Anda di halaman 1dari 17

1

PENDAHULUAN
Kondiloma akuminata adalah suatu infeksi anogenital yang disebabkan
oleh Human Papilloma Virus (HPV) berupa proliferasi jinak pada kulit dan
mukosa. Tipe virus yang paling sering menyebabkan kondiloma akuminata adalah
subtipe 6, 11 dan 16. (1,2)
Angka kejadian kondiloma akuminata di Amerika Serikat mencapai 1%.
Angka kejadian paling banyak terjadi pada usia 17-33 tahun, dengan angka
kejadian tersering pada orang berusia antara 20-24 tahun. Berdasarkan studi
retrospektif di RS Akademis Jaury Makassar periode Oktober 2010 - September
2011 didapatkan sebesar 55,6% pada kelompok umur 16-30 tahun. Umumnya
penderita telah menikah dan melakukan hubungan seksual secara aktif sekitar
77,8%.

(3)

Angka kejadian kondiloma akuminata sama antara laki-laki dan

perempuan. Diperkirakan bahwa 30% - 50% dari orang dewasa yang aktif secara
seksual akan terinfeksi oleh HPV. Beberapa faktor terkait terhadap peningkatan
infeksi HPV seperti: wanita muda yang sudah pernah melakukan hubungan
seksual pada saat usia dini, perokok, wanita yang sedang hamil atau menggunakan
kontrasepsi oral. (1)
Human Papilloma Virus mampu menginfeksi bagian dari sel epitel
sehingga menularkan kepada pasangan saat melakukan kontak seksual, proses ini
terjadi melalui proses mikroabrasi dan mencapai lapisan basal yang disebabkan
oleh trauma saat berhubungan. (4)
Kondiloma akuminata biasanya berjumlah soliter, tetapi dapat juga
menjadi multipel seiring berjalannya waktu. Pada laki-laki lesi biasanya
ditemukan pada glans penis, preputium, batang penis, sulkus koronal, meatus
uretra, skrotum, anus, dan rektum. Sementara pada wanita paling banyak
ditemukan pada introitus dan vulva, pada kondisi tertentu dapat ditemukan di
perineum, anus dan rektum. (5)
Berdasarkan pemeriksaan status dermatologis, lesi pada kondiloma
akuminata biasanya halus, berwarna merah muda, massa papilliferous bertangkai
atau seperti cauliflower dan permukaan yang tidak teratur. Lesi ini biasa tampak
sebagai keratin epitel. (4)

Perjalanan penyakit akan menjadi lebih aktif selama kehamilan, sehingga


penyakit ini dapat mengganggu proses kelahiran. Trauma yang ditimbulkan
mungkin dapat krusta dan eritema. Perdarahan pada lesi besar dapat terjadi pada
kehamilan. Sementara pada laki-laki perdarahan juga dapat terjadi pada meatus
uretra eksterna penis, kejadian ini biasanya berhubungan dengan HPV-16. Lesi
pada kondiloma akuminata juga dapat menyebabkan cacat pada daerah yang
terkena. (6)
Kondiloma akuminata dapat berkembang selama kehamilan karena
diakibatkan terjadinya perubahan imunitas dan peningkatan peredaran darah. (7)
Resiko yang sangat kecil dapat terjadi melalui jalur penularan vertikal sehingga
mengakibatkan gangguan pada laring neonatal, selaput lendir, atau infeksi human
papillomavirus genital. Imiquimod, podofilin, dan podophyllotoxin topikal
menjadi kontraindikasi pada saat kehamilan. (8)
Dalam menghadapi kasus kondiloma akuminata, perlu diberikan edukasi
kepada pasien mengenai masalah kebersihan diri dan pasangan, terutama dalam
melakukan kontak seksual. Menggunakan pengaman saat berhubungan seksual
menjadi penting untuk mengurangi angka kejadian kondiloma akuminata ini.

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kondiloma akuminata atau kutil genetalia adalah lesi eksofitik lunak yang
mirip kembang kol, dapat dijumpai di bagian epitel yang mempunyai suhu lembab
dan telah mengalami proses keratinisasi parsial. (9)
Epidemiologi
Angka kejadian kondiloma akuminata sama antara laki-laki dan
perempuan. Diperkirakan bahwa 30% - 50% dari orang dewasa yang aktif secara
seksual akan terinfeksi oleh HPV. (1) Perjalanan penyakit akan menjadi lebih aktif
selama kehamilan, sehingga penyakit ini dapat mengganggu proses kelahiran.
Pendarahan pada lesi besar juga dapat terjadi selama kehamilan. (6)
Etiologi
Kondiloma akuminata disebabkan oleh virus tipe DNA yaitu Human
Papilloma Virus (HPV) dari kelompok papovavirus. Golongan mukosa-genitalia
dibagi menjadi subtipe dari HPV-6, -11, -16, dan -18, serta golongan
epidermodisplasia dibagi menjadi subtipe HPV-5 dan -8. Papillomavirus juga
dikelompokkan berdasarkan homologi DNA. Genus Alpha-papillomavirus dibagi
menjadi jenis kutaneus dan mukosa-genitalia, dan Betha-papillomavirus dibagi
menjadi jenis epidermoplasia. (10)
Subtipe HPV mempunyai berbagai derajat untuk menyebabkan kondiloma
akuminata, seperti subtipe HPV-6 dan -11 yang mempunyai resiko rendah.
Sedangkan subtipe -16, -18, -52 mempunyai resiko tinggi, yang mampu
menyebabkan displasia dan keganasan. (10)

Patofisiologi

Gambar Perjalanan Penyakit Human Papilloma Virus


Kondiloma akuminata biasanya terjadi akibat dari kontak seksual,
penularan dari tangan ke genital biasanya tidak dapat terjadi. Tingkat infeksius
antara pasangan yang melakukan kontak seksual mencapai 60%. Masa inkubasi
mepunyai rentang waktu 2 minggu - 8 bulan, dengan rata-rata mencapai 3 bulan.
(4,5)

Semua jenis HPV menjadikan sel epitel sebagai sel target, akan tetapi
replikasi DNA tergantung pada epitel skuamosa. DNA virus saja dapat dideteksi
di lapisan bawah epitel. Kapsid dan protein virus dapat ditemukan pada
permukaan lapisan sel. Virus yang menginfeksi sel epitel akan tertular kepada
pasangan kontak seksual melalui proses mikroabrasi dan mencapai lapisan basal
yang disebabkan oleh trauma saat berhubungan. (4). Kondiloma akuminata dapat
berkembang menjadi sangat aktif selama kehamilan karena perubahan imunitas
dan peningkatan suplai darah. (7)

Gambaran Klinis
Kondiloma akuminata merupakan salah satu jenis penyakit menular
seksual yang mempunyai gambaran klinis berupa lesi halus berwarna merah
muda, massa papilliferous bertangkai atau seperti cauliflower dan permukaan
yang tidak teratur. Lesi ini biasa tampak sebagai keratin epitel. (4)
Kondiloma akuminata biasanya berjumlah soliter, tetapi dapat juga
menjadi multipel seiring waktu. Pada laki-laki lesi biasanya ditemukan pada gland
penis, preputium, batang penis, sulkus koronal, meatus uretra, skrotum, anus, dan
rektum. Pada wanita paling banyak ditemukan pada introitus dan vulva, pada
kondisi lainnya juga dapat ditemukan di perineum, anus dan rektum. (5)
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pada kondiloma
akuminata (4):
1. Tes asam asetat
Pengolesan asam asetat 3% - 5% pada mukosa genital yang terinfeksi
HPV akan berubah warna menjadi putih. Tetapi, tes asam asetat bukanlah tes yang
spesifik. Spesivisitas dan sensitivitas tes asam aseat juga belum dapat dipastikan
terhadap kondiloma akuminata. Sehingga untuk melakukan pemeriksaan rutin,
prosedur ini tidak direkomendasikan.
2. Pewarnaan gram
Umumnya wanita biasanya didiagnosa dengan satu atau lebih penyakit
infeksi secara bersamaan, sehingga semua wanita dengan kondiloma akuminata
seharusnya melakukan tes ini untuk menyingkirkan infeksi Candida albicans,
Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Clamidya trachomatis.
3. Kolposkopi
Merupakan tindakan yang rutin dilakukan di bagian kebidanan, namun
belum digunakan secara luas di bagian penyakit kulit. Pemeriksaan ini terutama
berguna untuk melihat lesi kondiloma akuminata yang subklinis. Kolposkopi
menggunakan sumber cahaya yang kuat dan lensa binokular sehingga lesi dari
infeksi HPV dapat diidentifikasi. Biasanya kolposkopi digunakan bersama asam

asetat untuk membantu visualisasi dari jaringan yang terkena. Walaupun awalnya
kolposkopi dirancang untuk pemeriksaan alat kelamin wanita. Aplikasi dari
kolposkopi sudah dikembangkan untuk memeriksa penis dan anus. Servikal
kolposkopi dan anoskopi resolusi tinggi biasanya dilakukan setelah tes sitologi
yang abnormal pada skrining dari kanker serviks dan anus.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari kondiloma akuminata dapat berdasarkan betuk lesi
dan daerah predileksinya, seperti (4):
1. Kondiloma akuminata

Merupakan infeksi yang diakibatkan oleh HPV. Lesi yang ditimbulkan akan
menunjukkan vegetasi bertangkai, berwarna merah muda, massa papilliferous
bertangkai (cauliflower), permukaan tidak teratur

Gambar kondiloma akuminata


2. Kondiloma lata

Merupakan salah satu bentuk sifilis stadium II. Lesi berupa papul-papul
dengan permukaan yang lebih halus, datar, plakat yang erosif, ditemukan banyak
spirochaeta pallidum. Terdapat pada daerah lipatan yang lembab.

Gambar kondiloma lata

2. Veruka vulgaris

Merupakan infeksi yang disebabkan oleh HPV, gambaran klinisnya berupa


vegetasi yang tidak bertangkai, kering dan berwarna abu-abu atau sama dengan
warna kulit.

Gambar Veruka vulgaris


3. Karsinoma sel skuamosa

Merupakan vegetasi seperti kembang kol yang mudah berdarah dan


berbau. Kadang-kadang sulit dibedakan dengan kondiloma akuminata. Pada lesi
yang tidak memberikan respon pada pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan
histopatologi.

Gambar Karsinoma sel squamosa


4. Moluskum kontagiosum

Merupakan lesi dari poxvirus. Gambaran klinis dari penyakit ini berupa
papul miliar, kadang berukuran lentikular, berbentuk kubah yang di tengahnya
terdapat delle. Bisa muncul dimanapun kecuali telapak tangan dan telapak kaki.

Berwarna putih seperti lilin 2-5 mm, muncul bisa secara tunggal atau
berkelompok, kadang susah membedakannya dengan kondiloma akuminata.

Gambar Moluskum Kontangiosum


Tatalaksana
Pemilihan cara pengobatan yang dipakai tergantung pada besar, lokalisasi,
jenis dan jumlah lesi, serta keterampilan dokter yang melakukan pengobatan. Ada
beberapa cara pengobatan kondiloma akuminata, yaitu (8,11,12):
1. Kemoterapi
a. Tingtur podofilin
Yang digunakan tingtur podofilin 15 - 25%, dilakuakn setelah melindungi
kulit di sekitar lesi dengan vaselin agar tidak terjadi iritasi, oleskan tingtur
podofilin pada lesi dan biarkan 4 - 6 jam, kemudian dicuci. Bila belum terjadi
penyembuhan boleh diulang setelah 3 hari. Pemberian obat dilakukan selama
seminggu dua kali. Setiap pemberian tidak boleh melebihi 0,5 cc karena akan
diserap dan bersifat toksik. Gejala toksisitas adalah mual, muntah, nyeri abdomen,
gangguan alat nafas, dan keringat. Dapat pula terjadi kompresi sumsum tulang
yang disertai trombositopenia dan leukopenia. Tidak boleh diberikan pada wanita
hamil karena dapat menyebabkan kematian fetus. Cara pengobatan dengan
pedofilin ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi yang baru, tetapi kurang
memuaskan pada lesi yang hiperkeratotik, lama atau yang berbentuk pipih.
b. Podofilotoksin 0,5% (podofiloks)
Bahan ini merupakan zat aktif yang terdapat dalam podofilin. Setelah
pemakaian podofiloks, dalam beberapa hari akan terjadi destruksi pada jaringan
kondiloma akuminata. Reaksi iritasi pada pemakaian podofiloks lebih jarang
terjadi dibandingkan dengan podofilin dan reaksi sistemik belum pernah

dilaporkan. Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak 2 kali/hari
selama 3 hari berturut-turut.
c. Asam trikloroasetat
Digunakan larutan dengan konsentrasi 50%, dioleskan setiap minggu.
Pemberiannya harus hati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Dapat
diberikan pada wanita hamil.
d. 5-Fluorourasil
Konsentrasinya antara 1 - 5% dalam krim. Obat ini terutama untuk
kondiloma akuminata yang lesinya terletak pada meatus uretra atau di atas meatus
uretra. Pemberiannya setiap hari sampai lesi hilang. Sebaiknya penderita tidak
miksi selama 2 jam setelah pengobatan, agar obat dapat terserap dengan baik.
2. Tindakan bedah.
Terdapat beberapa pilihan dalam tindakan pembedahan, seperti:
a. Bedah skalpel
b. Bedah listrik
c. Bedah beku (N2 cair, N2O cair)
d. Bedah laser (CO2 laser)
3. Interferon
Pemberiannya dalam bentuk suntikan (intra muskular atau intra lesi),
bentuk krim (topical) dan dapat diberikan bersama pengobatan yang lain. Secara
klinis terbukti interferon alfa-, beta-, gama- bermanfaat dalam pengobatan infeksi
HPV. Interferon alfa diberikan dengan dosis 406 mU secara intra muscular 3
kali/minggu selama 6 minggu atau dengan dosis 1-5 mU intramuscular selama 6
minggu. Interferon beta diberikan dengan dosis 2 x 106 unit secara intra muskular
atau 2 x 10 mega IU secara intra muskular selama 10 hari berturut-turut.
4. Immunoterapi
Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadap pengobatan
dapat diberikan pengobatan bersama imunostimulator.

10

LAPORAN KASUS
Identitas Penderita
Nama

: Maulina

Umur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Lhokseumawe

Tanggal kunjungan poli

: 5 Januari 2015

Nomor CM

: 1-03-49-72

Anamnesa
Keluhan utama

: Muncul benjolan seperti jengger ayam

Lokasi

: Daerah kemaluan

Keluhan tambahan

: Gatal

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan seperti jengger ayam di daerah


kemaluan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Berawal dari
muncul benjolan awalnya muncul berukuran kecil, kemudian semakin membesar
disertai dengan rasa gatal.
Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit seperti ini.


Riwayat penyakit keluarga

Suami pasien tidak mengalami hal yang sama


Riwayat sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga, menikah 5 bulan yang lalu. Masa
kehamilan 4 bulan (G1P0A0). Suami pasien adalah seorang pekerja satuan polisi
pamongpraja. Pasien dan suaminya menyangkal tidak pernah melakukan
hubungan seksual selain dengan suaminya.

11

Pemeriksaan Fisik Kulit


Status Dermatologis

Regio

: Genitalia

Deskripsi Lesi

: Dijumpai vegetasi bertangkai berbatas tegas, tepi

iregular, ukuran gutata, jumlah soliter, distribusi regional.


3.3

Diagnosis Banding
1. Kondiloma akuminata
2. Kondiloma latum
3. Carcinoma cell squamous
4. Moluskum contangiosum

Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan Pemeriksaan acetowhite pada lesi dan perilesi menunjukkan
hasil positif (+). (7)
Resume
Seorang perempuan, 25 tahun, datang ke Poli Kulit dengan benjolan di
daerah kemaluan seperti jengger ayam sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
menyangkal pernah berhubungan selain dengan suami sebelumnya. Dari hasil
pemeriksaan fisik kulit dijumpai di regio genetalia tampak vegetasi bertangkai,
berbatas tegas, tepi iregular, ukuran gutata, jumlah soliter, distribusi regional.

12

Diagnosis
Berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis lesi, dapat ditegakkan
diagnosis yaitu kondiloma akuminata.
Terapi
Dilakukan terapi elektrokauter pada pasien ini.
Prognosis
a. Quo ad vitam

: dubia ad bonam

b. Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

c. Quo ad fungtionam

: dubia ad bonam

13

DISKUSI
Pada anamnesis, pasien datang dengan keluhan benjolan di seperti jengger
ayam di daerah kemaluan. Benjolan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
sebelum pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin. Benjolan awalnya berukuran
kecil yang terus membesar dan disertai gatal. Hal ini sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa kondiloma akuminata merupakan kelainan kulit berbentuk
vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot yang disebabkan oleh Human
Papilloma Virus (HPV) jenis tertentu. (5,13)
Pasien adalah seorang perempuan, berusia 25 tahun, sudah menikah dan
sedang hamil 4 bulan usia kehamilan. Berdasarkan hasil penelitian, penyakit
kondiloma akuminata sering terjadi pada usia antara 20 - 24 tahun. Penyakit akan
menjadi lebih aktif selama kehamilan. (6,14)
Sesuai dengan anamnesis, dan pemeriksaan fisik kulit maka di ambil
beberapa penyakit yang mempunyai kemiripan dari segi lesi. Diagnosa banding
akan disajikan dalam tabel sebagai berikut.

Tabel 1. Diagnosis Banding


No
1.

Differential Diagnosis
Kondiloma akuminata

2.

Kondiloma lata

Gambar

Lesi
Tampak
papul
dengan vegetasi
bertangkai
diatasnya,
berwarna merah
muda,
massa
papilliferous
bertangkai
(cauliflower),
permukaan tidak
teratur
Tampak
papul
dengan
permukaan lebih
halus, bulat, putih
atau
abu-abu,
lembab, lesi datar,
plakat
erosif,
banyak ditemukan
spirochaeta

14

pallidum.
3.

Veruka vulgaris

4.

Karsinoma sel squamous

5.

Moluskum kontangiosum

Tampak
nodul
dan plak dengan
permukaan
verukosa, batas
jelas,
jumlah
multipel
Vegetasi seperti
kembang
kol,
mudah berdarah,
dan berbau
Tampak
papul,
ukuran
miliarlentikular, bentuk
kubah, terdapat
delle. Berwarna
putih seperti lilin
2-5 mm, muncul
bisa
secara
tunggal
atau
berkelompok

Pada tanggal 5 Januari 2015, pasien datang untuk pertama kalinya dan
ditemukan benjolan seperti jengger awal didaerah genetalia pasien sejak 1 bulan
yang lalu. Penyakit kondiloma akuminata mempunyai masa inkubasi bervariasi,
bisa mencapai 3 minggu 8 bulan, rata-rata munculnya gejala bisa mencapai 2 - 3
bulan. (13)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan di regio genetalia tampak plak yang
disertai vegetasi diatasnya, berbatas tegas, tepi iregular, ukuran gutata, jumlah
soliter, distribusi regional. Kondiloma akuminata merupakan jenis penyakit yang
mempunyai infeksivitas yang tinggi, dimana permukaan mukosa yang lebih tipis
akan lebih rentan terhadap inoklusi virus HPV dibandingkan kulit dengan keratin
yang tebal. (7)
Pada kasus, pasien adalah seorang wanita yang telah menikah, dan sedang
mengandung dengan usia kandungan 4 bulan. Pada keadaan hamil, kondiloma
akuminata mampu melakukan proliferasi dengan cepat karena perubahan imunitas
dan mengalami peningkatan suplai darah, sehingga kelainan seperti ini kemudian
dapat muncul. Bentuk klinis lebih menyebabkan gangguan emosional dan

15

gangguan fisik pada pasien karena tidak bisa melakukan kelahiran secara normal
namun, harus dilakukan proses sectio caesaria. Karena melahirkan secara normal,
diperkirakan akan meningkatkan resiko kontaminasi HPV pada bayi

(7)

. Akan

tetapi pada literatur lainnya disebutkan belum ada penelitian yang menjelaskan
bahwa persalinan secara sectio caesaria dapat memproteksi bayi dari penularan
HPV tersebut. (11)
Ada beberapa modalitas terapi pada kondiloma akuminata tetapi pada pasien
ini terapi yang dipilih oleh pasien ini adalah terapi elektrokauter. Berdasarkan
hasil penelitian, bahwa pada pasien yang sedang hamil, yang menderita
kondiloma akuminata dapat memilih beberapa pilihan terapi seperti krioterapi,
elektrokauterisasi, terapi laser, dan asam trikloroasetat yang dianggap lebih aman.
(7,12)

Laser CO2 dan elektrokauterisasi dapat menyebabkan perdarahan yang berat

pada 33% pasien bila dilakukan pada saat kehamilan, serta dapat menimbulkan
infeksi dan nekrosis jaringan yang berat. (7)
Edukasi pada pasien adalah menjelaskan mengenai penyakit yang
disebabkan oleh virus yang juga berhubungan dengan mengontrol hygiene pasien
dan pasangan, terutama saat berhubungan seksual dan menggunakan pengaman
saat melakukan hubungan seksual dengan pasangan. Pentingnya melakukan
tindakan setia dengan satu pasangan perlu diterapkan pada pasien. Edukasi perlu
dilakukan setelah dilakukan elektrokauter, pasien harus mengkonsumsi obat
secara teratur dan menggunakan obat secara benar, setelah dilakukan
elektrokauter pasien diusahakan untuk tidak miksi minimal 2 jam setelah
dilakukan terapi.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Prasetya H, Dewiyanti W, Mappiasse A. Condyloma Accuminata
Accompanying Candidiasis Vulvovaginalis. Indonesian Journal of
Dermatology and Venereology. 2013; 1(4).
2. Xiao-ping L, Ti-yuan L. HPV Genotypes in Patiens with Condyloma
Acuminata. Acta Academiae Medicine Militaris Tertiae. 2005; 21.
3. Taslya D, Amiruddin MD, Adam AM, Mappiasse A. Profil Penderita
Kondiloma Akuminata di RS Akademis Jaury Makassar: Studi Retrospektif
Periode Oktober 2010-September 2011. Makassar: RS Dr. Wahidin
Sudirohusodo, Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit Kelamin FK UNHAS;
2011.
4. Thappa D, Senthilkumar M, Laxmisha C. Anogenital Warts-an Overview.
Indian J Sex Trans M Dis. 2004; 25(2).
5. Adler M. Genital Growths. In Adler M, Cowan F, French P, Mitchell H,
Richens J. ABC of Sexually Transmitted Infections. 5th ed. London: BMJ
Book; 2004. p. 56-58.
6. Ghadishah D. Condyloma Acuminata. Medscape. 2014 December.
7. Yenny W, Hidayah R. Kondiloma Akuminata pada Wanita Hamil; Salah Satu
Modalitas Terapi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013; 2(1).
8. Mitchell H. Sexually Transmitted Infections in Pregnancy. In Adler M, Cowan
F, French P, Mitchell H, Richens S. ABC of Sexually Transmitted Infections.
5th ed. London: BMJ Book; 2004. p. 37.
9. Prince N. Infeksi Saluran Genital. In Price S, Wilson L. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2005. p. 1346.
10. de Villiers EM. Classification of papillomaviruses. Science Direct. 2004;
Virology 324: p. 17-27.
11. Workowski KA, Berman SM. Sexually Transmitted Disease Treatment
Guidlines 2006. Atlanta: National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis,
STD, and TB prevention, Division of STD Prevention; 2005 April.
12. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K. External Genital Warts: Diagnosis,
Treatment and Prevention. CID. 2002; 35.

17

13. Androphy E, Lowy D. Warts. In Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B.


Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Newyork: Mc Graw
Hill; 2008. p. 1914-1922.
14. Ahmeda A, Madkan V. Human Papillomaviruses and Genital Disease.
Dermatologic Clinic. 2006;: p. 157-165.
15. Bakardzhiev I, Pehlivanov G, Stransky D, Gonevski M. Treatment of
Condylomata Acuminata and Bowenoid Papulosis With CO2 Laser and
Imiquimod. Journal of IMAB. 2012; 18(1).