DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 11 TAHUN 2002
Tanggal : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama lengkap

Gusni Arif, S.Si

2.

NIP

19830904 201102 1 001

3.

Pangkat dan golongan ruang

Penata Muda (III/a)

4.

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Dalu-Dalu, 04-09-1983

5.

Jenis kelamin

Laki-laki

Ag am a

Islam

7.

Status perkawinan

Kawin

8.

Alamat

a.

Jalan

Bukit Barisan

Rumah

b.

Kelurahan / Desa

Tangkerang Timur

c.

Kecamatan

Tenayan Raya

d.

Kabupaten / Kota

Pekanbaru

Propinsi

Riau

Keterangan

a.

Tinggi ( Cm )

170

Badan

b.

Berat badan ( Kg )

65

c.

Rambut

Sosoh hitam

d.

Bentuk muka

Bulat lonjong

Warna kulit

Sawo matang

f.

Ciri-ciri khas

g-

Cacat tubuh

9.

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

Olahraga dan Elektronik

PENDIDIKAN

II.

1.

Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

STTB / Tanda
Lulus/ Ijazah
Tahun

Tempat

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor

1. SD

SDN 1 Tambusai

1995

2. SMP

SMPN 1 Tambusai

1998

3. SMA

SMAN 2 Tambusai

4. Perguruan

Tinggi (S1)

Universitas Gadjah Mada

(UGM)

2001
Geografi Fisik

2006

Dalu-Dalu
Riau
Dalu-Dalu,
Riau
Dalu-Dalu,
Riau

Zulfikar Djadid

Yogyakarta

Dr. Hartono,
DEA.,DESS.

Mohd. Yusuf

Drs. Asnimar

5.
6.
7.
8.
9.
10
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi

2.

----

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Nama kursus/ latihan

Lamanya/tgl/
bln/thn
s/d tgl/bln/thn

Ijazah/tanda
lulus/surat
keterangan
tahun
4

Tempat

Keterangan

GIS Bakosurtanal

14 hari

Bogor

GIS LAPAN I

14 hari

Jakarta

GIS LAPAN Lanjutan

10 hari

Jakarta

4
5

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

No

Pangkat

1
1

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Berlaku
Gol
Ruang
terhitung mulai
penggajian
tanggal

Penata Muda

III/a

Surat keputusan

Gaji pokok
5

1 Februari 2011 1.902.300

Pejabat

Nomor

Tanggal

Gubernur
Riau

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

Kpts.509/III/ 28 Maret
2011
2011

4
5
6
7

8
9

2.

Pengalaman jabatan / Pekerjaan

No

Jabatan / pekerjaan

Mulai dan
sampai

Golongan
Ruang
penggajian
4

Surat keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No
1
1

Nama bintang / satya lencana / penghargaan

Tahun perolehan

Nama negara/instansi yang memberi

4

2
3
4

6
7
8
9

V.

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke Luar Negeri

No

Negara

Tujuan kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

1
2
3

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

No
1

Nama
2
Dindy Oktaviani, SE

2.

Tempat lahir
3
Pekanbaru

Tanggal lahir
4
29 Oktober
1987

Tanggal nikah
5
3 April 2010

Pekerjaan

Keterangan

Swasta

Anak

No

Nama

Jenis
Kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir

Pekerjaan

Keterangan

Kaviza Nahattira
Guzindi

Perempuan

Pekanbaru

12 Maret
2011

Nadzifa Aqila Guzindi

Perempuan

Pekanbaru

24 November
2012

3.

Bapak dan Ibu Kandung

No

Nama

Tgl lahir /umur

Pekerjaan

Keterangan

Nazar

1945

Pensiunan PNS

Nurbaiti

1955

Ibu Rumah Tangga

Almarhum

4.

Bapak dan Ibu Mertua

No

Nama

Tgl lahir / u m u r

Pekerjaan

Keterangan

Arifmar

51 tahun

Pegawai Negeri Sipil

Lilis Suryani

50 tahun

Pegawai Negeri Sipil

5.

Saudara Kandung

No

Nama

Jenis
kelamin

Tgl lahir /umur

Pekerjaan

Keterangan

Nasrul Hadi, ST, MT

Laki-laki

39 tahun

Anggota DPRD

Indra Juni Putra, SP

Laki-laki

37 tahun

PNS

Andrizal, SE

Laki-laki

34 tahun

Pegawai Bank

Deski Arianto, SH,Mkn

Laki-laki

29 tahun

Pegawai BUMD

Nurhayani, Amd.Keb

Perempuan

26 tahun

Bidan

Rahmat Ari Septiawan

Laki-laki

24 tahun

Wiraswasta

VII.

KETERANGAN ORGANISASI
1.

No

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Nama
Organisasi
2

2.

Kedudukan dalam
organisasi
3

Dalam th
s/d th
4

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
organisasi

Dalam th
s/d th

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

---

3.

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No

Nama Organisasi

Kedudukan dalam
organisasi

Dalam th
s/d th

Tempat

Nama pimpinan
organisasi

VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN

No

Surat keterangan

Nama keterangan

1
2
1. Keterangan Berkelakuan Baik
2. Keterangan Berbadan Sehat
3. Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Tanggal

Pejabat

Nomor

6
--

--

--

--

--

--

--

--

--

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Pekanbaru, 27 Januari 2015
Yang Membuat,

( .......................................... )
PERHAT1AN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.(minta diketik)
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).