Ny.

N usia 53 tahun datang ke poliklinik urologi RSHS Bandung akibat menderita

Glomerulonefritis kronik, berdasarkan riwayat kesehatan diperoleh bahwa klien sudah lama
menderita SLE dan seringkali mengalami flu/filek. Kemudian berdasarkan hasil pemeriksaan
fisik diperoleh data: klien tampak sesak, terdapat retraksi suprasternal dan intercostal, bunyi
nafas ronchi, pola nafas lambat dan dalam, terdapat oedema anasarca, terdapat mual dan
anoreksia, serta kulit tampak bersisik, mulut dan nafasnya tercium bau ureum. Urin output
selama 24 jam adalah 300cc dan berat badan klien 50Kg. hasil pemeriksaan Lab. Darah
menunjukan: BUN=75 mEq/lt, kreatinin 10, natrium: 125 mEq/lt, kalium=8,5 mEq/lt
Pertanyaan:
Pertanyaan
1. Coba praktekan cara melakukan pengkajian terutama anamnesa riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik pada pasien tersebut
2. Rumuskan diagnose keperawatan utama minimal 3 buah sesuai dengan data
pada kasus diatas
3. Buat perencanaan keperawatan (NCP) yang terdiri dari : tjuan dan kriteria
evaluasi, intervensi dan rasional untuk masing masing diagnose
keperawatan yang anda rumuskan
4. Buat laporan kasus/dokumentasi asuhan keperawatan untuk pasien tersebut

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat rumah
Agama atau kepercayaan
Suku bangsa
Status pendidikan
Diagnose
Pekerjaan

: Ny. N
: 53 tahun
: perempuan
:::
:
: glomerulonefrotis kronik
:

Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama saat masuk RS
-

Keluhan utama saat dikaji

b. Riwayat kesehatan dahulu

Klien sudah lama menderita SLE dan sering kali mengalami flu atau pilek
c. Riwayat kesehatan keluarga
d. Pemeriksaan Fisik
BB : 50 kg
TB : a)

Sistem Pernafasan
Saat dikaji klien tampak sesak terdapat retraksi suprasternal dan intercostal,
bunyi nafas ronchi pola nafas lambat dan dalam.

b)

Sistem Kardiovaskular

c)

Sistem Pencernaan
Klien mengalami anoreksia. Dengan BB 50kg

d)

Sistem Muskuloskeletal

e)

Sistem Persyarafan

f)

Sistem Perkemihan
Mulut dan nafas klien tercium bau ureum , urine output selama 24 jam
300cc

g)

Sistem Integumen
Kulit klien bersisik, terdapat oedema anasarka

h)

Data psikologis
Klien tampak gelisah
Data Sosial
Data Spiritual
Data Penunjang
Hasil Lab :

Sistem endokrin

BUNN

: 75 mEq/lt

Kreatinin

: 10

Natrium

: 125 mEq/lt

Kalium

: 8,5 mEq/lt

Analisa Data
DATA SENJANG
DS :
DO :
-

Urine output 24 jam

300cc
Edema anasarca

INTERPRETASI DATA

glomerulonefrotis

Terbentuknya
antigen

antigen

anti

MASALAH
Kelebihan cairan

komplek
body

melekat

pada

membran basalis glomerulus

Merusak glomerulus

Gangguan filtrasi

albumin ikut dalam urine

albumin dalam darah turun

nadi retensi natrium & cairan

dalam interstitiil

Edema

Resiko kelebihan, volume

cairan berhubungan dengan
retansi natrium dan air serta
disfungsi ginjal.
DS :
DO:

Glomerulofritis

Gangguan pola nafas

Klien

tampak

sesak
-

Bunyi

nafas

ronchi
-

Retensi Na

Total CES naik

Terdapat
retrsksi suprasternal dan

intercostal

Tekanan kapiler naik

Pola

lambat dan dalam

nafas

Vol. interstisial naik

Edema (kelebihan volume cairan)

Preload naik

Beban jantung naik

Hipertrofi ventrikel kiri

Payah jantung kiri

Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmonalis

Kapiler paru naik

Edema paru

Retraksi

suprasternal

dan

intercostal

DS :

Sesak nafas
Glomerulonefritis

DO:

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Klien mual
Anoreksia
Mulut dan nafasnya

Peningkatan ureum

tercium bau ureum

Asam lambung meningkat

Bau mulut

Nafsu makan menurun

DS :

Anoreksia
Glomerulonephritis

DO : kulit tampak bersisik

Gangguan integritas kulit

Sekresi protein terganggu

Sindrom uremia

Perpospatemia

Pruritis

Gangguan integritas kulit

1. Diagnosa Keperawatan :
1. kelebihan cairan b.d edema
2. Gangguan pola nafas b.d adanya retraksi suprasternal dan intercosta
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
4. Gangguan integritas kulit b.d hiperposfatemia

1.

Kelebihan cairan berhubungan dengan edema

Tujuan : Klien tidak menunjukan kelebihan volume cairan dengan

kritea hasil :
Tidak memperlihatkan Tanda-tanda kelebihan cairan dan elektrolit
Intake dan output dalam keadaan seimbang

INTERVENSI
1. Pantau
Kecenderungan

RASIONAL
Untuk mengidentifikasi kemajuan
berat

jenis

urine

dan ke arah atau penyimpangan dari

proteinuria
hasil yang diharapkan
Hasil laporan laboratorium serum : elektrolit,

2.

BUN, kreatinin, albumin

Timbangan berat badan setiap hari
Beriakan diuretik loop yang diprogramkan dan Hipertensi pada glomerulonefritis
evaluasi efektivitasnya : resolusi edema, bunyi akut lebih tergantung pada volume
paru bersih, penurunan TD, peningkatan haluaran daripada

renin.

Dieuretik

urine, penurunan berat badan, natriumserum mengeluarkan kelebihan cairan

dalam batas normal

tubuh.

Hiponatremia,

hipokalemia,
metabolik

dan
hipokoremik

asidosis
dapat

terjadi dengan terapi dieuretik

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
Tujuan : Nutrisi adekuat

Kriteria hasil :
BB klien tetap atau meningkat
Porsi makan klien habis
Klien memahami pentingnya nutrisi terhadap penyembuhan luka

INTERVENSI
1. Pantau :
Hasil albumin,

RASIONAL
Untuk
mengidentifikasi

indikasi
hemoglobin, kemajuan kea rah atau penyimpangan
hematocrit, BUN, dan kreatinin serum
dari
hasil
yang
diharapkan.
Persentase makanan yang dikonsumsi
Hemoglobin dan hematokrit rendah
pada sekali makan
menyebabkan sedikit oksigen yang
Timbang berat badan setiap minggu
tersedia untuk digunakan oleh tubuh,
protein,

mengakibatkan kelelahan. Peningkatan

BUM dan kreatinin serum menandakan
insufisiensi

ginjal

dan

kebutuhan

dialisa.
2. Berikan lingkungan yang nyaman, bebas bau Nyeri dan bau menyebabkan anoreksia
pada saat makan
3. Berikan makanan sedikit dan sering. Berikan Makanan sedikit sedikit kemungkinan
permen keras dan es batu bila pasien pada menyebabkan distensi gaster, sehingga
pembatasan

cairan

mengalami

haus. menurunkan mual. Batu es dan cairan

Alokasikan waktu pemberian cairan sehingga melumasi

mulut

dan

mencegah

pasien menerima sesuatu untuk diminum saat mukosa oral kering. Permen juga
interval regular dan pada saat makan dan membantu memperbaiki rasa pada
minum obat
mulut
4. Rujuk pasien pada ahli diet untuk intruksi Ahli diet adalah spesialis dalam bidang
tentang modifikasi diet yang diprogramkan, nutrisi dan dapat membantu pasien
seperti pembatasan masukan natrium untuk memahami hubungan antara penyakit
glomerulonephritis akut bila oliguria. Jelaskan glomerulus dan pembatasan diet dan
bahwanatrium

dibatasi

untuk

menghilangkan retensi cairan

membantu memilih

makanan

yang

memnuhi

kebutuhan nutrisi relative terhadap

pembatasan

diet.

Kepatuhan

ditingkatkan bila pasien memahami

hubungan anatara kondisi mereka dan
terapi yang diprogramkan.
5. Berikan sumber protein dan kalori optimal Diet tinggi protein dapat mencegah
pada diet bila albumin serum rendah secara keseimbangan nitrogen negative, yang
bermakna

terjadi

pada

proteinuria

massif.

Karbohidrat untuk mensuplai kalori

yang digunakan pada efek pemecahan
protein

3. Gangguan integritas kulit b.d hiperposfatemia

Tujuan : Klien dapat mempertahankan integritas kulit ditandai dengan

kulit tidak pucat,

tidak ada kemerahan,
tidak ada keretakan pada kulit/bersisik.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Mandikan
klien
dengan Agar kulit klien tidak bertambah kering dan
menggunakan sabun ringan
kulitnya dalam kondisi lembab
2. Berikan lotion/handbody
3. Berikan klien pakaian
dapat menyerap keringat.

Dengan memberikan lotion pada integument

klien, sisik di kulit klien berkurang
yang Agar klien nyaman

4. Gangguan pola nafas b.d adanya retraksi suprasternal dan intercostal

Tujuan
:
Kriteria hasil :

Pola

nafas

kembali

efektif.

Pola nafas efektif

bunyi nafas normal atau bersih,
TTV dalam batas normal,
ekspansi paru mengembang.

INTERVENSI
1. Atur posisi nyaman klien
( Fowler/ semi fowler)
2. Bimbing pasien latihan napas
dalam
(teknik
purse
lip
breathing) dengan cara menarik
napas melalui hidung dan
menghembuskan secara perlahan
melalui mulut
3. Berikan
oksigen
sesuai
kebutuhan atau order dokter

RASIONAL
Memudahkan aliran oksigen
Agar melancarkan aliran pernafasan

Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar,

yang
dapat
memperbaiki/menurunkan
hypoxemia jaringan