Anda di halaman 1dari 2

CHECKLIST PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

No.

Aspek Yang Dinilai

1.

Pastikan ada surat permintaan tertulis Visum et


Repertum dari kepolisian yang benar dan lengkap
dibawa oleh penyidik (POLRI) bersama-sama
korban
Pastikan ada pengantar korban dari penyidik
(POLRI)
Lakukan anamnesa, pemeriksaan umum dan
pemeriksaan khusus
Mengisi blangko VeR secara lengkap dengan
kesimpulan dan ditandatangi oleh dokter yang
memeriksa / merawat
TOTAL

2.
3.
4.

Keterangan:
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan, tetapi kurang benar
2 : dilakukan dengan benar

Score
1

SOAL VISUM ET REPERTUM

Seorang pria yang bernama Mukayat 28 tahun, suku


Jawa, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan Pabrik Biting,
Alamat Bendul Merisi Jaya nomor 10 Surabaya, datang ke
RS Pendidikan FK UHT Surabaya pada tanggal 23 Juni
2011 Pukul 09.00 dengan diantar oleh Ipda Norman
Kamaru, NRP 0200111, Jabatan Wakapolsek Wonokromo
atas Surat Permintaan VeR Polsek Wonokromo Surabaya
Selatan Nomor B/23/VI/2011/Sek.Wonokromo, tertanggal
23 Juni 2011 yang ditandatangani oleh Iptu Joni, NRP
0200022, Jabatan Kapolsek Wonokromo, Alamat Jalan
Raya Wonokromo 100 Surabaya.
Pasien ini baru saja mengalami luka-luka akibat
kekerasan oleh teman sekerjanya.
Pada Pemeriksaan di UGD ia tampak kesakitan,
TB : 170 cm, BB: 60 kg, Warna kulit sawo matang, Kesan
Gizi : Kurus, Kesadaran composmentis, Tensi 120/80
mmHg, Nadi 90 x/menit, Frekwensi Nafas : 24 x/menit,
Pakaian : Kemeja warna biru muda dan Celana panjang
warna biru tua, Kepala bulat lonjong,
Leher berjenjang,
Dada rata,
Perut membuncit,
Punggung tegap,
Pantat bulat,
Alat kelamin Luar tidak ditemukan kelainan,
Dubur tidak ditemukan kelainan.
Lakukan Pemeriksaan Status
Blangko Secara Lengkap !

Lokalis

dan

Isi