjaan
: swasta
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa Indonesia
Alamat
: Wates Kediri
MRS
: 26-06-15
No. Reg
: 38711

Keluhan Utama :
Sulit bernapas
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang kiriman dari poli dengan keluhan sulit bernapas sejak 2 hari
yang lalu. Sulit bernapas karena banyaknya riak. Awal nya pasien mengeluh
batuk engrok-engkrok (+) ada riak, pilek (+) dan keluhan panas (+) secara
mendadak sampai 39 derajat celcius sejak 5 hari. Nafsu makan menurun
pasien hanya minum ASI dan tidak mau makan bubur. Muntah (+) tiap di
beri makan bubur. mencret (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

Pasien sempat dibawa ke puskemas diberi obat puyer, panas tetap naik
turun dan batuk pilek tidak berkurang. Rewel. Mencret (-) BAK dan BAB
sedikit.

Riwayat

Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya sering batuk pilek
Pasien tidak pernah kejang sebelumnya
Riwayat Keluarga.
Riwayat penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi di keluarga disangkal
Riwayat Perinatal
Selama hamil ibu pasien memeriksakan ke bidan
dan dokter SPOG. Pasien dilahirkan di rumah sakit.
Spontan dengan berat 3000 gram, saat lahir
langsung menangis dan sisa ketuban jernih.

Riwayat Imunisasi
HEP. B : 0 bulan.
BCG
: 1 bulan
DPT
: bln ke 2, bln ke 3, bln ke 4
Polio
: bln 1, ke 2, ke 3 ke 4
campak : belum ( 9 bulan)
Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak tunggal pasien
tinggal dan diasuh orangtuanya.

Keadaan umum : tampak sesak

Kesadaran
: composmentis
Vital Sign
Nadi : 120 x/mnt Suhu : 39,3 oC aksila. RR : 48x/mnt. BB : 7,6 KG.
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Wajah : Simetris, tidak ditemukan kelainan.
Mata : Anemia (-), icterus (-),cowong mata (-)
Hidung : pernafasan cuping hidung (+), dispneu (+)
Telinga : keluar secret (-)
Mulut : bentuk normal, lidah tidak kotor,bibir cianosis (+)
Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), Kaki Kuduk (-)
Thorax :
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (+)
Palpasi : fremitus raba (+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi +/+ pada seluruh lapang paru, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : penonjolan iktus cordis (-)
Palpasi : thrill tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular.
Abdomen :
Inspeksi : simetris, asites (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal.
Palpasi : soepel (+), distensi (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas
inspeksi : Simetris, sianosis (-), edema (-)
Palpasi : akral hangat.
Kulit
Turgor cukup baik

Darah lengkap : normal

Foto thorax AP : COR dan PULMO tak tampak
kelainan.

Pasien datang kiriman dari poli dengan

keluhan sulit bernapas sejak 2 hari yang lalu.
Sulit bernapas karena banyaknya riak. Awal
nya pasien mengeluh batuk (+) ada riak,
pilek (+)
dan keluhan panas (+) secara
mendadak sampai 39 derajat celcius sejak 5
hari. Nafsu makan menurun pasien hanya
minum ASI dan tidak mau makan bubur.
Muntah (+) tiap di beri makan bubur, rewel.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

-Vital Sign : N : 120x/mnt
Suhu : 39,3oC
RR
: 48x/mnt
Kepala /leher : a/I /c/d : -/-/+/+
-thorax : Inspeksi : Simetris, retraksi (+)
perkusi : sonor
auskultasi : ronki +/+ seluruh lapang paru
Hasil pemeriksaan penunjang:
Laboratorium :
Darah lengkap: normal
Foto thorax : DBN

DIAGNOSA
bronkopneumonia
Diagnosa banding :
bronkiolitis
PENATALAKSANAAN
Infus D5 NS 20 tpm (makro)
Injeksi ampicilin 3x200mg iv
Injeksi gentamicyn 2 x 20 mg iv
Injeksi santagesik 3x 0,6 cc iv
Nebulizer BB2 3x15
ASI tetap dilanjutkan, makanan tambahan
sesuai umur dengan konsistensi yang
mudah dicerna.

PROGNOSIS
Dubia vitam : bonam
Dubia pronam : bomam
Dubia sanam : bonam

TERIMA KASIH