CHECKLIST PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP
No.
Aspek Yang Dinilai
1.
Pastikan ada surat permintaan tertulis Visum et
Repertum dari kepolisian yang benar dan lengkap dibawa oleh penyidik (POLRI) bersama-sama korban Pastikan ada pengantar korban dari penyidik (POLRI) Lakukan anamnesa, pemeriksaan umum dan pemeriksaan khusus Mengisi blangko VeR secara lengkap dengan kesimpulan dan ditandatangi oleh dokter yang memeriksa / merawat TOTAL
2. 3. 4.
Keterangan: 0 : tidak dilakukan 1 : dilakukan, tetapi kurang benar 2 : dilakukan dengan benar
Score 1
SOAL VISUM ET REPERTUM
Seorang pria yang bernama Mukayat 28 tahun, suku
Jawa, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan Pabrik Biting, Alamat Bendul Merisi Jaya nomor 10 Surabaya, datang ke RS Pendidikan FK UHT Surabaya pada tanggal 23 Juni 2011 Pukul 09.00 dengan diantar oleh Ipda Norman Kamaru, NRP 0200111, Jabatan Wakapolsek Wonokromo atas Surat Permintaan VeR Polsek Wonokromo Surabaya Selatan Nomor B/23/VI/2011/Sek.Wonokromo, tertanggal 23 Juni 2011 yang ditandatangani oleh Iptu Joni, NRP 0200022, Jabatan Kapolsek Wonokromo, Alamat Jalan Raya Wonokromo 100 Surabaya. Pasien ini baru saja mengalami luka-luka akibat kekerasan oleh teman sekerjanya. Pada Pemeriksaan di UGD ia tampak kesakitan, TB : 170 cm, BB: 60 kg, Warna kulit sawo matang, Kesan Gizi : Kurus, Kesadaran composmentis, Tensi 120/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Frekwensi Nafas : 24 x/menit, Pakaian : Kemeja warna biru muda dan Celana panjang warna biru tua, Kepala bulat lonjong, Leher berjenjang, Dada rata, Perut membuncit, Punggung tegap, Pantat bulat, Alat kelamin Luar tidak ditemukan kelainan, Dubur tidak ditemukan kelainan. Lakukan Pemeriksaan Status Blangko Secara Lengkap !