Anda di halaman 1dari 33

III.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


Pre Operasi
1;
2;
3;
4;

Nyeri b.d Proses penyakit TMD (00132)


Risiko penurunan perfusi jaringan jantung bd. hipertensi (00200)
Ansietas b.d perubahan status kesehatan dan prosedur pembedahan (00146)
Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual (00068)

Post Operasi
5; Nyeri b.d Proses pembedahan (00132)
6; Risiko infeksi b.d prosedur pembedahan (00004)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN


No
1.

Hari/tgl

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

9/6/2014 Nyeri b.d Proses penyakit Setelah


TMD (00132)

dilakukan

Intervensi

tindakanPain management (1400)

keperawatan selama 5 x 24 jam, nyeri a; Lakukan


klien berkurang dengan kriteria hasil:
a;
b;
c;

Skala

nyeri

klien

TTD

berkurang

pengkajian

nyeri

komprehensif (P, Q, R, S, T)
reaksi non verbal

b; Observasi

secara
dari

ketidaknyamanan
menjadi 1-2 atau hilang
c; Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Klien dapat menggunakan teknik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
napas dalam
d; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Klien tampak nyaman dan rileks
e; Evaluasi
bersama
pasien
tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
f; Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
g; Kurangi faktor presipitasi
h; Pilih dan lakukan penanganan

nyeri

(farmakologi dan non farmakologi)


i; Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk

j;
k;
l;
m;

menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat

Analgetic Administration (2210)


a;

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan


derajat nyeri sebelum pemberian obat

b; Cek instruksi dokter tentang jenis obat,


dosis dan frekuensi
c;

Cek riwayat alergi

d; Pilih

analgetik

yang

diperlukan

atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian


lebih dari satu
e;

Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe


dan beratnya nyeri

f;

Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian


dan dosis optimal

g; Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk


pengobatan nyeri secara teratur
h; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
i;

Berikan analgetik tepat waktu terutama saat


nyeri hebat

j;

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan


gejala (efek samping)

9/6/2014 Risiko penurunan perfusi Setelah

dilakukan

tindakanVital sign monitoring (6680)

jaringan jantung b.d

keperawatan selama 3 x 24 jam, TTV a; Kaji dan catat tekanan darah, nadi dan

hipertensi (00200)

klien berada dalam batas normal


dengan kriteria hasil:
a;

Tekanan

darah,

pernapasan klien
tekanan

b; Monitor

nadi,

dan

pernapasan klien dalam rentang

x/menit).

Klien mengatakan secara verbal


tidak pusing

nadi

dan

pernapasan klien setelah mendapatkan


terapi pengobatan

normal. TD (90-120/60-80 mmHg), Cardiac care (4040)


N (60-80 x/menit), RR (18-24 a; Monitor tekanan
b;

darah,

darah,

nadi,

dan

pernapasan klien 3 x sehari (pagi, siang,


malam)
b; Kaji kenyamanan klien: pusing
c; Instruksikan klien untuk membatasi

aktivitasnya untuk sementara waktu selama


dirawat di rumah sakit
apa saja yang mampu

d; Kaji aktivitas

dilakukan klien
efek psikologis

e; Kaji

klien

terhadap

perubahan tekanan darah dan nadi klien


f; Ajarkan teknik napas dalam kepada klien
untuk menurunkan stress
Kolaborasi
a; Kolaborasikan

dengan dokter megenai

pemberian obat penurun tekanan darah

Ansietas b.d perubahan

Setelah

status kesehatan dan

keperawatan selama 2 x 24 jam, a;

prosedur pembedahan

ansietas

(00146)

kriteria hasil:
a;

dilakukan
klien

tindakanAnxiety Reduction (5820)

berkurang

Gunakan pendekatan yang menenangkan

dengan b; Pahami perspektif klien terhadap situasi


stres
c;

Klien tidak tampak gelisah

Temani klien untuk memberikan keamanan


dan mengurangi takut

b; Indeks

HARS

(kecemasan

klien

ringan/tidak

kecemasan)
c;

Dapat

menggunakan

<14

d; Berikan informasi mengenai diagnosis,

ada

tindakan, prognosis
e;

teknik f;

Dorong keluarga untuk menemani klien


Dengarkan dengan penuh perhatian

relaksasi untuk mengurangi cemas g; Identifikasi tingkat kecemasan


h; Bantu

pasien

mengenai

situasi

yang

menimbulkan kecemasan
i;

Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi


j;

Instruksikan pasien menggunakan teknik


relaksasi

k; Berikan obat untuk mengurangi kecemasan


4

9/6/2014 Kesiapan meningkatkan

Setelah

dilakukan

tindakanReligious ritual enchanement (5424)

kesejahteraan spiritual

keperawatan selama 1 x 24 jam, a; Identifikasi cara dan bentuk ibadah kien

(00068)

kebutuhan

spiritual

klien

dapat

misalnya dengan berpuasa, salat, dzkikir,

ditingkatkan dengan kriteria hasil:

dan sebagainya

a; Klien mengatakan secara verbal

b; Jelaskan kegunaan bahwa ritual keagamaan

yang dapat dilakukan tidak bertentangan

bahwa dengan mendekatkan diri


kepada

Tuhan

psikologisnya

menjadi

dengan

YME,
lebih

tenang dan hidupnya menjadi


lebih bermakna
mempertahankan

keagamaan

meskipun

justru

dapat

meningkatkan status kesehatan klien


c; Dorong klien untuk berpartisipasi dalam

ritual keagamaan
d; Modivikasi ritual yang dibutuhkan dan

b; Klien mengatakan secara verbal

akan

kesehatan,

sesuaikan dengan penyakit yang diderita

ritual

leh klien
sedang e; Diskusikan variasi kepercayaan dan tujuan

dalam keadaan sakit


f;

hidup klien
Ingatkan waktu klien untuk beribadah

5.

12/6/2014

Nyeri b.d Prosedur

Setelah

dilakukan

tindakanPain management (1400)

pembedahan (00132)

keperawatan selama 5 x 24 jam, nyeri n; Lakukan


klien berkurang dengan kriteria hasil:
d;
e;
f;

Skala

nyeri

klien

berkurang

pengkajian

nyeri

komprehensif (P, Q, R, S, T)
reaksi non verbal

o; Observasi

secara
dari

ketidaknyamanan
menjadi 1-2 atau hilang
p; Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Klien dapat menggunakan teknik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
napas dalam atau distraksi
q; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Klien tampak nyaman dan rileks
r; Evaluasi
bersama
pasien
tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
s; Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
t; Kurangi faktor presipitasi
u; Pilih dan lakukan penanganan

(farmakologi dan non farmakologi)


tipe dan sumber nyeri

v; Kaji
w;
x;
y;
z;

nyeri
untuk

menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat

Analgetic Administration (2210)


k; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat


l;

Cek instruksi dokter tentang jenis obat,


dosis dan frekuensi

m; Cek riwayat alergi


n; Pilih

analgetik

yang

diperlukan

atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian


lebih dari satu
o; Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
p; Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
q; Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
r;

Monitor vital sign sebelum dan sesudah


pemberian analgetik pertama kali

s;

Berikan analgetik tepat waktu terutama saat


nyeri hebat

t;
6.

12/6/2014 Risiko infeksi b.d

Setelah

dilakukan

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan

gejala (efek samping)


tindakanInfection control (6540)

prosedur pembedahan

keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak a;

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

(00004)

terjadi infeksi dengan kriteria hasil:

keperawatan

a;

Tidak ada tanda tanda infeksi b; Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
(tidak ada perubahan dolor, kalor, c;
rubor, tumor dan fungsi laeta)

d; Observasi dan laporkan tanda dan gejala


infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,

b; Tanda-tanda vital dalam rentang

tumor

normal
TD: 90-120/60-80 mmHg

e;

Kaji tanda-tanda vital

f;

Catat dan laporkan hasil laboratorium,


terutama leukosit

S: 360C-370C
RR: 16-24 x/menit

Berikan terapi antibiotik bila perlu

g; Kaji warna kulit, turgor dan tekstur


h; Lakukan perawatan luka aseptik

N: 80-100 x/menit

i;

Berikan antibiotik sesuai autran

j;

Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal


infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat

k; Ajarkan

klien

dan

anggota

keluarga

bagaimana mencegah infeksi


Infection protection (6550)
a;

Monitor tanda dan gejala infeksi

b; Monitor hitung granulosit, WBC (leukosit)


c;

Monitor kerentanan terhadap infeksi

V. IMPLEMENTASI
1. Pre Operasi
No.
Diagnosa
1 Nyeri b.d

Tgl/Jam
Implementasi
9/6/2014 a; Melakukan pengkajian

Proses penyakit 07.00 WIB

Respon
S: P : Tumor mamae dextra

nyeri secara menyeluruh

Q : Nyeri terasa berdenyut-

TMD (00132)

denyut
R: Nyeri terasa di sekitar
mamae dextra
S: skala 3 dari 10 skala
nyeri
T: Persisten. Nyeri dapat
muncul kapan saja.
O: - Klien memijit-mijit
payudara ketika nyeri
07.10 WIB

datang
S:

b; Mengevaluasi

- Klien pernah merasakan

nyeri hebat ketika

pengalaman nyeri masa

melahirkan ke dua

lampau

anaknya
- Nyeri yang dirasakan

saat ini tidak sebanding


dengan nyeri yang
dirasakan ketika
melahirkan
13.15 WIB
O:
S:
c; Mengajarkan

tentang

- Klien mengatakan

nyerinya berkurang dan


berangsur-angasur

teknik non farmakologi

hilang setelah

(relaksasi napas dalam)

mempraktekkan teknik
napas dalam
- Klien dapat melakukan
tenik non farmakologi
O:

relaksasi napas dalam

TTD

13.20 WIB

dengan benar
-Klien mengatakan dengan
menggunakan teknik
S:

napas dalam, nyerinya


dapat berkurang
-Klien nampak tenang dan

d; Mengevaluasi keefektifan

kontrol nyeri

tidak memijat area nyeri


lagi
O: -Kontrol nyeri efektif
-Klien mengatakan akan

16.00 WIB

beristirahat dan
e; Menganjurkan

untuk

mengurangi aktivitas

meningkatkan istirahat

berat
-Seharian klien hanya

S:

berbaring atau jalanjalan di sekitar ruangan

Risiko
penurunan

9/6/2014
12.05 WIB

a; Mengukur tekanan

O:
S: -Klien mengatakan

darah, nadi

mempunyai riwayat

perfusi jaringan

keluarga dengan

jantung b.d

hipertensi
-TD 170/100 mmHg
O:
b; Memberikan obat oral
-N 100 x/menit

hipertensi
(00200)

14.00 WIB

penurun hipertensi dan


terapi lainnya

S: O: Obat oral yang diberikan:

c; Mengkaji tingkat

14.15 WIB

- Amdixal 5 mg
- Concore 2,5 mg
- Dimenhidrinat 25 mg

kenyamanan klien

- Klien mengatakan merasa

S:
14.25 WIB d; Menginstruksikan

pusing
- Klien sesekali memijat

area kepalanya
O:
klien untuk membatasi
- Klien mengatakan akan
aktivitasnya untuk
sementara waktu
selama dirawat di

membatasi aktivitasnya
S:

dan mengurangi
pekerjaannya untuk

rumah sakit

sementara waktu
- Klien sedang beristirahat

e; Mengkaji aktivitas apa

17.14 WIB

di tempat tidur, posisi

saja yang mampu


dilakukan klien

O:

supinasi
- Klien mengatakan
sebenarnya masih
mampu untuk

S:

melakukan aktivitas
apapun
- Klien mengatakan untuk
dilakukan tindakan
pengangkatan tumor di
mammae dextranya, TD

f;

19.00 WIB

Mengkaji efek

klien harus menjadi

psikologis klien

normal dahulu

terhadap perubahan
-

tekanan darah dan nadi

- Klien mengatakan jika

klien

terlalu memikirkan
permasalahan yang ada,

O:
19.10; WIB

g; Mengajarkan teknik

TD.nya akan menjadi

S:

lebih tinggi

napas dalam kepada


-

klien untuk

- Klien mengatakan

menurunkan stress

merasa lebih nyaman


setelah mempraktekkan

O:
S:

teknik napas dalam


- Klien mampu melakukan

teknik napas dalam


dengan benar
Ansietas b.d
perubahan

9/6/2014 a; Menggunakan
19.15 WIB

status
kesehatan dan

pendekatan yang
menenangkan

19.20 WIB

O:
S: O: - Klien nyaman bercarita
dan mau terbuka

prosedur
pembedahan

S:
19.40 WIB b; Mengidentifikasi tingkat O:

(00146)

kecemasan
S:
c; Mendorong pasien untuk

terhadap perawat
- Skala HARS klien 15

(kecemasan sedang)

O:
-

mengungkapkan

-Klien mengatakan sedikit

perasaan, ketakutan,

ada rasa takut dengan

persepsi

kondisinya sekarang
dimana terdapat
benjolan di mammae
dextra
-Klien selalu berpikir
apakah benjolan tersebut
tumor jinak atau tumor
ganas?
-Klien mengatakan ini

20.00 WIB

merupakan operasi
pertama kali yang ia
S:
d; Memberikan informasi

lakukan
- Klien menanyakan
tentang keadaannya dan

mengenai diagnosis,

tentang operasinya
- Klien memahami apa

tindakan, prognosis

yang dijelaskan perawat


- Klien nampak lebih

O:
20.15 WIB

tenang setelah diberi


penjelasan tentang
penyakit serta operasi
yang akan ia jalani.
- Keluarga mengatakan

S:

akan selalu menemani


klien

21.15 WIB

- Suami dan anak klien


e; Mendorong keluarga

untuk menemani klien

O:

bergantian menunggui
klien di RS

- Klien mengatakan ia

S:

merasa lebih tenang


- Klien dapat melakukan

teknik relaksasi dengan

O:
f;

dibimbing

mengajarkan klien
teknik relaksasi

Kesiapan

9/6/2014 a;

meningkatkan 21.20 WIB

Mengidentifikasi cara

S: - Klien mengatakan

dan bentuk ibadah klien

dirinya rutin

kesejahteraan

menjalankan sholat 5

spiritual

lima waktu serta dzikir


b; Menjelaskan kegunaan

(00068)
21.30 WIB

bahwa ritual keagamaan


yang dapat dilakukan

setiap setelah sholat


O:
S:

tidak bertentangan

- Klien mengatakan

bahwa setelah

dengan kesehatan

melakukan ibadah
(sholat dan dzikir)
c; Mengingatkan waktu

klien untuk beribadah

hatinya terasa lebih


tenang
O: - Klien tampak lebih
tenang setelah

05.00 WIB

melakukan ibadah sholat


dan dzikir
S: - Klien mengatakan akan
O:

sholat subuh
- Klien tampak sudah
berwudhu dan bersiap
akan melakukan sholat

2 Nyeri b.d

10/6/2014 a; Melakukan pengkajian

Proses penyakit 07.00 WIB


TMD (00132)

nyeri secara menyeluruh

S: P : Tumor mamae dextra


Q : Nyeri terasa berdenyutdenyut
R: Nyeri terasa di mamae
dextra
S: skala 2 dari 10 skala
nyeri

T: Persisten. Nyeri dapat


muncul kapan saja.
O: - Klien memijit-mijit
payudara ketika nyeri
08.00 WIB
S:

datang
- Klien mengatakan
nyerinya berkurang dan

b; Mengevaluasi

hilang

penggunaan teknik non

- Klien dapat melakukan

farmakologi (relaksasi)

tenik non farmakologi


ketika nyeri timbul
relaksasi
- Klien nampak tenang

O:

dan tidak memijat area

08.15 WIB

nyeri lagi
- Klien mengatakan

nyerinya reda setelah

S:
10.00 WIB

melakukan relaksasi
- Kontrol nyeri efektif
- Klien mengatakan akan

c; Mengevaluasi keefektifan

kontrol nyeri
d; Menganjurkan

O:
untukS:

beristirahat dan
mengurangi aktivitas

meningkatkan istirahat

berat
- Seharian klien hanya

berbaring atau jalan-

Perfusi jaringan 10/6/2014 a; Mengukur tekanan


jantung bd.

12.00 WIB

jalan di sekitar ruangan


O:
S: - Klien mengatakan

darah, nadi

mempunyai riwayat

hipertensi

keluarga dengan

(00200)
b; Mengkaji tingkat

12.10 WIB

kenyamanan klien

hipertensi
-TD 170/100 mmHg
O:
-N 100 x/menit
- Klien mengatakan
S:

merasa pusing
- Klien sesekali memijat

c; Memberikan obat oral

14.00 WIB

penurun hipertensi dan

area kepalanya

O:
-

terapi lainnya

S: Obat oral yang diberikan:

O: - Amdixal 5 mg
- Concore 2,5 mg
15.00 WIB d; Menginstruksikan klien
- Dimenhidrinat 25 mg
untuk membatasi
Klien mengatakan akan
aktivitasnya untuk
sementara waktu selama S: membatasi aktivitasnya
dan mengurangi
dirawat di rumah sakit
pekerjaannya untuk
sementara waktu

e; Menanyakan kembali

15.15 WIB

Klien sedang beristirahat

tentang teknik napas


dalam kepada klien
untuk menurunkan

O: di tempat tidur, posisi


supinasi
Klien mengatakan merasa

stress yang sudah


diajarkan hari
sebelumnya

S: lebih nyaman setelah


mempraktekkan teknik
napas dalam
Klien mampu melakukan

Ansietas b.d

10/6/2014 a; Menggunakan

O: teknik napas dalam dengan


benar
S: -

perubahan

16.00 WIB

O: - Klien nyaman bercarita

pendekatan yang

status

menenangkan

dan mau terbuka

kesehatan dan

terhadap perawat

prosedur

16.25 WIB

pembedahan

16. 30 WIB

(00146)

b; Identifikasi tingkat

kecemasan

S:

(kecemasan ringan)
O: -Klien mengatakan ia masih
S:

c; Mendorong pasien untuk

merasa khawatir dan


takut akan kondisinya

mengungkapkan

serta operasi yang akan

perasaan, ketakutan,
21.00 WIB

- Skala HARS klien 14

ia jalani
-Keluarga mengatakan akan

persepsi

selalu menemani klien


O: -Suami dan anak klien
S:

bergantian menunggui

d; Mendorong keluarga

21.10 WIB

klien di RS
-Klien mengatakan ia

untuk menemani klien


O:

merasa lebih tenang


setelah melakukan
relaksasi, namun jika

S:

teringat dan memikirkan


tentang operasi dan

e; Megevaluasi tentang

kondisinya ia menjadi

teknik relaksasi yang

cemas kembali
-Klien dapat melakukan

telah diajarkan

teknik relaksasi secara


mandiri
-Klien mengerti tentang

21.25 WIB

pentingnya berpikir
positif
O:

-Klien nampak lebih tenang

jika tidak memikirkan


tentang kondisi dan
S:
f;

operasinya

Memberi reinforcement
dan motivasi kepada

O:

klien untuk berfikir


positif terhadap
kondisinya
3 Nyeri b.d

10/6/2014 a; Melakukan pengkajian

Proses penyakit 07.00 WIB


TMD (00132)

nyeri secara menyeluruh

S: P : Tumor mamae dextra


Q : Nyeri terasa berdenyutdenyut
R: Nyeri terasa di mamae
dextra
S: skala 2 dari 10 skala
nyeri
T: Persisten. Nyeri dapat
muncul kapan saja.

O: - Klien memijit-mijit
payudara ketika nyeri
07.15 WIB

datang
b; Mengevaluasi

S:

- Klien melakukan teknik

non farmakologi

penggunaan teknik non

relaksasi ketika nyeri

farmakologi (relaksasi)

muncul
- Klien dapat melakukan

O:

teknik non farmakologi


(relaksasi) secara

07.20 WIB

mandiri
- Klien mengatakan akan

S:
untuk

c; Menganjurkan

beristirahat dan
mengurangi aktivitas

meningkatkan istirahat

berat
- Seharian klien hanya

14.10 WIB

berbaring atau jalan-

O:

jalan di sekitar ruangan


20.00 WIB

S:
d; Melakukan

- Klien mendapat terapi

pemasanganO:

RL 1440/hari secara

infus

parenteral
S:

e; Memberikan

analgetik

O:

- Diberikan injeksi dan

obat oral:

dan terapi lainnya untuk


mengurangi nyeri

Xevolac 2 x 30 mg (inj)
Omeprazole 2 x 40 mg
(inj)
Amdiixal 1 x 5 mg (oral)

20.15 WIB

Concore 1x 2.5 mg
(oral)
Dimenhidinat 3 x 25 mg
(oral)

S:

- Klien tidak merasakan

nyeri lagi setelah


f; Mengevaluasi efektifitas

analgetik

diberikan injeksi
O:

- Tidak ada reaksi alergi

obat
Perfusi jaringan 10/6/2014 a; Mengukur tekanan
jantung bd.

15.15 WIB

S: - Klien mengatakan

darah, nadi

mempunyai riwayat

hipertensi

keluarga dengan

(00200)

hipertensi
b; Mengkaji tingkat

15.20 WIB

kenyamanan klien

-TD 130/80 mmHg


O:
-N 80 x/menit
- Klien mengatakan tidak

S:

merasa pusing
-

16.00 WIB
c; Menanyakan kembali

tentang teknik napas

- Klien mengatakan

O:

merasa lebih nyaman

S:

setelah mempraktekkan

dalam kepada klien

teknik napas dalam

untuk menurunkan

- Klien mampu

stress yang sudah


diajarkan hari

melakukan teknik napas


O:

dalam dengan benar

sebelumnya

Ansietas b.d

10/6/2014 a; Menggunakan

S: -

perubahan

20.00 WIB

O: - Klien nyaman bercerita

status
kesehatan dan

menenangkan

dan mau terbuka

20.13 WIB

prosedur
pembedahan

pendekatan yang

20.16 WIB

(00146)

terhadap perawat
b; Identifikasi tingkat

kecemasan

S:
O:
S:

c; Mendorong pasien

20.20 WIB

- Skala HARS klien 10

(kecemasan ringan)
- Klien mengatakan ia

masih merasa khawatir

untuk mengungkapkan

dan takut. Namun klien

perasaan, ketakutan,

mengatakan ia siap

persepsi

untuk menjalani operasi

O:
S:

esok hari
- Keluarga mengatakan

akan selalu menemani


20.30 WIB d; Mendorong keluarga
untuk menemani klien

klien
O: - Suami dan anak klien
bergantian menunggui
S:

klien di RS
- Klien mengatakan ia
merasa lebih tenang

20.45 WIB

setelah melakukan
e; Megevaluasi tentang

teknik relaksasi yang


telah diajarkan

relaksasi
- Klien dapat melakukan
O:

teknik relaksasi secara


mandiri
- Klien mengerti tentang

S:

pentingnya berpikir
positif
- Klien mengatakan ia

f;

siap untuk menjalani

Memberi reinforcement

operasi yang akan

dan motivasi kepada

dilakukan pada tgl 12

klien untuk berfikir

Juni 2014

positif terhadap

kondisinya
O:

2. Post Operasi
No.
Diagnosa
4 Nyeri b.d
Prosedur

Tgl/Jam
Implementasi
12/6/2014 a; Melakukan pengkajian
07.00 WIB

nyeri secara menyeluruh

Respon
S: P : Excici Tumor
Q : Nyeri terasa berdenyut-

pembedahan

denyut

(00132)

R: Luka post excici tumor


mamae dextra dan
sekitarnya
S: skala 3 dari 10 skala

TTD

nyeri
T: Persisten
O: - Wajah klien meringis
07.20 WIB

dan tegang ketika nyeri


S:

- Klien melakukan tenik

non farmakologi

b; Menganjurkan

relaksasi ketika nyeri

penggunaan teknik non


farmakologi
08.00 WIB

muncul

(relaksasi)

yang telah diajarkan

- Wajah nampak tenang

O:

dan tidak tegang


- Klien mengatakan akan

S:
c; Menganjurkan

beristirahat dan
mengurangi aktivitas

untuk

meningkatkan istirahat
14.00 WIB

berat
- Seharian klien hanya

berbaring atau jalan-

O:

jalan di sekitar ruangan


S:
O:
d; Memberikan

- Diberikan injeksi dan

obat oral:

analgetik
Amlodipin 1 x 10 mg

dan terapi lainnya untuk

(oral)

mengurangi nyeri

Candesartan 1.10 mg
(oral)

16.00 WIB

HCT 1x12.5 mg (oral)


Aspar-K 3 x 300 mg
(oral)
S:

17.00 WIB

O:
e; Memberikan

analgetik

Memberikan Obat
Injeksi
Cefoperazone 3x1 gr

dan terapi lainnya untuk

(inj)

mengurangi nyeri

Xevolac 3x30 mg (inj)


S:

- Klien tidak merasakan

nyeri lagi setelah


diberikan injeksi
f; Mengevaluasi efektifitasO:

- Tidak ada reaksi alergi

obat

analgetik
Resiko infeksi 16.00 WIBa; Memberikan
b.d prosedur

terapi S: -

antibiotik dan analgetik

pembedahan

O: - RL 1440 cc/hari
- Cefoperazone 3x1 gr
(inj)

(00004)

- Xevolac 3x30 mg (inj)

17.20 WIB

b; Mencuci tangan sebelum S:


dan

sesudah

- dilakukan cuci tangan

bersih atau steril sesuai

tindakan O:

tindakan keperawatan yg

keperawatan

akan dilakukan

17.34 WIB
c; Meningkatkan
nutrisi dan cairan

intake S: - Klien mendapatkan diit


O: RG (rendah garam)

19.00 WIB

karena mmpunyai
hipertensi
- jahitan belum kering
d; Mengobservasi dan tanda S: - Tidak ada kemerahan
dan gejala infeksi
O: dan cairan yg keluar
- Tidak ada

pembengkakan
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit elastis, tidak ada

19.15 WIB
21.00 WIB

perubahan warna kulit


e; Mengkaji

warna

kulit, S:

turgor dan tekstur

O:

f; Mencatat hasil
laboratorium, terutama
leukosit

S:
O:

- Leukosit : 11,75 ribu/ul

(H)
- Netrofil : 80,40 % (H)

5 Nyeri b.d
Prosedur

13/6/2014 a; Melakukan pengkajian


07.00 WIB

S: - Klien mengatakan sudah

nyeri secara menyeluruh

tidak merasa nyeri


- Wajah nampak tenang

pembedahan
(00132)

dan tidak tegang

O:
08.00 WIB

b; Memberikan

analgetik

dan terapi lainnya untuk

S:

- Diberikan

O:

obat oral:

mengurangi nyeri

dan

Cefoperazone 3x1 gr
(inj)

08.30 WIB

Xevolac 3x30 mg (inj)


S:

- Klien tidak merasakan

nyeri

c; Mengevaluasi efektifitas

setelah

- Tidak ada reaksi alergi

O:

obat

Resiko infeksi

13/6/2014 a; Mencuci tangan sebelum S: -

b.d prosedur

08.00 WIB

dan

lagi

diberikan injeksi

analgetik

pembedahan

injeksi

sesudah

tindakan O: - dilakukan cuci tangan

keperawatan

bersih atau steril sesuai

(00004)

tindakan keperawatan yg
akan dilakukan

08.10 WIB
b; Memberikan
antibiotik
lainnya

terapi S:
dan

obat O:

Setelah operasi dilakukan


diberikan terapi
- RL 1440 cc/hari
- Cefoperazone 2x1 gr

(inj)
- Xevolac 3x30 mg (inj)
- Amlodipin 1 x 10 mg

(oral)
- Candesartan 1.10 mg

(oral)
- HCT 1x12.5 mg (oral)
- Aspar-K 3 x 300 mg
(oral)
08.13 WIB

c; Mengobservasi dan tanda S: dan gejala infeksi

O: - Luka jahitan belum


kering
- Tidak ada kemerhan dan
cairan yg keluar
- Tidak ada
pembengkakan

08.15 WIB
d; Mengkaji

warna

kulit, S:

turgor dan tekstur

O:

- Turgor kulit < 2 detik


- Kulit elastis, tidak ada

perubahan warna kulit

08.20 WIB
e; Melakukan
luka aseptik

perawatan S: O: - dilakukan perawatan


luka pada post excici
TMD

VI. EVALUASI KEGIATAN


Pre Operasi
No Tanggal/Jam
Diagnosa
1 9 Juni 2014
Nyeri b.d Proses
20.00 WIB

Evaluasi
S:

penyakit TMD

Klien mengatakan masih merasakan nyeri

(00132)

disekitar mamae dextra


P : Tumor mamae dextra
Q : Nyeri terasa berdenyut-denyut
R: Nyeri terasa di sekitar mamae
dextra
S: skala 2 dari 10 skala nyeri
T: Persisten. Nyeri dapat muncul kapan
saja

TTD

- Klien pernah merasakan nyeri hebat

ketika melahirkan ke dua anaknya.


Nyeri yang dirasakan saat ini tidak
sebanding dengan nyeri yang dirasakan
ketika melahirkan
- Klien mengatakan nyerinya berkurang
dan berangsur-angasur hilang dengan
mempraktekkan napas dalam
-Klien mengatakan dengan menggunakan

teknik napas dalam, nyerinya dapat


berkurang dari skala 3 menjadi skala 2
O:
- Klien memijit-mijit payudara ketika

nyeri datang
- Klien dapat melakukan tenik non

farmakologi relaksasi napas dalam


dengan benar
-Kontrol nyeri efektif
-Klien nampak tenang dan tidak memijat

area nyeri lagi


A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi mengenai penggunaan
Perfusi jaringan

teknik relaksasi napas dalam


S:

jantung bd. hipertensi-Klien mengatakan mempunyai riwayat


(00200)

keluarga dengan hipertensi


- Klien mengatakan merasa pusing
- Klien sesekali memijat area kepalanya
- Klien mengatakan akan membatasi

aktivitasnya dan mengurangi


pekerjaannya untuk sementara waktu
- Klien mengatakan jika terlalu memikirkan
permasalahan yang ada, TD.nya akan
menjadi lebih tinggi
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
setelah mempraktekkan teknik napas

dalam
O:
-TD 170/100 mmHg
-N 100 x/menit
-Klien mampu melakukan teknik napas

dalam dengan benar


- Klien sedang beristirahat di tempat tidur,
posisi supinasi
A: masalah teratasi sebagian
P: kaji terus mengenai TTV klien dan
anjurkan selalu klien untuk banyak
beristirahat, melakukan teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurangi sejenak
masalah yang ada agar tekanan darah klien
Ansietas b.d
perubahan status

tidak menjadi semakin tinggi


S:
-Klien mengatakan sedikit ada rasa takut

kesehatan dan

dengan kondisinya sekarang dimana

prosedur pembedahan terdapat benjolan di mammae dextra


-Klien selalu berpikir apakah benjolan
(00146)
tersebut tumor jinak atau tumor ganas?
-Klien mengatakan ini merupakan operasi
pertama kali yang ia lakukan
- Klien mengatakan ia merasa lebih
tenang
- Skala HARS klien 15 (kecemasan

sedang)
O:
-

Klien nyaman bercarita dan mau

terbuka terhadap perawat


Klien dapat melakukan teknik relaksasi

dengan dibimbing
Klien nampak lebih tenang setelah
diberi penjelasan tentang penyakit serta

operasi yang akan ia jalani.


Klien ditemani oleh suaminya dan

keluarga mengatakan akan selalu


menemani klien
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi mengenai
penggunaan teknik relaksasi napas dalam
Kesiapan

dan terapi distraksi dengan berdzikir


S:

meningkatkan

- Klien mengatakan dirinya rutin

kesejahteraan
spiritual (00068)

menjalankan sholat 5 lima waktu serta


dzikir setiap setelah sholat
- Klien mengatakan bahwa setelah

melakukan ibadah (sholat dan dzikir)


hatinya terasa lebih tenang. Klien
mengatakan selama sakit lebih banyak
mengingat Tuhan.
- Klien mengatakan selalu banyak berdoa
agar diberikan kekuatan dalam
menghadapi ujian yang sedang
diberikan Tuhan sekarang padanya
- Klien mengatakan mungkin sakit yang

sedang diberikan Tuhan kepadanya


sekarang ini adalah suatu teguran agar
klien lebih mendekatkan diri kepadaNya
O:
- Klien tampak lebih tenang setelah

melakukan ibadah sholat dan dzikir


A: kesiapan peningkatan spiritual klien
perlu dipertahankan terus
P: selalu berikan reinforcement dan
semangat kepada klien dalam menghadapi
situasi pre sampai dengan post operasi
agar peningkatan spiritual klien mampu

2 10 Juni 2014
20.00 WIB

Nyeri b.d Proses

terus dipertahankan.
S:

penyakit TMD

(00132)

Klien mengatakan nyeri di sekitar


mamae
P : Tumor mamae dextra
Q : Nyeri terasa berdenyut-denyut
R: Nyeri terasa di mamae dextra
S: skala 2 dari 10 skala nyeri
T: Persisten. Nyeri dapat muncul

kapan saja.
Klien mengatakan nyerinya berkurang
setelah melakukan napas dalam

O:
Klien nampak tenang dan tidak memijat
area nyeri lagi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
ulangi intervensi mengenai penggunaan
Perfusi jaringan

teknik relaksasi napas dalam


S:

jantung bd. hipertensi (00200)

Klien mengatakan merasa pusing


Klien mengatakan merasa lebih
nyaman setelah mempraktekkan teknik
napas dalam

O:
-

TD 170/100 mmHg
Nadi 100 x/menit
Klien sesekali tampak memijat

kepalanya
Klien mampu melakukan teknik napas
dalam dengan benar

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
kaji terus mengenai TTV klien dan

anjurkan selalu klien untuk banyak


beristirahat, melakukan teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurangi sejenak
masalah yang ada agar tekanan darah klien
Ansietas b.d

tidak menjadi semakin tinggi


S:

perubahan status

Klien mengatakan ia masih merasa

kesehatan dan

khawatir dan takut akan kondisinya

prosedur pembedahan

serta operasi yang akan ia jalani


Skala HARS 14 (kecemasan ringan)

(00146)

O:
-

Klien nampak lebih tenang jika tidak


memikirkan tentang kondisi dan
operasinya

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi mengenai
penggunaan teknik relaksasi napas dalam
dan terapi distraksi dengan berdzikir
3 11 Juni 2014
20.00 WIB

Nyeri b.d Proses

sampai klien menjalani operasi


S:

penyakit TMD

Klien mengatakan bahwa dirinya sudah

(00132)

tidak merasakan nyeri setelah diberikan


injeksi analgetik (Xevolac 2 x 30 mg)
O:
Tidak terdapat reaksi alergi terhadap obat
yang diberikan
A:
Masalah teratasi
P:

Perfusi jaringan

Pertahankan hingga dilakukan operasi


S:

jantung bd. hipertensi Klien mengatakan tidak merasa pusing

(00200)

O:
-TD 130/80 mmHg
-N 80 x/menit

A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan hingga dilakukan operasi
S:

Ansietas b.d
perubahan status
kesehatan dan

Skala HARS 10 (kecemasan ringan)


Klien mengatakan ia masih merasa
khawatir dan takut. Namun klien

prosedur pembedahan

mengatakan ia siap untuk menjalani

(00146)

operasi esok hari


O:
Klien melakukan teknik napas dalam
secara mandiri
A:
Masalah teratasi
P:
Anjurkan klien selalu melakukan dzikir
dan napas dalam sampai dilakukan operasi
Pre Operasi
No Tanggal/Jam
Diagnosa
4 12 Juni 2014
Nyeri b.d Prosedur
20.00 WIB

Evaluasi
S:

pembedahan (00132) -

Klien mengatakan
P : Excici Tumor
Q : Nyeri terasa berdenyut-denyut
R: Luka post excici tumor mamae
dextra dan sekitarnya
S: skala 3 dari 10 skala nyeri
T: Persisten
Klien mengatakan bahwa dirinya
melakukan teknik non farmakologi
relaksasi ketika nyeri muncul

TTD

O:
-

Klien tidak tampak merasakan nyeri

lagi setelah diberikan injeksi


Tidak ada reaksi alergi obat

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-

Lanjutkan terapi yang telah diberikan

sesuai anjuran dokter


Pertahankan penanganan nyeri non
farmakologis yang sudah dipahami
klien

Resiko infeksi b.d

S:

prosedur pembedahan (00004)

O:
- jahitan belum kering
- Tidak ada kemerahan dan cairan yg

keluar
- Tidak ada pembengkakan
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit elastis, tidak ada perubahan warna

kulit
- Leukosit : 11,75 ribu/ul (H)
- Netrofil : 80,40 % (H)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-

Pertahankan intervensi yang telah

dilakukan
Pantau penurunan leukosit dari
pemeriksaan laboratorium

5 13 Juni 2014
20.00 WIB

Nyeri b.d Prosedur

S:

pembedahan (00132) - Klien mengatakan sudah tidak merasa


nyeri
O:

Diberikan injeksi analgetik (xevolac

3x30 mg)
Klien tampak lebih tenang dan tidak
tegang

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi. Klien diperbolehkan
Resiko infeksi b.d

pulang tanggal 14 Juni 2014


S:

prosedur pembedahan (00004)

O:
- Luka jahitan belum kering
- Tidak ada kemerhan dan cairan yg

keluar
- Tidak ada pembengkakan
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit elastis, tidak ada perubahan warna

kulit
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi. Klien diperbolehkan
pulang tanggal 14 Juni 2014