INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: PENDENGARAN

BERHUBUNGAN DENGAN MENARIK DIRI
TUJUAN
KRITERIA HASIL
setelah diberikan asuhan
Klien dapat mengakui bahwa halusinasi
keperawatan selama 5 x
terjadi pada saat ansietas meningkat
pertemuan klien dapat
secara ekstrem
mendiskusikan isi halusinasi Klien dapat mengatakan tanda-tanda
dan dapat mendefinisikan
peningkatan ansietas dengan
dan mengurangi terjadinya
menggunakan teknik tertentu untuk
halusinasi
memutus ansietas tersebut.
INTERVENSI
RASIONALISASI
1. Obsevasi pasien dari tanda-tanda 1. Intervensi
awal
akan
halusinasi
sikap
seperti
mencegah respons agresif
mendengarkan sesuatu, bicara atau
yang
diperintah
dari
tertawa sendiri, terdiam ditengahhalusinasinya
tengah pembicaraan)
2. Hindari menyentuh pasien sebelum 2. Pasien
dapat
saja
perawat
mengisyaratkan
kepada
mengartikan
sentuhan
pasien bahwa perawat juga tidak apasebagai suatu ancaman dan
apa bila doperlakukan seperti itu
berespons dengan cara yang
agresif
3. Sikap menerima akan mendorong 3. Hal
ini
penting
untuk
pasien
untuk
menceritakan
isi
mencegah
kemungkinan
halusinasinya dengan perawat
terjadinya cedera terhadap
pasien atau orang lain
karena adanya perintah dari
halusinasi
4. Jangan dukung halusinasi. Gunakan 4. Perawat harus jujur kepada
kata-kata suara tersebut: dari pada
pasien
sehingga
pasien
kata-kata mereka yang secara tidak
menyadari bahwa halusinasi
langsung
akan
memvalidasi
hal
tersebut adalah tidak nyata
tersebut. Biarkan pasien tahu bahwa
perawat tidak sedang membagikan
persepsi perawat. Katakan mesikpun
saya menyadari bahwa suara-suara
tersebut nyata untuk anda, saya
sendiri tidak mendengarkan suarasuara yang berbicara apapun:.
5. Coba untuk menghubungkan waktu 5. Jika pasien dapat belajar
terjadinya halusinasi dengan waktu
untuk
menghentikan
meningkatnya ansietas. Bantu pasien
peningkatan
ansietas,
untuk mengerti hubungan ini
halusinasi dapat dicegah
6. Coba untuk mengalihkan pasien dari 6. Keterlibatan pasien dalam
halusinasinya
kegiatan-kegiatan
interpersonal dan jelaskan
tentang
situasi
kegiatan

tersebut,
hal
ini
akan
menolong
pasien
untuk
kembali kepada realita.

DIAGNOSA 2

ISOLISASI SOSIAL BERHUBUNGAN DENGAN HARGA

DIRI RENDAH
TUJUAN
KRITERIA HASIL
setelah
diberikan Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan
asuhan
keperawatan
perawat
selama 5 x pertemuan: Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek
Pasien
dapat
positif yang dimiliki
Klien dapat menyadari penyebab isolasi sosial,
menyadari
keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang
penyebab
isolasi
lain
sosial
Pasien
dapat Klien dapat membuat rencana kegaiatan yang realistis
sesuai kemauan dan kemampuan klien
berinteraksi

Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam

dengan orang lain
meningkatkan harga dirinya
serta lngkungan
INTERVENSI
RASIONALISASI
TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
1. Beri
kesempatan
klien 1. Dengan
mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya, dan
perasannya
beban
klien
akan
bimbing
klien
mengungkapkan
berkurang
perasannya dengan
menggunakan
2. Lingkungan yang tenang mampu
pertanyaan terbuka)
membantu
klien
dalam
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
memfokuskan
pikirannya
dengan cara mengurangi stimulus
eksternal yang berlebihan dalam
interaksi
TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Diskusikan kemampuan dan aspek positif 1. Memotivasi
klien
memandang
yang dimiliki klien
dirinya secara positif
Hindari memberi penilaian negatif
2. penilain
negatif
semakin
Diskusikan kemampuan yang masih
menambah rasa tidak percaya diri
dimiliki klien dalam melaksanakan
klien
kegiatan sehari-hari
3. Kemampuan dalam melaksanakan
kegiatan meningkatkan harga diri
klien
TUK 3: Klien dapat menyadari penyebab isolasi sosial, keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain
Tanyakan
pendapat
pasien
tentang1. Memberikan informasi tentang respon
kebiasaan berinteraksi dengan orang
sosial dan keyakinan klien sebagai
lain
dasar tindakan koping yang adaptif
Tanyakan apa yang menyebabkan pasien2. Mengetahui respon maladaptif dari
tidak ingin berinteraksi dengan orang
pasien
dan
berusaha
lain
memperbaikinya
Diskusikan
keuntungan
bila
pasien3. Mengetahui kopinmg dari klien dan
mempunyai banyak teman dan bergaul
berusaha menguatkan koping yang
akrab dengan mereka
adaptif dari pasien
Diskusikan kerugian bila pasien hanya4. Memperbaiki koping yang maladaptif
mengurung diri dan tidak bergaul
dari pasien
dengan orang lain
TUK 4: Klien dapat membuat rencana kegaiatan yang realistis sesuai kemauan dan
kemampuan klien
1. Bimbing klien untuk dapat menentukan 1. Memberikan
klien
gambaran
keinginanya
dalam
tentang kemampuannya
beraktivitas(
berolahraga,merawat 2. memberikan role model bagi klien
sehingga mudah bagi klien untuk
diri)

2. Berikan contoh cara berinteraksi dengan

melakukan kegiatan/berinteraksi
3. Memberikan
klien
gambaran
orang lain
3. Berikan
kesempatan
pasien
tentang
kemampuannya
dan
mempraktekan
cara
berinteraksi
penilain terhadap dirinya
dengan orang lain yang dilakukan
dihadapan perawat
TUK 5: Klien mendapatkan dukungan keluarga dalam meningkatkan harga dirinya
1. Anjurkan
keluarga
untuk
dapat
1. Keluarga mempunyai arti yang penting
memotivasi klien untuk melakukan
bagi klien
2. Mendukung klien dalam melakukan
aktivitas
2. Anjurkan
agar
keluarga
dapat
aktivitasnya
menyediakan fasilitas yang terkait
dengan kegiatan

DIAGNOSA 3
TUJUAN
Setelah diberikan
intervensi
keperawatan selama 2
x pertemuan, Klien
tidak menciderai diri
sendiri dan dapat
mengendalikan
halusinasinya.

RESIKO MENCEDERAI DIRI BERHUBUNGAN

DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
KRITERIA HASIL
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal halusinasi
Klien dapat mengontrol halusinasi
Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam
mengontrol halusinasi
Klien memanfaatkan obat dengan baik

INTERVENSI
RASIONALISASI
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
1. Hubungan saling percaya sebagai
1. Bina hubungan saling percaya
dasar interaksi yang terapeutik
Salam terapeutik
Perkenalkan diri
antara perawat dan klien
Jelaskan tujuan interaksi
2. Ungkapan perasaan oleh klien
Buat kontrak yang jelas
sebagai
bukti
bahwa
klien
Menerima klien apa adanya
mempercayai perawat
Kontak mata positif
3. Empati perawat akan meningkatkan
Ciptakan lingkungan yang
hubungan terapeutik perawat-klien
terapeutik
2. Dorong
klien
dan
beri
kesempatan
untuk
mengungkapkan perasaannya
3. Dengarkan
ungkapan
klien
dengan rasa empati.
TUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinya
Adakan kontak secara sering 1. Mengurangi waktu kosong bagi klien
untuk menyendiri.
dan singkat
data
intervensi
Observasi tingkah laku verbal 2. Mengumpulkan
terkait dengan halusinasi.
dan non verbal klien yang
3.
Memperkenalkan
hal
yang
terkait dengan halusinasi (sikap
merupakan
realita
pada
klien.
seperti mendengarkan sesuatu,
4. Melibatkan
klien
dalam
bicara atau tertawa sendiri,
memperkenalkan halusinasinya.
terdiam di tengah tengah
5. Mengetahui koping klien sebagai
pembicaraan).
data
intervensi
keperawatan
Terima halusinasi sebagai hal
selanjutnya.
yang nyata bagi klien dan tidak 6. Membantu klien mengenali tingkah
nyata bagi perawat.
lakunya saat halusinasi.
Identifikasi
bersama
klien
tentang
waktu
munculnya
halusinasi, isi halusinasi dan
frekuensi timbulnya halusinasi.
Dorong
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
ketika halusinasi muncul.

Diskusikan
dengan
klien
mengenai perasaannya saat
terjadi halusinasi.
TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinya
Identifikasi tindakan klien yang 1. Mengetahui cara cara klien
mengatasi halusinasi baik yang
positif.
positif maupun yang negatif.
Beri pujian atas tindakan klien
2.
Menghargai respon atau upaya
yang positif.
klien.
Bersama
klien
rencanakan
3.
Melibatkan klien dalam menentukan
kegiatan
untuk
mencegah
rencana intervensi.
terjadinya halusinasi.
4.
Memberikan informasi dan alternatif
Diskusikan
ajarkan
cara
cara mengatasi halusinasi pada
mengatasi halusinasi.
klien.
Dorong klien untuk memilih cara
5. Memberi kesempatan pada klien
yang disukai untuk mengontrol
untuk memilihkan cara sesuai
halusinasi.
kehendak dan kemampuannya.
Beri pujian atas pilihan klien
6. Meningkatkan rasa percaya diri
yang tepat.
klien.
Dorong klien untuk melakukan 7. Motivasi respon klien atas upaya
tindakan yang telah dipilih.
yang telah dilakukan.
Diskusikan dengan klien hasil 8. Melibatkan klien dalam menghadapi
atau
upaya
yang
telah
masalah halusinasi lanjutan
dilakukan.
Beri penguatan atas upaya yang
telah berhasil dilakukan dan beri
solusi jika ada keluhan klien
tentang cara yang dipilih.
TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya
1. Diskusikan dengan klien tentang 1. Memberikan
informasi
dan
obat
untuk
mengontrol
meningkatkan pengetahuan klien
halusinasinya.
tentang
efek
obat
terhadap
2. Bantu klien untuk memutuskan
halusinasinya.
bahwa klien minum obat sesuai 2. Memastikan klien meminum obat
secara teratur.
program dokter.
3.
Mengobservasi efektivitas program
3. Observasi tanda dan gejala
pengobatan.
terkait efek dan efek samping.
4. Memastikan efek obat obatan
4.
Diskusikan
dengan
dokter
yang tidak diharapkan terhadap
tentang efek dan efek samping
klien.
obat
TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.
1. Bina hubungan saling percaya 1. Sebagai upaya membina hubungan
dengan klien.
terapeutik dengan keluarga.
2. Kaji
pengetahuan
keluarga 2. Mencari
data
awal
untuk
tentang halusinasi dan tindakan
menentukan intervensi selanjutnya.
yang dilakukan keluarga dalam 3. Penguatan untuk menghargai upaya
keluarga.
merawat klien.
4.
Memberikan
informasi
dan
3. Beri penguatan positif atas

upaya
yang
baik
dalam
merawat klien.
4. Diskusikan dan ajarkan dengan
keluarga tentang : halusinasi,
tanda tanda dan cara merawat
halusinasi.
5. Beri pujian atas upaya keluarga
yang positif.

mengajarkan
keluarga
tentang
halusinasi dan cara merawat klien.
5. Pujian untuk menghargai keluarga.

IMPLEMENTASI
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWA
TAN
Gangguan
Sensori
Persepsi:
pendengara
n
berghubung
an dengan
menarik diri

Isolasi Sosial
b.d harga
diri rendah

WAKTU
(HARI,TGL,
JAM)

IMPLEMENTASI

Pertemuan I
Senin, 05-03-2013
Jam 08.00-08.10

Pertemuan 2
Senin, 05-03-2013
Jam 17.00-17.10

Pertemuan 3
Selasa, 06-032013
Jam 08.00-08.10
Pertemuan 4
Selasa, 05-032013
Jam 17.00-17.10

Pertemuan 5
rabu, 07-03-2013
Jam 08.00-08.10
Pertemuan I
Senin, 05-03-2013
Jam 08.10-08.20

Pertemuan 2
Senin, 05-03-2013
Jam 17.10-17.20

Pertemuan 3
Selasa, 06-032013
Jam 08.10-08.20

Pertemuan 4
Selasa, 05-032013
Jam 17.10-17.20

Obsevasi
pasien
dari
tanda-tanda
halusinasi
Hindari
menyentuh
pasien
sebelum
perawat mengisyaratkan kepada pasien
bahwa perawat juga tidak apa-apa bila
diperlakukan seperti itu
Sikap menerima akan mendorong pasien
untuk menceritakan isi halusinasinya
dengan perawat
Jangan dukung halusinasi. Biarkan pasien
tahu bahwa perawat tidak sedang
membagikan persepsi perawat.
Coba untuk menghubungkan waktu
terjadinya
halusinasi
dengan
waktu
meningkatnya ansietas. Bantu pasien
untuk mengerti hubungan ini
Coba untuk mengalihkan pasien dari
halusinasinya
Beri kesempatan klien mengungkapkan
perasaannya
Ciptakan lingkungan yang tenang
Diskusikan kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki klien
Hindari memberi penilaian negatif
Diskusikan kemampuan yang masih
dimiliki
klien
dalam
melaksanakan
kegiatan sehari-hari
Tanyakan
pendapat
pasien
tentang
kebiasaan berinteraksi dengan orang lain
Tanyakan apa yang menyebabkan pasien
tidak ingin berinteraksi dengan orang lain
Diskusikan
keuntungan
bila
pasien
mempunyai banyak teman dan bergaul
akrab dengan mereka
Diskusikan kerugian bila pasien hanya
mengurung diri dan tidak bergaul dengan
orang lain
Bimbing klien untuk dapat menentukan
keinginanya dalam beraktivitas.
Berikan contoh cara berinteraksi dengan
orang lain dan pasien mempraktekan cara
berinteraksi dengan orang lain .

Pertemuan 5
rabu, 07-03-2013
Jam 08.10-08.20

Resiko
Mencederai
Diri

Pertemuan I
Rabu , 08-03-2013
Jam 17.00-17.10

Pertemuan 2
Kamis , 05-032013
Jam 08.00-08.10

Pertemuan 3
Kamis , 09-032013
Jam 17.00-17.10

Pertemuan 4
jumat, 09-03-2013
Jam 08.00-08.10

Pertemuan 5
jumat, 09-03-2013
Jam 08.00-08.10

Anjurkan
keluarga
untuk
dapat
memotivasi
klien
untuk
melakukan
aktivitas
Anjurkan
agar
keluarga
dapat
menyediakan fasilitas yang terkait dengan
kegiatan
Bina hubungan saling percaya
Dorong klien dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya
Dengarkan ungkapan klien dengan rasa
empati.
Adakan kontak secara sering dan singkat
Observasi tingkah laku verbal dan non
verbal
klien
yang
terkait
dengan
halusinasi
Terima halusinasi sebagai hal yang nyata
bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.
Identifikasi bersama klien tentang waktu
munculnya halusinasi,.
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya ketika halusinasi muncul.
Diskusikan
dengan
klien
mengenai
perasaannya saat terjadi halusinasi
Identifikasi tindakan klien yang positif dan
beri pujian
Bersama klien rencanakan kegiatan untuk
mencegah terjadinya halusinasi.
Diskusikan
ajarkan
cara
mengatasi
halusinasi.
Dorong klien untuk memilih cara yang
disukai untuk mengontrol halusinasi.
Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.
Dorong klien untuk melakukan tindakan
yang telah dipilih.
Diskusikan dengan klien tentang obat
untuk mengontrol halusinasinya.
Bantu klien untuk memutuskan bahwa
klien minum obat sesuai program dokter.
Observasi tanda dan gejala terkait efek
dan efek samping.
Bina hubungan saling percaya dengan
klien.
Kaji
pengetahuan
keluarga
tentang
halusinasi dan tindakan yang dilakukan
keluarga dalam merawat klien.
Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga
tentang halusinasi