Anda di halaman 1dari 21

1. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.

d Kurang paparan sumber


informasi
NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: Pengetahuan penyakit


Aktifitas:
1. Kaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses
penyakit (tanda dan
1. Mempermudah dalam
gejala), identifikasi
memberikan penjelasan
kemungkinan penyebab.
pada klien
Jelaskan kondisi
2. Meningkatan
tentangklien
pengetahuan dan
mengurangi cemas
3. Jelaskan tentang program
pengobatan dan alternatif
pengobantan
NOC: Pengetahuan
tentang
penyakit, setelah
diberikan penjelasan

4. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
digunakan untuk
mencegah komplikasi

selama 2 x pasien
mengerti proses
penyakitnya dan
Program perawatan
serta Therapi yg
diberikan dg:
Indikator:
Pasien mampu:
Menjelaskan kembali
tentang penyakit,
Mengenal kebutuhan
perawatan dan
pengobatan tanpa
cemas

3.

4.

5. Diskusikan tentang terapi


dan pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa
digunakan/ mendukung

Mempermudah intervensi

Mencegah keparahan
penyakit

5.

Memberi gambaran
tentang pilihan terapi yang
bisa digunakan
6. .

7. instruksikan kapan harus


ke pelayanan
7.
8. Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan8.

Mereviw

2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker,
diskontinuitas jaringan)
NOC dan indikator
NOC: Kontrol

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC:

nyeri,setelah dilkukan

a. Manajement nyeri
perawatan selama 3x24 Aktifitas:
1.Lakukan penilaian terhadap
jam nyeri ps berkurang
1. untuk menentukan
nyeri, lokasi, karakteristik intervensi yang sesuai dan
dg:
dan
faktor-faktor
yang keefektifan dari therapi
Indikator:
yang diberikan
dapat menambah nyeri
Menggunakan skala
dalam
2.Amati isyarat non verbal2. Membantu
nyeri untuk
mengidentifikasi
derajat
tentang kegelisaan
mengidentifikasi tingkat
ketidaknyamnan
nyeri
3.Fasilitasi linkungan nyaman
3. Meningkatkan
4.Berikan obat anti sakit
Ps menyatakan nyeri
kenyamanan
berkurang
4. Mengurangi nyeri
dan
pasien
5.Bantu pasien menemukan memungkinkan
Ps mampu
untuk mobilisasi tampa
posisi nyaman
istirahan/tidur
nyeri
lengan
Menggunakan tekhnik 6.Ajarkan penggunaan tehnik5. Peninggin
non farmakologi
tanpa
pengobatan
(ct: menyebabkan pasie rileks
relaksasi,
distraksi,
relaksasi
massage, guidet imageri) 6. Meningkatkan
dan
membantu
untuk
perhatian
7.Tekan dada saat latihan menfokuskan
shg dapat meningkatkan
batuk
sumber coping
7.
Memudahkan partisipasi
b. Kelola analgetik
pada
aktifitas
tampa
- Tentukan lokasi,
timbul rasa tidak nyaman
karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi

d. Manajemen lingkungan

3. Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri


NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: Membantu perawatan


diri pasien
Aktifitas:
1. Mempermudah
1. Tempatkan alat-alat mandi jangkauan
disamping TT ps
2. Melatih kemandirian
2. Libatkan keluarga dan ps 3. Meningkatkan
3. Berikan bantuan selama kepercayaan
ps
masih
mampu
mengerjakan sendiri
NOC: Perawatan diri :
(mandi, berpakaian),
NIC: ADL berpakaian
setelah diberi motivasi
Aktifitas:
perawatan selama
1. Informasikan pd ps dlm1.
2x24 jam, ps mampu
memilih pakaian selama
melakukan mandi dan
perawatan
berpakaian sendiri dg: 2. Sediakan
pakaian
di2.
Indikator:
tempat
yg
mudah
Tubuh bebas dari bau
dijangkau
3.
dan menjaga keutuhan 3. Bantu
berpakaian
yg
kulit
sesuai
4.
Menjelaskan cara mandi 4. Jaga privcy ps
5.
dan berpakaian secara 5. Berikan pakaian pribadi yg
aman
digemari dan sesuai

Memudahkan intervensi

Melatih kemandirian
Menghindari
nyeri
bertambah
Memberikan kenyamanan
Memberikan kepercayaan
diri ps

4. Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi


NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

NOC: Kontrol infeksi dan


NIC: Perawatan luka
kontrol resiko, setelah
Aktifitas:
diberikan perawatan
1.Amati luka dari tanda2
selama 3x24 jam tidak
1. Penanda proses infeksi
infeksi
terjadi infeksi sekunder 2.Lakukan
perawatan2. Menghindari infeksi
dg:
payudara dengan tehnik
Indikator:
aseptic dan gunakan kassa
Bebas dari tanda-tanda
steril untuk merawat dan

infeksi
Angka leukosit normal
Ps mengatakan tahu
tentang tanda-tanda
infeksi

menutup luka
3.Anjurkan pada ps utnuk3. Mencegah infeksi
melaporkan dan mengenali
tanda-tanda infeksi
4.Kelola th/ sesuai program 4. Mempercepat
penyembuhan
NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1.
Batasi pengunjung
2.
Cuci
tangan1. Mencegah infeksi sekunder
sebelum
dan
sesudah2. Mencegah INOS
merawat ps
3.
Tingkatkan
3. Meningkatkan daya tahan
masukan gizi yang cukup
tubuh
4.
Anjurkan
istirahat
cukup
4. Membantu relaksasi dan
5.
Pastikan
membantu proteksi infeksi
penanganan
aseptic5. Mencegah tjdnya infeksi
daerah IV
6. Meningkatkan
6.
Berikan
PEN-KES pengetahuan ps
tentang risk infeksi

5. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
NOC dan indikator
NOC: Status nutrisi,

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: terapi gizi


Aktifitas:
setelah diberikan
1. Monitor
masukan
penjelasan dan
makanan/ minuman dan 1.Penanda malnutrisi
perawatan selama
hitung kalori harian secara
4x 24 jam
tepat
2.Penentuan jumlah kalori
kebutuhan nutrisi 2. Kaloborasi ahli gizi
dan bahan makanan yang
ps terpenuhi dg:
memenuhi standar gizi
Indikator:
3.Mencegah
penurunan
Pemasukan nutrisi yang 3. Pastikan dapat diet TKTP
nafsu makan
adekuat
4. Berikan perawatan mulut 4.
Pasien mampu
5.Penanda
kekurangan
menghabiskan diet yang 5. Pantau hasil labioratoriun
protein, albumin, globulin, nutrisi
dihidangkan
HB
Tidak ada tanda-tanda
6. Juhkn benda-benda yang 6.Dapat mengurangi nafsu
malnutrisi

Nilai laboratorim,
protein total 8-8 gr%,
tidak
enak
untuk
Albumin 3.5-5.4 gr%,
dipandang seperti urinal,
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB kotak drainase, bebat dan makan
tidak kurang dari 10 gr
pispot
%
7. Sajikan makanan hangat
Membran mukosa dan
dengan
variasi
yang 7.Menambah selera makan
konjungtiva tidak pucat
menarik
psien
6. Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan
NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

Rasional

1. Mempermudah intervensi
2. Mengurangi kecemasan
dan coping, setelah
3. Membantu
ps
dlam
NIC: Penurunan kecemasan
meningkatkan
dilakukan perawatan
Aktifitas:
pengetahuan
tentang
selama 2x24 jam cemas 1. Bina Hub. Saling percaya
status
kes
dan
ps hilang atau berkurang2. Libatkan keluarga
meningkatkan
kontrol
3. Jelaskan semua Prosedur
dg:
kecemasan
Indikator:
4. Merasa dihargai
Ps mampu:
Mengungkapkan cara
5. Dukungan
akan
mengatasi cemas
memberikan
keyakinan
4. Hargai pengetahuan ps
Mampu menggunakan
thdp peryataan harapan
tentang penyakitnya
coping
untuk
sembuh/masa
5. Bantu ps untuk
Dapat tidur
depan
mengefektifkan sumber
Mengungkapkan tidak
6. Penggunaan Strategi
support
adaptasi secara bertahap (
ada penyebab fisik yang
dari mekanisme pertahan,
dapat menyebabkn
6. Berikan reinfocement
coping, samapi strategi
cemas
untuk menggunakan
penguasaan) membantu
Sumber Coping yang
ps cepat mengadaptasi
efektif
kecemsan
NOC: kontrol kecemasan

7. Dx. keperawatan: PK: Perdarahan


NOC dan indikator
NOC: Perdarahan berhenti,

NIC dan aktifitas


NIC: Pencegahan sirkulasi

Rasional

1. Penanda gangguan
sirkulasi darah dan
antisipasi kekurangan HB
Aktifitas:
setelah dilakukan
1.Lakukan penilaian
perawatan selama 4x24 menyeluruh tentang
jam perawat mampu
sirkulasi; cek nadi, edema, 2. Menghentikan perdarahan
pengisian kapiler, dan
menghentikan
dan menghindari
perdarahan
di
saat
perdarahan dg
perluasan luka
merawat mamae
Indikataor:
2.Lakukan perawatan luka
Luka sembuh kering,
dengan hati-hati dengan
menekan daerah luka
bebas pus, tidak
dengan kassa steril dan
meluas.
tutuplah dengan tehnik
HB tidak kurang dari
3. Diberikan secara
aseptic basah-basah
10 gr %
3.Kelola th/sesuai order
profilaksis atau untuk
menghentikn perdarahan

N
o
1

Diagnosa
Penurunan
kardiak output
b.d
infark
miokardium

Tujuan/KH

Intervensi

NOC:
1. Monitor
gejala
Setelah
gagal jantung dan
dilakukan
CO
menurun
intervensi
termasuk
nadi
keperawatan
perifer
yang
pada
klien kualitasnya
selama
5x24 menurun,
kulit
jam
dingin
dan
- Klien
dapat ekstremitas, RR ,
memiliki
dipsnea,
HR,
pompa jantung distensi
vena
efektif,
jugularis,

- status
kesadaran
dan
sirkulasi,
adanya edema
perfusi jaringan 2. Auskultasi
bunyi
& status tanda jantung,
catat
vital
yang frekuensi,
ritme,
normal.
adanya
S3
&
Kriteria Hasil:
S4&bunyi baru
- menunjukkan

Rasional
Indikasi penurunan
curah jantung

Adanya
bunyi
gallop,
takhikardi&crackle
s di paru dapat
mengindikasikan
gagal jantung
Gangguan
SSp
dapat
dihubungkan
dengan
Nyeri
dada
mengindikasikan
ketidakcukupan

kardiak output 3. Observasi bingung,


adekuat yang kurang tidur, pusing
ditunjukkan dg 4. Observasi
adanya
TD, nadi, ritme nyeri
normal,
nadi dada/ketidaknyama
perifer
kuat, nan,
lokasi,
melakukan
penyebaran,
aktivitas tanpa keparahan, kualitas,
dipsnea
dan durasi, manifestasi
nyeri
spt
mual&factor
- bebas
dari yang
efek samping memperburuk&men
obat
yang gurangi
digunakan
5. Jika ada nyeri dada,
baringkan
klien,
monitor
ritme
jantung,
beri
oksigen,
medikasi&beri tahu
dokter
6. Monitor
intake&output/24
jam
7. Catat hasil EKG &
XRay dada

8. Kaji hasil lab, nilai


AGD,
elektrolit
termasuk kalsium

9. Monitor CBC, [Na],


kreatinin serum

10. Memberi
oksigen
sesuai kebutuhan
11. Posisikan

klen

suplai darah
jantung

ke

Tindakan ini dapat


distribusi O2 ke
arteri koroner
CO
menghasilkan

perfusi
ke
ginjalurin output

EKG
dapat
menunjukkan
HI
sebelumnya,
hipertropi ventrikel
dll
Klien
bias
mendapatkan
glikosida
jantung&potensial
toksisitas dgn
hipoglikemi
Hasil
lab
rutin
memberi informasi
penyebab
gagal
jantung&perkemb
angan
dekompensasi
Tambahan oksigen
dapat

ketersediaan O2 di
jantung
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
dapat

usaha
tenaga
untuk
bernapas&menuru
nkan
venous

dalam posisi semi


fowler atau posisi
yang nyaman

12. Cek
TD,
nadi&kondisi
sbl
medikasi jatung spt
ACE
inhibitor,
digoxin&bloker. Be
ritahu dokter bila
nadi&TD
rendah
sebelum medikasi
13. Selama fase akut,
pastikan
klien
bedrest&melakukan
aktivitas yang dapat
ditoleransi jantung
14. Berikan
makanan
rendah
garam,
kolesterol

15. 15.
Berikan
lingkungan
yang
tenang
dgn
meminimalkan
gangguan&stressor.J
adwalkan
istirahat
stlh
makan
&
aktivitas
2

Intoleransi
aktivitas
B.d
ketidakseimba
ngan suplai &
kebutuhan O2

Klien dapat
1. Menentukan
menoleransi
penyebab
aktivitas &
intoleransi
melakukan ADL aktivitas&menentuk
dgn baik
an apakah
Kriteria Hasil:
penyebab dari fisik,
Berpartisipasi
psikis/motivasi
dalam aktivitas 2. Kaji kesesuaian
fisik dgn TD,
aktivitas&istirahat
HR, RR yang
klien sehari-hari
sesuai

return&preload
Penting
untuk
mengevaluasi
seberapa
baik
klien menoleransi
medikasi saat ini

Gagal
jantung
dengan
pembatasan
gerakan
dapat
memfasilitasi
rekompensasi
temporer
Rendah
garam
dapat kelebihan
cairan.
Rendah
kolesterol dapat
atherosclerosis
Periode istirahat
konsumsi oksigen
Menentukan
penyebab dapat
membantu
menentukan
intoleransi

Terlalu lama
bedrest dapat
memberi
kontribusi pada

intoleransi
aktivitas
3. aktivitas secara
bertahap, biarkan
klien berpartisipasi
dapat perubahan
posisi,
berpindah&perawat
an diri
4. Pastikan klien
mengubah posisi
Warna kulit
secara bertahap.
normal,hangat
Monitor gejala
&kering
intoleransi aktivitas
Memverbalisas
ikan
5. Ketika membantu
pentingnya
klien berdiri,
aktivitas secara observasi gejala
bertahap
intoleransi spt mual,
Mengekspresik pucat, pusing,
an pengertian
gangguan
pentingnya
kesadaran&tanda
keseimbangan
vital
latihan &
6. Lakukan latihan
istirahat
ROM jika klien tidak
toleransi
dapat menoleransi
aktivitas
aktivitas
3

Pola
nafas NOC:
tidak
efektif Setelah
b.d. kelemahan dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 5x 24
jam, pola nafas pasien menjadi
efektif.
Criteria hasil:
menunjukkan
pola
yang
tanpa

Respiratory
monitoring:
monitor
rata-rata
irama,
kedalaman
dan usaha untuk
bernafas.
Catat
gerakan
dada,
lihat
kesimetrisan,
penggunaan
otot
Bantu dan retraksi
nafas dinding dada.
efektif - Monitor
suara
adanya nafas

Peningkatan
aktivitas
membantu
mempertahankan
kekuatan otot,
tonus
Bedrest dalam
posisi supinasi
menyebabkan
volume
plasmahipotensi
postural &
syncope
TV & HR respon
terhadap ortostatis
sangat beragam

Ketidakaktifan
berkontribusi
terhadap kekuatan
otot & struktur
sendi

Mengetahui
keefektifan
pernafasan
Untuk mengetahui
penggunaan otot
bantu pernafasan
Mengetahui
penyebab
nafas
tidak efektif

Monitor kelemahan
otot diafragma
- Catat
omset,
karakteristik
dan
durasi batuk
- Catat
hail
foto
rontgen
sesak nafas
-

4
5

Kelebihan
volume cairan
b.d. gangguan mekanisme
regulasi

NOC:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
5haripasien
mengalami
keseimbangan
cairan
dan elektrolit.
Kriteria hasil: Bebas
dari
edema
anasarka, efusi Suara
paru bersih
Co, tanda vital
dalam
batas normal

Fluit manajemen:
Monitor
status
hidrasi
9kelembaban
membran mukosa,
nadi adekuat)
Monitor tnada vital
Monitor
adanya
indikasi
overload/retraksi
Kaji daerah edema
jika ada
Fluit monitoring:
Monitor
intake/output cairan
Monitor
serum
albumin dan protein
total
Monitor RR, HR
Monitor turgor kulit
dan
adanya
kehausan
Monitor
warna,
kualitas dan BJ urine

Resiko infeksi
NOC:
NIC: Perawatan
b.d.
tindakan Kontrol infeksi
Daerah ini
luka(incision site
invasive
dan kontrol
merupakan port
care)
resiko, setelah
de entry kuman
Aktifitas:
diberikan
5.Amati
luka
dari
perawatan
5. Penanda
proses
tanda2
infeksi
selama 3x24
infeksi
(flebitis)
jam tidak
6. Menghindari
6.Lakukan perawatan
terjadi infeksi
infeksi
area insersi dengan

sekunder dg:
tehnik aseptic dan
Indikator:
gunakan kassa steril
Bebas dari
untuk merawat dan
tanda-tanda
menutup luka
infeksi
7.Anjurkan pada ps7. Mencegah infeksi
Angka leukosit
untuk
melaporkan
normal
dan
mengenali
Ps mengatakan
tanda-tanda infeksi 8. Mempercepat
tahu tentang
8.Kelola th/ sesuai penyembuhan
tanda-tanda
program
dan gejala
infeksi
NIC: proteksi infeksi:
a. monitor tanda dan
gejala infeksi
b. Pantau hasil
laboratorium
c. Amati faktor-faktor
yang bisa
meningkatkan
Proteksi diri dari
infeksi
infeksi
d. monitor VS
NIC: Kontrol infeksi
1.Ajarkan tehnik
mencuci tangan
2.Ajarkan tanda-tanda
infeksi
7. Mencegah infeksi
3.instruksikan pada
sekunder
dokter bila ada
8. Mencegah INOS
tanda infeksi
9. Meningkatkan
NIC: Kontrol infeksi
daya tahan tubuh
Aktifitas:
10.
Membantu
7.
Batasi
relaksasi
dan
pengunjung
membantu
proteksi infeksi
8.
Cuci tangan
11.
Mencegah
sebelum
dan
tjdnya infeksi
sesudah
merawat
ps
12.
Meningkatk
9.
Tingkatkan
an
pengetahuan
masukan gizi yang

cukup
10.
Anjurkan
istirahat cukup
11.
Pastikan
penanganan aseptic
daerah IV
12.
Berikan PENKES tentang risk ps
infeksi
NOC: Pengetah
6

Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan
pengobatannya
b.d. kurangnya
sumber
informasi

NIC: Pengetahuan

uan tentang

penyakit
penyakit,setela Aktifitas:
1.
9. Kaji pengetahuan
h diberikan
klien tentang
penjelasan
penyakitnya
selama 2 x
10.
Jelaskan
tentang proses
pasien
2.
penyakit (tanda dan
mengerti
gejala), identifikasi
proses
kemungkinan
penyakitnya
penyebab. Jelaskan
dan Program
kondisi tentangklien
perawatan
Jelaskan
serta Therapi 11.
3.
tentang program
yg diberikan
pengobatan dan
dg:
alternatif
Indikator:
pengobantan
Pasien mampu:
4.
Menjelaskan
12.
Diskusikan
kembali
perubahan gaya
tentang
hidup yang mungkin
penyakit,
digunakan untuk
Mengenal
mencegah
5.
kebutuhan
komplikasi
perawatan dan
pengobatan
13.
Diskusikan
tanpa cemas
tentang terapi dan
6.
pilihannya
14.

Eksplorasi

Mempermudah
dalam
memberikan
penjelasan pada
klien
Meningkatan
pengetahuan dan
mengurangi
cemas

Mempermudah
intervensi

Mencegah
keparahan
penyakit

Memberi
gambaran tentang
pilihan terapi yang
bisa digunakan
.

kemungkinan
sumber yang bisa
digunakan/
mendukung
15.
instruksikan
kapan harus ke
pelayanan
16.
Tanyakan
kembali
pengetahuan klien 7.
tentang penyakit,
prosedur perawatan
dan pengobatan
8.
3.

Ketidakseimbn
agan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
b.d
ketidakmampu
an
karena
factor biologi
-

Klien
dapat 1. Menentukan
BB
memenuhi
berdasarkan umur &
kebutuhan
tinggi merujuk jika
nutrisis:
terjadi
penurunan
asupan
BB yang cepat atau
makanan&caira BB 10% di bawah
n
normal
Kriteria Hasil: 2. Jika
klien
BB
normal vegetarian, evaluasi
berdasarkan
kecukupan
jumlah
TB&umur
B12 & fe
Mengidentifika 3. mengkaji
si
kebutuhan kemampuan
klien
nutrisi
untuk
mengkonsums mengkonsumsi
i nutrisi yang nutrisi
cukup
4. Jika klien kurang
Bebas
dari kekuatan, jadwalkan
tanda-tanda
periode
istirahat
malnutrisi
sebelum makan &
bantu klien
5. evaluasi hasil lab
(serum
albumin,
serum total protein,
serum
feritin,
transferin, Hb, Hmt,
vitamin & mineral)

Mereviw
Protein
calori
malnutrition (PCN)
sering
dibarengi
dengan
proses
penyakit

Vegetarian
beresiko
mengalami
defisiensi vit.B12
& Fe
Hal-hal
tersebut
mempengaruhi
intake klien

Serum
albumin
<3,2
g/dl

perkiraan
kematian tinggi
Serum kolesterol
<156mg/dl
(prediksi kematian

6. Kaji
perubahan
fisiologis
yang meningkat)
dipengaruhi
Kasus
malnutrisi
ekstrim
dapat
menyebabkan
septikemi
7. Observasi
kegaglan
hubungan klien dgn organ&kematian
makan.
Bedakan
penyebab
Menolak
makan
fisik&psikis
untuk mungkin sebagai
kesulitan makan
gejala depresi

8. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat
kerusakan otot-otot menelan.
NOC dan indikator

NIC dan aktifitas

NIC: airway manajement


Aktifitas:
perawatan 3x24 jam
8.Buka jalan nafas
klien dapat:
9.Atur
posisi
yang
mempertahankan
memungkinkan
ventilasi
kepatenan jalan nafas.
maximum
Mempertahankan
10.
dengarkan
suara
ventilasi berkurang
nafa
Dg Indikator:
11.
Monitor
dan
Tidak ada spasme
oksigenasi
Tidak ada cemas
12.
pantau kelembaban
Tidak ada suara
oksigenasi pasien
tambahan
13.
Kaji
status
RR normal
pernafasan
Mampu bernafas
14.
minta
pasien
dalam
tidur/duduk dengan kepala
Ekspansi dan simetris
fleksi, otot bahu rileks dan
Tidakada retraksi
lutut menekuk
dada
15.
Anjurkan
paien
Mudah bernafas
nafas dalam dan batuk
Tidak dyspnea
efektif
16.
Berikan
terapi

Rasional

Setelah dilakukan

Meningkatkan efektifitas
jalan nafas dengan tidak
adanya
obstruksi
jalannafas.

sesuai program

9. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas


NOC dan indikator
NOC: Resiko control
Immune Status
lingkungan aman
(aman dari
injuri), selama
dilakukan tindakan

NIC dan aktifitas


o orientasikan klien pada
lingkungan
o berikan
restrain

Rasional

untuk

antisipasi/hati-hati
terhadap resiko jatuh
o tempatkan alarm sistem
o tingkatkan observasi pada

klien
keperawatan 5x24 jam o jika
pasien
delirium
tidak terjadi cedera
tingkatkan orientasi realita
pada pasien
Indikator:
Bebas dari injuri
Pasien mengenal
metode mencegah
cedera

memungkinkan
otot
saat berinteraksi
o anjurkan pada keluarga terkondisi dari keadaan
los coordination
untuk menjaga klien
o kondisikan
lingkungan spesial bed merupakan
yang aman dari (cahaya alternatif
yang
efektif
taktis dan suara0.
untuk restrain

10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
NOC dan indikator
NOC: Resiko control
Immune Status
lingkungan aman
(aman dari
injuri), selama
dilakukan tindakan
keperawatan 5x24 jam
tidak terjadi cedera
pada pasien
Indikator:
Klien dalam posisi
yang aman dan bebas
dari injuri
Klien tidak jatuh
Pasien mengenal

NIC dan aktifitas

Rasional

Manajemen kejang
o monitor posisi kepala dan Komplikasi terbesar yang
mata
selama
kejang mungkin
terjadi
pada
berlangsung
klien saat kejang adalah
o gunakan
pakaian
yang fraktur, gangguan nafas
longgar
dan terjatuh
o Temani/tetap
bersama
klien
selama
kejang
berlangsung
o Per5tahankan jalan nafas
paten
o Beri oksigen
o Monitor status neurologi
o Monitor vital sign
o Catat
lama
dan
karakteristik kejang (posisi
tubuh, aktifitas motorik,

prosesi kejang)
o Kelola

medikasi

antikonvulsan

metode mencegah
cedera

Manajemen lingkungan
1.Identifikasi
kebutuhan
keamanan klien
2.Jauhkan
benda
yang
membahayakan klien
3.pasang side rails
4.Sediakan ruang khusus
5.batasi
stimulasi
lingkungan
(suara,
sentuhan, cahaya)

6.Batasi pengunjung
7.Anjurkan pada keluarga
untuk
menunggu/berada
dekat klien

Manipulasi
lingkungan
untuk
mencegah
cidera/injuri
dan
menurunkan rangsangan
akan terjadinya kejang.

11. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan menelan/intake kurang,
diaphoresis
NOC dan indikator
NOC: Hidrasi,
keseimbangan cairan
adekuat, selama
dilakukan tindakan

NIC dan aktifitas

Rasional

Manajemen cairan
o Hitung kebutuhan cairan
harian klien
o Pertahankan intake output

tercatat secara adekuat


keperawatan 5x24 jam o Monitor status hidrasi
keseimbangan cairan o Monitor nilai laboratorium
yang sesuai
pasien adekuat
o Monitor TTV
Indikator:
o Berikan cairan secara tetap
Urine output
o Tingkatkan
masukan
30ml/jam
peroral
TTV dalam batas
o Libatkan
keluargadalam
normal
membantu
peningkatan
Turgor kulit baik,
membran mukosa
masukan cairan
lembab, urine jernih
Memantau kondisi klien
terhadap
perubahan
Monitoring cairan
status hidrasi
1. Pantau keadaan urine

2. Monitor nilai lab urine


3. Monitor
membran
mukosa, turgor, dan tanda
haus
4. Monitor cairan per IV line.
5. Pertahankan
pemberian
terapi cairan peri infus.

12. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan
gangguan menelan
NOC dan indikator
NOC: Status nutrisi,
setelah diberikan

NIC dan aktifitas

Rasional

NIC: Eating disorder

manajemen
Aktifitas:
penjelasan dan
8. Tentukan kebutuhan kalori
perawatan selama
Mengetahui kebutuhan
harian
kalori harian. Memudahkan
4x 24 jam
9. Ajarkan klien dan keluarga
dalam monitoring status
kebutuhan nutrisi
tentang
pentingnya
nutrisi.
nutrient
ps terpenuhi dg:
10.
Monitoring TTV dan
Indikator:
Pemasukan nutrisi yang nilai Laboratorium
11.
Monitor intake dan
adekuat
output
Pasien mampu
12.
Monitor intake kalori
menghabiskan diet
harian
yang dihidangkan
Nutrisi enteral
Pertahankan
Tidak ada tanda-tanda 13.
meningkatkan fungsi
kepatenan
pemberian
malnutrisi
sistem pencernakan.
nutrisi parenteral
Nilai laboratorim,
14.
Pertimbangkan
protein total 8-8 gr%,
nutrisi enteral
Albumin 3.5-5.4 gr%,
8.Penanda malnutrisi
15.
Pantau
adanya
Globulin 1.8-3.6 gr%,
HB tidak kurang dari 10 Komplikasi GI
gr %
9.Penentuan jumlah kalori
Membran mukosa dan
NIC: terapi gizi
dan bahan makanan yang
konjungtiva tidak pucat
Aktifitas:
memenuhi standar gizi
16.
Monitor
masukan 10.
Mencegah
makanan/ minuman dan penurunan nafsu makan
hitung kalori harian secara 11.
tepat
12.
Penanda kekurangan

17.

Kaloborasi ahli gizi

18.
TKTP

Pastikan dapat diet

19.
Berikan perawatan
mulut
20.
Pantau
hasil
labioratoriun
protein,
albumin, globulin, HB
21.
Jauhkan
bendabenda yang tidak enak nutrisi
untuk dipandang seperti
urinal,
kotak
drainase, 13.
Dapat
mengurangi
bebat dan pispot
nafsu makan
22.
Sajikan
makanan
hangat
dengan
variasi
yang menarik
14.
Menambah
selera
23.
makan psien

13. kerusakan komunikasi verval


NOC dan indikator
sete lah dilakukan
tindakan
keperawatan selama1.
5 hari pasien bisa
berkomunikasi

NIC dan aktifitas


NIC: perbaikan komunikasi
Aktifitas:
libatkan keluarga untuk
membantu pasien mengerti
pembicaraan

Rasional

2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.
dengan baik

anjurkan
pasien
untuk
mengerti pembicaraan
berikan pasien perintah
sederhana
gunakan kata seerhana dan
kalimat pendek
saat
berbicara
dengan
pasien
tidak
dengan
berteriak
berdiri/duduk di samping
pasien
ketika
berbicara
dengan pasien
gunakan gerakan tangan
saat berkomunikasi dengan
pasien
anjurkan
pasien
untuk
mengulang kata-kata

Diagnosa Perioperatif
NOC: Kontrol infeksi NIC: kontrol infeksi
Selama dilakukan
intra operasi
tindakan operasi
Aktifitas:
Resiko infesi, tidak terjadi
9.gunakan
pakaian
dengan faktor transmisi agent
khusus
ruang
resiko:
infeksi.
operasi
Prosedur
Indikator:
10.
Pertahankan
Dapat mencegah
invasif:
Alat dan bahan yang prinsip aseptic dan
kontaminasi kuman
pembedahan,
dipakai tidak
antiseptik
terhadap daerah
infus, DC
terkontaminasi
operasi

NOC: control
temperature
Resiko
Criteria:
hipotermideng Temperature
an faktor
ruangan nyaman
resiko: Berada Tidak terjadi
diruangan
hipotermi
yang dingin
Resiko cedera

NOC: control resiko

NIC: pengaturan
temperature:
intraoperatif
Aktivitas:
Atur suhu
ruangan yang
nyaman
Lindungi area
diluar wilayah
operasi
NIC: surgical

Membantu
menstabilkan suhu
klien.
Kehilangan panas
dapat terjadi waktu
kulit dipajankan

dengan faktor
resiko: Ganggu
an persepsi
sensori karena
anestesi

Indicator: tidak
terjadi injuri

precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien
pada meja operasi
dengan posisi
sesuai kebutuhan
2. Monitor
penggunaan
instrumen, jarum
dan kasa
3. Pastikantidak ada
instrumen, jarum
atau kasa yang
tertinggal dalam
tubuh klien

Mencegah jatuhnya
klien.
Dapat mengetahui
pemakaian intrumen,
jarum dan kasa.
Dengan tertinggalnya
benda asing dapam
tubuh klien dapat
menimbulkan
bahaya.

Masalah kolaborasi Perioperatif

4.

PK:
perdarahan
PK:
Perdarahan

1. Pantau jumlah
perdarahan yang
Perawat akan
keluar melalui
menangani atau
daerah pembedahan
mengurangi
2. Pantau TTV secara
komplikasi dari
teratur terutama TD Deteksi dini dapat
perdarahan
dan nadi
memberikan
NIC:
Pencegahan
NOC: Perdarahan
sirkulasi
berhenti, setelah
Aktifitas:
dilakukan perawatan 4.Lakukan penilaian
menyeluruh tentang 4. Penanda gangguan
selama 4x24 jam
sirkulasi; cek nadi,
perawat mampu
sirkulasi darah dan
edema, pengisian
menghentikan
antisipasi
kapiler, dan
perdarahan dg
kekurangan HB
perdarahan di saat
merawat mamae
Indikataor:
5.Lakukan
perawatan
Luka sembuh
luka dengan hati-

5. Menghentikan
perdarahan dan
menghindari
perluasan luka

kering, bebas pus,


tidak meluas.
HB tidak kurang
dari 10 gr %

NOC dan indikator

Perawat
menangani dan
meminimalkan
terjadinnya syok

PK: syok

hati dengan
menekan daerah
luka dengan kassa
steril dan tutuplah
dengan tehnik
6. Diberikan secara
aseptic basah-basah
profilaksis atau
6.Kelola th/sesuai
order
untuk menghentikn
perdarahan
NIC dan aktifitas
o Pantau pemasukan
dan pengeluaran
cairan
o Pantau tanda dan
gejala syok seperti
peningkatan nadi
disertai TD atau
sedikitnya menurun,
peningkatan RR,
sianosis, penurunan
PaO2
o Pantau tempat
pembedahan
terhadap
perdarahan

Rasional
Deteksi dini dapat
membantu
menentukan
intervensi segera

Dapat mendeteksi
komplikasi dini