IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur, Tanggal Lahir
Alamat
Agama
Pekerjaan
Suku
No. CM
Tanggal Masuk RS

:
:
:
:
:
:
:
:

By. Ny. SH
0 bulan 4 hari / 4 Agustus 2014
Pati
Islam
Jawa
C489886
4 Agustus 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. M

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Buruh pabrik

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Pati

Nama Ibu

: Ny. SH

Umur

: 22 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Pati

3.2 DATA DASAR

A. SUBYEKTIF
Alloanamnesis dengan ibu pasien (8 Agustus 2014 pukul 14.00 WIB di Ruang
dan data tambahan dari catatan medik.)
Keluhan utama: lahir tidak langsung menangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 4 Agustus 2014 pukul 09.15 WIB, lahir bayi dari ibu G1P1A0, ibu
berusia 22 tahun, hamil 32 minggu. Riwayat ANC >4x di bidan, ANB (-). Riwayat
penyakit kehamilan (+) yakni hipertensi (PEB). Riwayat pemberian steroid 1x.
4

Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, jumlah cukup, warna jernih, bau
khas (+). Persalinan secara SCTP atas indikasi impending eklamsia, ibu PEB, usia
kehamilan 32 minggu. Lahir bayi laki-laki tidak langsung menangis di OK IBS RSDK.
Bayi biru-biru (-), kuning (-), nafas spontan (+).Berat badan lahir 1450 gram, panjang
badan 44 cm, lingkar kepala 30 cm, APGAR score 4-5-6. Plasenta lahir secara manual,
kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).
Sesaat setelah lahir, sudah dilakukan resusitasi neonatus dengan cara dihisap lendir
dari mulut dan hidung, bayi dimiringkan, ditepuk-tepuk punggungnya. Keluar suara
rintihan bayi (+), kulit mulai memerah, nafas spontan (+), tampak ada sedikit gerakan
pada jari-jari tangan dan kaki. Bayi diberi bantuan nafas VTP menggunakan neo puff
O2 6 liter per menit, kemudian bayi dirawat di PBRT.
Riwayat Penyakit Dahulu
Morbili
Pertusis
Varisela

:::-

Difteri

:-

Malaria
Tetanus
Angina
Pnemoni
Bronkitis

:::::-

Alergi

:-

DBD

:-

Diare
Disentri basiler
Disentri amoeba
Tifus
abdominalis
Cacingan
Operasi
Gegar otak
Patah tulang
Reaksi obat
Penyakit jantung
bawaan
Riwayat kejang
sebelumnya

:::::::::::-

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu sakit hipertensi (+), PEB, impending eklamsia
Riwayat asma pada ibu (-)
Riwayat DM pada ibu (-)
Batuk saat hamil (-), demam (-), ruam-ruam merah di kulit (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh pabrik, ibu sebagai ibu rumah tangga. Ayah
berpenghasilan Rp 1.250.000,00 setiap bulannya. Pengobatan menggunakan BPJS
kelas III.

B. DATA KHUSUS
Riwayat pemeliharaan prenatal :
ANC (+) di bidan, teratur, dilakukan lebih dari 4 kali selama masa kehamilan, mendapat
imunisasi TT 2 kali, vitamin (+), tablet penambah darah (+), pemberian steroid (+) 1x.
Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, kejang, sakit gula
selama hamil disangkal. Riwayat trauma dan perdarahan selama kehamilan disangkal.
Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.
Riwayat kelahiran :
Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P1A0 usia 22 tahun, hamil 32 minggu. Anak lahir ditolong
oleh dokter di RSDK, lahir dengan operasi caesar atas indikasi impending eklamsia, bayi
lahir tidak langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat trauma kelahiran
disangkal, ketuban jernih dan jumlahnya banyak, riwayat kuning disangkal. Berat badan
lahir 1450 gram, panjang badan 44 cm, lingkar kepala 30 cm.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Bayi lahir preterm, BBLR, dan mengalami gangguan pernafasan.
Riwayat Imunisasi :
Berapa kali
1. BCG

2. Difteri

3.Tetanus

4. Pertusis

5. Polio

6. Hepatitis

7. Campak

8. Parotitis

9. Rubella

10.Hemofilus influenza tipe B

11.Tifus abdominalis

12. Cacar air

13. Lain lain :

Umur

Riwayat Makan dan Minum Anak

0 bulan = ASI 8 x 1-5cc/hari (naik bertahap)
6

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :
Berat badan lahir

: 1450 gram

Panjang badan lahir

: 44 cm

Lingkar kepala lahir : 30 cm

Usia kehamilan

: 32 minggu

Klasifikasi bayi baru lahir berdasar maturitas dan pertumbuhan intrauterine

pertumbuhan sesuai masa kehamilan (percentile 50-90%)
Perkembangan: belum dapat dinilai

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu tidak sedang KB
.
B. OBYEKTIF (8 Agustus 2014, di PBRT pukul 14.30 WIB)
Keadaan umum

: Sadar, menangis merintih, kemerahan, retraksi epigastrial (+)

Status Gizi

: BB

: 1450 g PB: 44 cm

Tanda vital

: HR

: 156 x/ menit, reguler

RR

: 56 x/ menit

: 36,80C

Saturasi O2 : 99 % (terpasang nasal kanul O2 2 lpm)

Keadaan Tubuh :
Anemia

: (-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotonus

Rambut

: lanugo (+)

Kulit

: kering (-), kemerahan (+)

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispneu

: (+)

Kepala
Lingkar kepala

: 30 cm

Ubun-ubun besar : belum menutup, cekung (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-)

Telinga

: tulang rawan belum sempurna

Hidung

: nafas cuping (+/+)

Bibir

: sianosis (-)

Mukosa

: sianosis (-), pucat (-), perdarahan (-)

Mulut

: terpasang OGT, sianosis (-)

Lidah

: normoglossus

Gigi-geligi

: karies (-), belum tumbuh sebagian

Tenggorok

: tidak diperiksa

Leher

: pembesaran nnll -/-

Tekanan vena

: sulit dinilai

Toraks:
Paru- paru: inspeksi: simetris, retraksi epigastrial (+)
Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : depan: suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
belakang: suara dasar vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di spatium intra costae IV 1 cm medial linea mid

clavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi

: konfigurasi jantung sulit dinilai

Auskultasi

: suara jantung I dan II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2

Abdomen

Inspeksi

: cembung, supel, venektasi (-).

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

8

Perkusi

: timpani

Palpasi

: turgor kulit baik (kembali cepat), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Waktu pengisian kapiler

<2/<2

<2/<2

Tonus

+N/+N

+N/+N

Ikterik

-/-

Alat kelamin

-/-

: laki-laki, fimosis (-), tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik Tambahan:

Ballard Score
Neuromuskular
-Postur

=3

-Square window = 3
-Arm recoil = 3
-Poplitea angle = 2
-Scarf sign = 2
-Heel to ear = 2
Physical Maturity

Skin = 1

Lanugo = 1

Plantar surface = 2

Breast = 1

Eye/ear = 1

Genital = 1

Total

: 22 usia kehamilan 32 minggu

STATUS ANTROPOMETRI
9

Bayi laki-laki, umur 4 hari, BB = 1450 g, PB = 44 cm, LK = 30 cm

Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein 24 Jam
KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis pemberian

cairan

kalori

protein

Kebutuhan 24 jam

158 cc

153,5 kkal

3,84 gr

D10%

120

44,4

Aminosteril

24

4,8

1,2

ASI

80

51

0,72

224

100,2

1,92

140 %

65,2 %

50%

AKG %

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi Lengkap (Lab. RSUP Dr. Kariadi 6 Juli 2014):
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit

Hasil
16,1
47
4,3
37,9
110,3
34,3
7,4
191,9

Satuan
gr%
%
juta/mmk
Pg
fL
g/dL
103/uL
ribu/mmk

Pemeriksaan BGA
Temperatur

: 36,80C

Hb

: 16,1 gr%

pH

: 7,39

PCO2

: 72

FiO2

: 40

PO2

: 48

HCO3

: 13,3

BE

: -9,7

10

Pemeriksaan Bilirubin:
Bilirubin total : 5,36 mg/dl
Bilirubin direk: 0,48 mg/dl
Pemeriksaan X-FOTO babygram
Kesan :

Cor tidak membesar

Curiga gambaran HMD grade I

Abdomen tak tampak kelainan

Tak tampak kelainan pada tulang yang terlihat

3.5 DAFTAR MASALAH

No.
Masalah Aktif
1. BBLSR (1450 gr)

Tanggal
08-08-2014

No. Masalah Pasif

1.
Sosial ekonomi

Tangga1

kurang
2.
3.
4.

Neonatal preterm
HMD grade I
Asfiksia sedang

08-08-2014
08-08-2014
08-08-2014
08-08-2014

3.6 DIAGNOSIS KERJA

1. Asfiksia sedang
DD/ Faktor ibu : riwayat hipertensi (+) PEB
Faktor plasenta : Faktor neonatus : aspirasi air ketuban, HMD grade I
2. BBLSR (1450 gr)
3. Neonatal preterm
4. HMD grade I
3.7 INITIAL PLAN
1. Assesment

: Asfiksia sedang
DD/ Faktor ibu : riwayat hipertensi (+) PEB
Faktor plasenta : Faktor neonatus : aspirasi air ketuban, HMD grade I

Initial Dx

: S: O: 11

Rx

: O2 nasal 2lt/menit

Mx

: Keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi

Ex

: -

Menjelaskan kepada keluarga bahwa bayi termasuk bayi yang

mengalami asfiksia sedang sehingga perlu penatalaksanaan
lebih lanjut.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa komplikasi yang bisa

timbul terkait dengan penyakit yang diderita.

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan

penunjang yang diperlukan untuk mencari penyebab asfiksia
pasien.

12

13