BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Endoftalmitis adalah inflamasi struktur dalam dari bola mata yang meliputi
jaringan uvea dan retina disertai adanya eksudat dalam badan kaca, bilik mata
anterior dan bilik mata posterior. Terdapat 2 jenis endoftalmitis, yaitu endogen dan
eksogen. Endoftalmitis endogen terjadi karena adanya penyebaran organisme secara
hematogen dari sumber infeksi. Sedangkan endoftalmitis eksogen merupakan
inokulasi langsung organisme dari luar. Infeksi endoftalmitis dapat disebabkan
karena infeksi jamur, bakteri atau pun parasit.1 Endoftalmitis jamur jarang terjadi
tetapi dapat menyebabkan kerusakan penglihatan yang parah. Hal ini dapat terjadi
secara eksogen atau endogen tergantung pada jenis infeksinya. Penyebab tersering
adalah Candida albicans, Aspergillus niger dan Fusarium solani.2
Endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya 2-15% dari semua kasus
endoftalmitis. Kejadian tahunan rata-rata sekitar 5 per 10.000 pasien rawat inap. 1
Jamur dilaporkan sebagai penyebab dari 50% kasus endoftalmitis endogen. Dari
hasil kultur ditemukan jamur pada 21,8% pasien endoftalmitis pascaoperasi. 2
Penyebab endoftalmitis jamur bervariasi sesuai dengan jenis infeksinya. Fusarium
sp. adalah penyebab paling umum dari endoftalmitis sekunder pada keratitis dan
Aspergillus sp. adalah yang paling umum menyebabkan endoftalmitis pascaoperasi.
Sedangkan Candida sp. merupakan penyebab paling umum dari endogen
endoftalmitis, diikuti oleh Aspergillus sp.2
Manifestasi klinis tergantung pada jenis infeksi dan virulensi organisme. Saat
ini, pengobatan yang tersedia antara lain pemberian anti jamur intravitreal,
vitrectomi dan penggunaan anti jamur sistemik. 2 Pada referat ini akan dibahas
menyenai definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana serta prognosis dari
endoftalmitis jamur. Tujuan penulisan referat ini adalah untuk meningkatkan
wawasan penulis serta melengkapi tugas kepaniteraan bagian ilmu penyakit mata di
RS Bhayangkara R. Said Sukanto

BAB II
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Jaringan uvea meliputi iris, badan siliar dan koroid. Uvea terletak pada lapisan
tengah bola mata, dilindungi oleh sklera dan kornea, terdiri atas jaringan vaskular
dan berfungsi memperdarahi retina dan sklera. Perdarahan uvea dibedakan antara
bagian anterior dan posterior. Uvea anterior diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar
posterior longus dan 7 buah arteri siliar anterior. Arteri siliar anterior dan posterior
ini akan bergabung menjadi satu dan membentuk arteri sirkularis mayor pada badan
siliar. Uvea posterior mendapat perdarahan dari 15-20 buah arteri siliar posterior
brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optik.2,3
Retina merupakan membran semiptransparan tipis, berlapis-lapis dan
mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina meliputi hampir
dua per tiga bagian dalam posterior dinding bola mata hingga bagian anterior dekat
badan siliar dan berakhir pada daerah yang disebut ora serata. Lapisan terluar retina,
yakni sel epitel pigmen berbatasan langsung dengan membran Bruchs yang
merupakan bagian dari koroid. Bagian ini mudah terpisah sehingga membentuk
rongga subretina dan terjadi ablasio retina.2,3
Badan kaca (vitreus) merupakan suatu jaringan seperti kaca bening, avaskular,
seperti massa gelatin yang mengisi ruang antara lensa dan retina. Pada orang dewasa
volumenya sekitar 4 ml atau mengisi hampir 80% volume bola mata. 99% badan
kaca terdiri dari air, 1% tersusun dari dua komponen utama yaitu serat kolagen dan
asam hyaluronat. Fungsi badan kaca adalah mempertahankan bentuk bola mata agar
tetap bulat.2,3,4
Anatomi mata lain yang penting menjadi patokan dalam tindakan pembedahan
adalah daerah limbus, yakni daerah pertemuan kornea dan sklera. Pada mata orang
dewasa, sekitar 2 mm posterior dari limbus terdapat pars plikata. Pada daerah ini
terdapat banyak pembuluh darah dan prosesus siliaris yang berfungsi untuk
menghasilkan cairan bola mata. Insisi pada daerah ini sangat berisiko menimbulkan
perdarahan. Sedangkan, pada daerah 6-8 mm posterior dari limbus, merupakan
batas anterior dari retina yang disebut ora serata. Insisi pada daerah ini dapat
menimbulkan perforasi dari lapisan retina dan berpotensi menyebabkan ablasio
retina. Lokasi paling optimal untuk melakukan insisi dan tempat masuk instrumen
4

bedah ke dalam bola mata adalah daerah pars plana yang terletak 3-4 mm posterior
dari limbus. Daerah ini vaskularisasinya relatif sedikit dan letaknya masih di depan
dari ora serata.4

Gambar 1. Perbandingan Struktur Bola Mata Normal dan Endoftalmitis

2.2 Etiologi
Dapat disebabkan oleh karena infeksi atau non infeksi (steril) :
2.3.1 Endoftalmitis Infeksi
2.3.1.1 Infeksi Eksogen
Peradangan yang bersifat supuratif biasanya disebabkan oleh infeksi
eksogen akibat trauma tembus, perforasi dari ulkus kornea atau post operasi
intra okular yang tidak steril.
2.3.1.2 Infeksi Endogen atau Metastasis
Disebabkan adanya suatu fokus infeksi di dalam tubuh seperti karies
dentis atau sepsis yang menyebar melalui peredaran darah.
2.3.1.3 Infeksi Sekunder dari Struktur Sekitarnya
Contohnya penyebaran infeksi dari selulitis orbita dan tromboplebitis
Agen infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis antara lain :
1. Bakteri
5

Bakteri yang paling sering menjadi penyebab endoftalmitis bakteri

akut adalah bakteri kokus Gram positif seperti Staphylococcus epidermidis
dan Staphylococcus aureus. Golongan lain antara lain seperti Streptococcus,
Pseudomonas, Pnaumococcus dan Corynebacterium.7
2.

Jamur
Lebih jarang terjadi dibandingkan dengan bakteri. Jamur yang sering

menjadi penyebab antara lain Aspergillus, Actinomycosis, Phytomycosis,

Fusarium dan Candida. Jenis jamur yang menyebabkan endoftalmitis juga
tergantung dari rute infeksinya, seperti Fusarium solani sering pada
endoftalmitis sekunder akibat keratitis jamur, Aspergillus niger pada infeksi
post operasi atau trauma tembus dan Candida albicans pada endoftalmitis
endogen.7
2.3.2 Endoftalmitis Non-infeksi
Didefiniskan sebagai inflamasi struktur dalam bola mata yang disebabkan
oleh toksin atau suatu zat berbahaya, dapat terjadi pada kondisi post operasi
yang steril terjadi akibat reaksi terhadap struktur kimia lensa atau instrumen,
nekrosis

tumor

intra

okular

fakoanafilaktik diinduksi oleh

(Sindrom

Masquerade),

endoftalmitis

protein lensa pada pasien dengan katarak

Morgagni.7
2.4 Patofisiologi
Infeksi endoftalmitis jamur dapat terbagi dalam 2 jalur utama, yaitu secara
eksogen dan endogen. Penyebab dari endoftalmitis eksogen terutama karena
tindakan operatif pada mata. Sebanyak 90% kasus endoftalmitis eksogen terjadi
akibat operasi katarak. Penyebab endoftalmitis eksogen yang lain adalah akibat dari
trauma bola mata (endoftalmitis pasca trauma).8
Endoftalmitis merupakan salah satu komplikasi akibat adanya trauma pada
bola mata. Luka yang diakibatkan karena trauma tersebut menjadi tempat masuknya
jamur dan menyebabkan infeksi pada bola mata. Data menunjukkan bahwa sekitar
25% dari seluruh kasus endoftalmitis disebabkan oleh trauma pada bola mata dan
seringkali diikuti dengan penurunan tajam penglihatan dibandingkan dengan kausa
endoftalmitis yang lain. Tergantung tingkat virulensinya, manifestasi endoftalmitis
pasca trauma dapat muncul dalam beberapa jam bahkan beberapa minggu setelah
trauma.8,9

Gambar 2. Leukorea, Edema Kornea Masif, dan Hipopion pada Endoftalmitis 8

Berbeda dengan jalur eksogen, di mana jamur masuk dari luar ke dalam tubuh,
jalur endogen (endoftalmitis endogen) merupakan kejadian infeksi sekunder yang
diakibatkan adanya infeksi lain di dalam tubuh yang menyebar secara hematogen.
Sebanyak 5% 10% kasus endoftalmitis merupakan endoftalmitis endogen.
Endoftalmitis endogen terjadi saat jamur yang berada di pembuluh darah menyebar
sampai ke mata, menembus sawar darah mata, dan menginfeksi jaringan bola mata.
Koroid dan badan siliar merupakan fokus infeksi primer pada bola mata diikuti
dengan

retina dan badan vitreous sebagai keterlibatan sekunder karena lebih

banyaknya aliran darah pada bagian bagian tersebut.8,9

Faktor resiko yang dapat mengakibatkan endoftalmitis endogen karena jamur
terutama karena kondisi immunospresi. Candida albicans merupakan spesies jamur
yang paling banyak menyebabkan endoftalmitis. Candida albicans hidup secara
komensalisme di dalam tubuh manusia dan normal ditemukan di mukosa saluran
pernafasan, saluran pencernaan, dan saluran genitalia wanita.9
2.5 Manifestasi Klinis
Meskipun hampir serupa, manifestasi klinis endoftalmitis jamur bergantung
pada jenis infeksi dan virulensi dari agen infeksinya. Tiga agen penyebab
endoftalmitis jamur, yaitu Candida sp., Aspergillus sp., dan Fusarium sp. Candida
sp. merupakan spesies jamur yang paling sering menyebabkan endoftalmitis jamur
secara endogen. Tanda awal dari endoftalmitis yang disebabkan oleh Candida sp.
adalah lesi kental periferal korioretinal disertai dengan vitreous yang berkabut.
Perpanjangan peradangan ke dalam vitreous juga dapat dilihat dengan adanya
pembentukan intravitreal puff ball-like lesions. Penurunan penglihatan juga terjadi,
7

namun dibandingkan dengan endoftalmitis yang diakibatkan oleh Aspergillus sp.,

perbaikkan penglihatan pada endoftalmitis Candida memiliki prognosis yang lebih
baik yaitu sekitar 76-100% pasien.7
Di sisi lain, Aspergillus sp. merupakan agen penyebab paling sering yang
bertanggung jawab dalam terjadinya endoftalmitis jamur secara eksogen. Diagnosis
dini dan tatalaksana yang agresif merupakan kunci bagi penglihatan pasien. Hal ini
disebabkan karena Aspergillus sp. yang secara alami bersifat agresif dalam
menyebabkan infeksi. Prognosis penglihatan pada endoftalmitis oleh karena
Aspergillus sp. sangat buruk karena adanya keterlibatan dini makula pada proses
infeksinya. Rao dan Hidayat membuktikan hal tersebut melalui penelitian mereka
yang menunjukkan bahwa terdapat nekrosis ekstensif retina dan kerusakan koroid
pada endoftalmitis oleh Aspergillus sp.7,10
Kebanyakan kasus endoftalmitis yang disebabkan oleh Fusarium sp.
merupakan infeksi secara eksogen, namun telah dilaporkan juga dalam beberapa
kasus yang menyatakan bahwa endoftalmitis oleh Fusarium sp. dapat disebabkan
melalui

jalur

endogen

terutama

pada

kasus

kasus

pasien

dengan

immunocompromised. Dalam proses infeksinya, Fusarium sp. memiliki prognosis

penglihatan yang lebih baik dibandingkan dengan endoftalmitis oleh Aspergillus sp.
Hal ini dibuktikan oleh Wykoff et al melalui penelitiannya yang menunjukkan
bahwa dari 9 kasus endoftalmitis oleh Fusarium sp., sebanyak 8 mata mengalami
perbaikkan tajam penglihatan menjadi 20/80 dan hanya 1 mata yang mengalami
kebutaan total.7,11
2.6 Diagnosis
Pasien dengan endoftalmitis jamur mungkin dapat ditemukan tanpa gejala.
Tetapi ditemukannya peradangan pada vitreous dengan atau tanpa lesi fokal dapat
mendukung diagnosis. Pemeriksaan visus kurang bermanfaat karena visus
ditemukan normal pada pasien dengan lesi perifer. Kecurigaan endoftalmitis jamur
jika ditemukan jamur pada kultur terutama intraocular. Untuk mengesampingkan
penyakit sistemik sangat penting terutama pada endoftalmitis sekunder pada
Candida sp., Aspergillus sp. dan Coccidioides immitis.2

Gambar 3. Intravitreal Puff Ball-like Lesions pada Endoftalmitis Candida5

Pemeriksaan langsung dari spesimen jaringan atau cairan seperti Grocotts

methenamine silver stain, periodic acid-Schiff stain, Giemsa stain, Gomorimethenamine silver stain, atau Papanicolaous stain harus dilakukan. Kultur darah,
urin, luka bedah dan cairan tubuh sebaiknya juga dilakukan.7
Pars Plana vitrectomy (PPV) penting dilakukan untuk memperoleh spesimen
tanpa kontaminasi. Spesimen vitrektomi lebih sensitif untuk kultur jamur dari pada
biopsi vitreous. Biopsi retina atau koroid dilakukan bila tidak ditemukan organisme
setelah beberapa kali dilakukan biopsi vitreous dengan keterlibatan retina atau
koroid luar. Selain itu, kultur harus disimpan setidaknya selama 4-6 minggu untuk
memastikan bahwa jamur dengan pertumbuhan lambat tidak ditemukan.7

Gambar 4. Funduskopi Menunjukkan Puff Ball-like Lesions pada Retina dan Vitreus (a), 1
Minggu Setelah Onset (b) dan Setelah Operasi (c)12

Pencitraan segmen posterior termasuk fluorescence dan indocyanine green

angiography tidak termasuk dalam pemeriksaan rutin tetapi dapat dilakukan untuk
mengevaluasi respon terhadap pengobatan. Lesi korioretinal aktif menunjukkan
hyperfluorescence menunjukkan respon positif untuk terapi.7

2.7 Tatalaksana
Pengobatan pada endoftalmtis jamur dapat dibagi menjadi dua yaitu dengan
medikamentosa dan teknik pembedahan. Hingga saat ini belum ada standar
tatalaksana untuk endoftalmitis jamur. Terapi awal yang direkomendasikan adalah
anti jamur sistemik broad-spectrum dengan atau tanpa anti jamur intravitreus.7 Anti
jamur sistemik terutama sangat diperlukan pada kasus endoftalmitis jamur endogen
dan harus segera diberikan secepatnya setelah diagnosis ditegakkan.8
Pada kasus endoftalmitis yang ringan disarankan pemberian anti jamur
sistemik diikuti dengan pemeriksaan oftalmologis secara berkala. Namun, pada
kasus dimana sudah terjadi infeksi berat dari badan kaca, dapat diberikan anti jamur
sistemik dan intravitreus dikombinasikan dengan terapi bedah.8
Anti jamur sistemik yang dapat digunakan terbagi menjadi 4 kelas utama,
antara lain golongan polyene, azol, flusitosin, dan ekinokandin. Golongan polyene
dan azol adalah golongan yang paling sering digunakan.7
2.7.1 Golongan Polyene
Golongan polyene bersifat fungisidal, berkerja dengan cara berikatan
dengan struktur sterol pada membran sel jamur kemudian merubah
permeabilitasnya sehingga terjadi kebocoran dari unsur di dalam sel tersebut
yang pada akhirnya mengakibatkan kematian sel. Yang termasuk dalam
golongan polyene antara lain amfoterisin B, nistatin dan natamisin. Nistatin
dan natamisin dapat digunakan secara topikal pada infeksi kornea akibat
jamur, namun tidak banyak bermanfaat pada kasus endoftalmitis jamur.7
Amfoterisin B merupakan anti jamur broad-spectrum yang terutama akif
menyerang spesies Candida, Cryptococcus dan Aspergillus. Dosis pemberian
yang direkomendasikan 5-10g/0,1 ml.8 Pada pemberian sistemik, lebih dari
90% amfoterisin B terikat dengan protein, akibatnya konsentrasi intravitreus
sangat rendah. Pemberian secara intravitreus juga terbukti berpotensi
mengakibatkan kerusakan pada retina meskipun dalam dosis rendah.13
2.7.2 Golongan Azol
Golongan azol bersifat fungistatik, bekerja dengan cara berikatan dengan
membran sel jamur dan menginduksi peningkatan permeabilitas sehingga
terjadi kerusakan sel. Golongan azol meliputi imidazol (ketokonazol) dan
triazol (flukonazol dan itrakonazol).

10

Ketokonazol efektif untuk spesies Candida dan Fusarium, namun

kurang efektif untuk spesies Aspergillus. Sediaan yang dapat digunakan untuk
terapi endoftalmitis jamur hanya dalam bentuk oral, sedangkan bentuk topikal
atau intravitreus belum tersedia. Dosis oral yang direkomendasikan adalah 200
mg tiap 6-12 jam. Sedangkan dosis untuk itrakonazol adalah 200-400 mg/hari
dibagi dalam dua dosis. Namun penggunaan itrakonazol sering menimbulkan
efek samping gangguan gastrointestinal.7
Flukonazol efektif untuk spesies Candida, Cryptococcusdan Aspergillus.
Dibandingkan dengan amfoterisin B, flukonazol memiliki ukuran molekul
yang lebih kecil, lebih hidrofilik dan sedikit terikat dengan protein, sehingga
penetrasi intraokular lebih baik dibandingkan dengan amfoterisin B.
Flukonazol juga terbukti aman untuk pemberian injeksi intravitreus 8, sehingga
dapat digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan amfoterisin
B. Bila diberikan secara oral, flukonazol juga memiliki toleransi dan penetrasi
intraokular yang lebih baik dibandingkan dengan ketokonazol dan itrakonazol
terutama pada mata dalam keadaan inflamasi. Efek samping flukonazol antara
lain nausea, diare, muntah dan nyeri kepala.7
Generasi triazol yang terbaru adalah vorikonazol dan posakonazol.
Generasi terbaru ini memiliki spektrum anti jamur yang lebih luas dan efektif
melawan golongan jamur yang sudah resisten. Vorikonazol memiliki kelebihan
dibandingkan dengan flukonazol karena terbukti efektif untuk spesies
Aspergillus dan spesies Candida yang sudah resisten terhadap flukonazol
seperti C. Glabrata dan C. Krusei. Vorikonazol dapat diberikan secara
intravena dengan dosis awal 6 mg/kg berat badan tiap 12 jam dibagi dalam
dua dosis, dilanjutkan dengan dosis rumatan 4 mg/kg berat badan tiap 12 jam.
Dosis oral diberikan 200 mg tiap 12 jam. Posakonazol terbukti efektif untuk
spesies Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Fusarium dan
Zygomycetes. Namun penetrasi dan konsentrasi intraokular relatif lebih rendah
dibandingikan dengan vorikonazol, sehingga tidak direkomendasikan untuk
terapi endoftalmitis.7
2.7.3 Golongan Flusitosin
Golongan flusitosin bersifat fungistatik. Di dalam tubuh akan dikonversi
menjadi fluorourasil oleh enzim sitosin deaminase yang dimiliki oleh jamur.
Fluorourasil menginhibisi enzim

timidilat sintetase yang berfungsi untuk

11

sintesis asam nukleat jamur. Flusitosin sedikit terikat protein dan memiliki
tingkat penetrasi intra okular yang sangat baik. Efektif untuk melawan spesies
Candida dan Cryptococcus. Namun tingkat resistensi cukup tinggi untuk itu
penggunaanya harus dikombinasikan dengan anti jamur lainnya. Dosis oral
yang direkomendasikan adalah 50-150 mg/kg berat badan dibagi dalam empat
dosis. Efek samping dari golongan ini adalah gangguan gastrointestinal, hepar
dan hematologi.7
2.7.4 Golongan Ekinokandin
Golongan ekinokandin bekerja dengan cara menginhibisi enzim Dglukan sintase yang berperan dalam sintesis dinding sel jamur. Yang termasuk
dalam golongan ekinokandin antara lain kaspofungin, mikafungin dan
anidulafungin. Golongan ekinokandin efektif melawan spesies Candida nonalbicans, termasuk yang sudah resisten dengan golongan azol dan Aspergillus,
namun tidak efektif untuk spesies Fusarium, Scedosporium dan Zygomycetes.
Kekurangan dari golongan ini adalah daya penetrasi dan konsentrasi
intraokular yang rendah sehingga penggunaannya pada kasus endoftalmitis
terbatas.7
2.7.5 Pembedahan
Vitrektomi adalah tindakan pembedahan dengan melakukan insisi dan
aspirasi isi vitreus dan menggantinya dengan Balanced Salt Solution (BSS).14
Indikasi waktu untuk dilakukannya vitrektomi segera atau ditunda pada kasus
endoftalmitis masih kontroversi, tergantung dari pertimbangan dokter bedah
dengan menimbang keuntungan dan kerugian bagi pasien. Keuntungan
dilakukan tindakan vitrektomi segera adalah untuk memperoleh sampel kultur
vitreus sehingga dapat memulai terapi spesifik sesegera mungkin, mengurangi
konsentrasi bakteri dan patogen dalam badan kaca, mengevakuasi organisme,
fibrin, makrofag dan toksin dalam badan kaca yang berpotensi membentuk
jaringan parut dan

membran epiretina, membuat akses intravitreus untuk

pemberian anti jamur intravitreus sehingga meningkatkan difusi dan penetrasi

obat pada daerah yang terinfeksi dan pada akhirnya mencegah komplikasi
berat pada retina seperti ablasio retina.
Di sisi lain, penundaan tindakan vitrektomi juga memiliki keuntungan
karena tindakan vitrektomi lebih mudah dilakukan pada keadaan mata yang
tenang sehingga jaringan relatif tidak mudah rapuh.7,15 Lokasi optimal untuk
12

memasukkan instrumen biasanya dilakukan di daerah pars plana, yaitu sekitar

3-4 mm posterior dari limbus, karena vaskularisasi pada daerah tersebut relatif
sedikit. Maka dari itu prosedur pembedahan dikenal dengan istilah pars plana
vitrectomy.

Gambar 5. Three-port Pars Plana Vitrektomi4

Standar teknik pembedahan yang dilakukan adalah three-port pars plana

vitrectomy, yaitu dengan menggunakan tiga instrumen antara lain vitreous
cutter/aspirator untuk memotong massa di vitreus menjadi fragmen kecil
kemudian diaspirasi, kanul infus untuk memasukkan BSS ke dalam ruang
vitreus dan fiberoptic light sebagai sumber cahaya.6
Komplikasi yang dapat terjadi ablasio retina, laserasi pada retina, pthisis
bulbi, perdarahan vitreus, infeksi sekunder.6,16
2.8 Prognosis
Prognosis endoftalmitis jamur tergantung pada virulensi dari organisme,
tingkat keterlibatan intraokular, dan waktu penangan serta cara intervensi. Pada
kasus endoftalmitis Candida, faktor yang mempengaruhi prognosis adalah visus dan
lokasi lesi. Semakin awal dilakukan vitrektomi akan mengurangi risiko ablasi
retina.2 Tajam penglihatan pada endoftalmitis jamur memiliki prognosis yang lebih
baik dibandingkan dengan endoftalmitis bakterial.17

13